第一部分 外科篇

01 甲状腺术后切口出血情景案例考核

病历资料

患者：女性，56岁，发现甲状腺结节1年余，颈部B超显示双侧甲状腺占位伴左侧钙化，右侧颈部淋巴结肿大伴钙化。疑似甲状腺癌转移。2018年1月15日，拟“双侧甲状腺结节”，收住入院。入院后，按医嘱完善术前检查，以备手术。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。

临床情景

1月17日下午，在全麻下行“右侧甲状腺癌根治术+左侧甲状腺切除术+右侧颈部淋巴结功能性清扫术”。患者于20:20返回病房，术后诊断：①右侧甲状腺癌伴颈部淋巴结转移；②左侧甲状腺癌。患者生命体征平稳。颈部的两根负压引流管引流通畅，吸出血性液体15ml。护士于21:20巡视时发现其颈部切口处稍肿胀，触诊双侧颈部周围组织，无紧张感。患者自诉无颈部压迫感，呼吸顺畅。心电监护显示，血氧饱和度为98%。护士将情况向医生汇报，医生查看后无特殊处理，嘱咐密切观察患者颈部肿胀情况。患者于21:32突发呼吸困难，颈部切口明显肿胀，呼吸时呈哮鸣音，出现濒死感。测得血氧饱和度87%，心率118次/min。患者极度恐惧。考虑因切口出血压迫气管而致患者窒息。

考核重点

1．甲状腺术后切口出血的评估。

2．甲状腺术后切口出血急救流程（附件A1-1）

考核内容

考核点1 病情观察及判断。

甲状腺术后切口出血的评估依据：

（1）引流量突然增加，短时间内引流量≥20ml。

（2）引流液中出现血凝块。

（3）每小时引流量≥50ml。

（4）患者颈部、胸部出现肿胀感，自诉胸闷、呼吸不畅。

该患者于21:32突发呼吸困难，颈部切口明显肿胀，呼吸时呈哮鸣音，出现濒死感。这符合甲状腺术后切口出血的表现。

考核点2 紧急处理。

（1）立即呼叫医师，准备急救用物：将气切包、抢救车、中心吸引器、拆线包等放置于床旁。

（2）保持患者呼吸道通畅：①配合医生行床旁切口缝线拆除，敞开切口，用中心吸引器吸除血液。②抬高床头，给予患者氧气的吸入。③通知麻醉科，准备气管插管，以呼吸球囊辅助患者呼吸，并联系手术室以做好急诊手术准备。

考核点3 甲状腺术后观察重点。

密切观察患者呼吸、血氧饱和度、意识、血压、心率等生命体征，特别是颈部切口出血情况和颈部切口肿胀情况。

附件

附件A1-1 甲状腺术后切口出血急救流程（图A1-1）

附件A1-2 甲状腺术后切口出血急救考核表（表A1-1）

附件A1-3 甲状腺术后出血知识点

有文献报道，甲状腺术后切口出血发生率为0.06%～1.20%；因出血而死亡的发生率为0.07%～0.30%。

甲状腺术后切口内出血，多发生于术后48h内，由手术时止血（特别是腺体断面止血）不完善、血管结扎线滑脱引起，临床表现为患者进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。如患者颈部肿胀，切口渗出鲜血，多为切口内出血所引起，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。如患者呼吸无改善，则行气管切开。待患者情况好转后，送手术室做进一步检查、止血和其他处理。

附件A1-4 甲状腺术后引流管固定方法（图A1-2）