附件4 基本健康体检表

示范县（市、区）行政区划代码□□□□□□　街道（乡镇）　编码□□□

社区（村）编码□□□　个人编码□□□□□

姓名★▲■：_______户主姓名：_______

身份证号★▲■：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

信息采集方式：1直接询问　2医院体检采集　3其他专题调查　4不详　□

填表说明

1．本表参照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）制订，用于示范区项目普通人群年度健康检查。

2．表中带有“★”号的项目，为有病毒性肝炎防治研究任务的示范区必须填报的项目；带有“▲”号的项目，为有艾滋病防治研究任务的示范区必须填报的项目；带有“■”号的项目，为有结核病防治研究任务的示范区必须填报的项目。

3．既往史：包括疾病史（含传染病病史）、手术史、外伤史和输血史。

4．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、子女）及兄弟姐妹中患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或传染病，有多个兄弟姐妹或多个子女的，需分别依次填写。若有，则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的，请在“_______”上写明。可以多选。

（1）疾病填写现在和过去曾患的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病、某些反复发作的疾病或传染病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，则请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗卫生单位明确诊断的疾病，都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的，以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的，应有证据证明该疾病是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术填写曾经接受的手术治疗。如有，则应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，则应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受的输血。如有，则应填写具体输血原因和发生时间。

5．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏。如有其他药物过敏，则请在其他栏中写明名称。可以多选。

6．一般状况

（1）体质指数=体重（kg）/身高的二次方（m2）。

（2）老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

（3）老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品的名称，则为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”，如回答“是”或“我想不是十分好”，则为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

7．生活方式

（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如上班骑自行车、强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

（2）吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量“”开始吸烟年龄“”戒烟年龄”等。

（3）饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

（4）职业暴露情况：指因患者职业因素造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，则需填写具体化学品、毒物、射线名称，或填写不详。

8．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况，应逐项填写。日期填写年月，年份必须填写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，则请特别说明。医疗卫生机构名称应填写全称。

9．主要用药情况（老年人健康管理年度体检不需填写“服药依从性”一栏）：对于长期服药的慢性病患者，了解其最近1年内的主要用药情况，化学药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或日。服药依从性指患者对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

10．乙肝免疫预防接种史：如选择“2有”，则进一步了解接种针数以及接种日期，接种日期填写四位数年份。

11．器官功能

（1）视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值。佩戴眼镜者可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

（2）听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字？”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者的听力状况。

（3）运动功能：请被检查者完成“两手触枕后部”“捡起这支笔”“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”等动作，判断被检查者的运动功能。

12．查体：若有异常，则请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数，心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

（1）眼底：如有异常，则请具体描述异常结果。

（2）足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

（3）乳腺：询问乳房是否随月经出现周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

（4）妇科

外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况，则请具体描述。

阴道：记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈：记录大小、质地，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

宫体：记录位置、大小、质地、活动度，有无压痛等。

附件：记录有无肿块、增厚或压痛；若扪及肿块，则记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫、盆壁之间的关系。左右两侧分别记录。

13．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况有选择地开展。老年人及高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“-”，阳性根据检查结果填写“+“”++“”+++”或“++++”；也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线、B超检查结果若有异常，则请具体描述异常结果，其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

14．中医体质辨识：该项由有条件的地区的基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

15．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容在老年人健康管理年度体检时不需要填写。）