五、肾气丸
【原文汇要】
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（15）
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（17）
男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（3）
问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。（19）
崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。
肾气丸方
干地黄八两 薯蓣四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子一两（炮）
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
【原文释义】
肾气丸主治肾阳不足之虚劳。症见腰痛，少腹拘急，小便不利。治当助阳以化气，助阴以生气。方中重用干地黄，填补肝肾阴血，山茱萸涩精秘气，薯蓣（山药）补养脾胃，共固下焦摄纳之权；用泽泻利水，茯苓渗湿，牡丹皮散泄血分郁热，共伍干地黄、薯蓣、山茱萸，滋填肝肾阴血，固下焦摄纳，滋而不滞，敛而不郁；更用附子温肾助阳，温通三焦阳气，桂枝能升能降，辛通阳气，化气利水，桂附与上大剂填阴补肾等诸药合用，则可收温补肾阳，填补肾精，和肝秘用之功；本方开后世于阴中求阳治法之先河，肾精得充，则涵纳肾阳有资，肾阳得助能温精化气，则肾气自充。
苓桂术甘汤和肾气丸皆主治短气有微饮。证见因饮阻气机，阳气流行窒塞，而呼吸短促。治当使之水湿饮邪由小便排出。若饮邪之变生因于脾运失健，用苓桂术甘汤温运脾阳，流通气机，使饮邪“从小便去之”。若饮邪之变生因于肾虚水失火温，水气泛溢者，亦可用肾气丸温肾化气利水，使饮邪“从小便去之”。
肾气丸主治肾虚不能蒸腾津液上润，不能化气摄水之下消证。证见消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。治当填精补肾，温养其阳，复其蒸津化气。方用肾气丸。下消一病，不仅见于男子，女子亦有。
【文献概况】
设置关键词为“腎氣丸”“肾气丸”检索并剔重后，得到5728篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为156篇、4184篇、894篇、494篇。初步分类：临床研究830篇（14.6%）、个案经验774篇（13.5%）、实验研究1323篇（23.1%）、理论研究1433篇（25.0%）、其他1368篇（23.8%）。在个案经验文献中，肾气丸及其加减方的医案有1287则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及17类病症（证）系统、172个病症（证）（表6-13）。
表6-13 肾气丸临床研究文献病症（证）谱
续表
西医病症系统中，泌尿生殖系统在病症种类与文献数量上均居首位（图6-8）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为20）的病症（证）有：前列腺增生、不育症、肾病综合征、糖尿病、糖尿病性肾病、高血压病、哮喘、肾虚。
图6-8 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共涉及18类病症（证）系统、323个病症（证）、1287则医案（表6-14）。
表6-14 肾气丸个案经验文献病症（证）谱
续表
续表
续表
按文献病症种类和医案数量多少排序，西医病症系统中，泌尿生殖系统疾病均居首位（图6-9）。各系统病症中，医案数位居前列（至少为25）的病症有：肾小球肾炎、前列腺增生、口腔溃疡、哮喘、高血压病、糖尿病、性功能障碍。
图6-9 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，泌尿生殖系统疾病均居首位，是共有的高频病症系统。在具体病症上，前列腺增生、哮喘、高血压病、糖尿病等是共有高频病症。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，肾气丸及其加减方临床研究文献证据等级为：A级1篇、B级49篇、C级442篇、D级338篇。详细情况见表6-15。
表6-15 临床研究文献证据等级分布情况
【证据示例】
1.循环系统疾病
（1）慢性心力衰竭
B级证据2篇，C级证据5篇。
肾气丸合西医常规疗法对照单纯西医常规疗法治疗慢性心力衰竭在改善患者生理功能方面有优势（B）
陈洁等［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量50例。试验组、对照组各25例。所有患者均接受慢性心力衰竭的常规治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、有或无β2受体阻滞剂、有或无强心剂），同时应用硝酸酯类、醛固酮拮抗剂；中药汤剂遵循辨证原则，予以益气、温阳、活血、利水治疗（若中药汤剂中存在补肾阳作用药物则自动脱落）。试验组加用金匮肾气丸每次6g，每天3次。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.05，95%CI（0.84～1.31），P=0.68，无统计学意义。两组比较，生理功能（使用健康相关生存质量评价SF-36量表）加权均数差（WMD）3.2，95%CI（2.94～3.46），P＜0.00001，有统计学意义（疗效标准：参照Framiμgham标准评价心功能分级。显效：症状、体征完全缓解，或心功能改善2级以上；有效：症状、体征部分缓解，或心功能改善1级以上；无效：症状、体征无改善，或心功能改善不足1级）。
2.泌尿生殖系统疾病
（1）膀胱过度活动症
B级证据2篇，C级证据5篇，D级证据1篇。
肾气丸加减对照盐酸黄酮哌酯治疗膀胱过度活动症在增加每次排尿量、减少24小时平均排尿次数方面有一定优势（B）
陈科等［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为80例。试验组、对照组各40例。试验组服用金匮肾气丸加减：熟地、桑寄生、泽泻各15g，茯苓、山药、桑螵蛸、益智仁各20g，桂枝、制附片（先煎1小时）、枣皮、丹皮各10g，甘草5g。日3次，4周1疗程。对照组口服盐酸黄酮哌酯片600mg/d，疗程4周。同时指导2组患者进行行为训练：①病人健康教育；②膀胱训练（包括延迟排尿与定时排尿、盆底肌训练）。两组比较，平均每次尿量加权均数差（WMD）5.3，95%CI（2.84～7.76），P＜0.0001；24小时平均排尿次数加权均数差（WMD）0.6，95%CI（0.24～0.96），P=0.001，均有统计学意义（疗效标准：每24h平均排尿次数和平均每次排尿量。计算基线及治疗结束时平均每24h排尿次数和平均每次排尿量的均数；计算治疗结束时相对于基线的变化值。次要疗效指标患者对治疗受益的主观感受和药物起效时间）。
（2）前列腺增生（未特指）
B级证据1篇，C级证据22篇，D级证据23篇。
肾气丸合泽桂癃爽胶囊、爱普列特对照爱普列特治疗前列腺增生在临床总有效率方面有一定优势（C）
郎建华等［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为106例。其中试验组56例，对照组50例。试验组采用中药泽桂癃爽胶囊（主要成分为泽兰、皂角刺、肉桂），1次2粒，每日3次；金匮肾气丸，日2次，每次l丸；西药爱普列特，1次5mg，每日2次。对照组单用西药爱普列特，1次5mg，每日2次。2个月为l个疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.28，95%CI（1.07～1.52），P=0.006，有统计学意义（疗效标准，治愈：症状消失，排尿通畅，尿流曲线恢复正常，残余尿量基本消失；显效：症状明显改善，残余尿量明显减少；有效：症状有改善，排尿困难减轻，残余尿量减少；无效：症状无改善，排尿仍困难，残余尿量检查未见好转）。肾气丸加味对照前列康治疗前列腺增生在临床总有效率方面有优势（C）
寿仁国［4］实施的一项临床随机对照试验，样本量228例。试验组122例，对照组106例。试验组用金匮肾气丸（改服汤剂）加味：熟地20g，淮山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂（后下）3g，淡附子6g，桃仁10g，红花6g，金钱草30g，浙贝母10g，夏枯草30g。水煎服，每日1剂，分上下午各1次温服，30天为1个疗程。对照组用前列康片每次3片，1日3次，30天为1个疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.19，95%CI（1.06～1.35），P=0.005，有统计学意义［疗效标准：参照卫生部《中药新药治疗良性前列腺增生的临床研究指导原则》治疗前、后分别给以生活质量指数（L）评价，病情评分及国际前列腺症状评分（I-PSS）。显效：I-PSS评分＜7，L＜1或病情总分下降90%以上；前列腺体积缩小至原来的60%以下；最大尿流率＞18mL/s）68例；有效：具下列一项：I-PSS评分＜13，治疗前生活指数4～6者降低为2～3，或病情积分下降60%以上；前列腺缩小80%以上，残余尿量减少50%以上，最大尿流率＞12mL/s；无效：生活质量评分、病情评分、I-PSS评分无改善甚至恶化］。
（3）肾病综合征
B级证据2篇，C级证据10篇，D级证据4篇。肾气丸加味对照泼尼松治疗肾病综合征在临床总有效率方面有优势（B）
曾浪泉等［5］实施的一项临床随机对照试验，样本量132例。试验组、对照组各66例。试验组给予患者中药肾气丸加减方结合激素治疗，中药组成：丹参15g，黄柏6g，苡仁15g，山楂15g，北芪30g，桃仁10g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，车前子6g，丹皮10g，山药10g，山萸肉15g，制附子10g，桂枝6g，熟地15g。小儿剂量减半，水煎服，1剂/日，服用10剂。对照组口服泼尼松按1～2mg/（kg/d），分3次，当尿蛋白转阴性时，继续给予2周巩固治疗，然后药量改为原来的3/5（1日的量）顿服，以后每月药物用量减5mg，总疗程5～10个月。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.19，95%CI（1.04～1.35），P=0.009，有统计学意义［以二次全国肾病会议制定的标准为参考：①无效：患者的尿蛋白、人血白蛋白、水肿等临床症状没有出现改善，人血白蛋白水平明显改善，水肿出现明显减轻现象。②部分缓解：患者尿蛋白改善，尿蛋白定量减少为50%或50%以上，人血白蛋白水平明显改善，水肿出现明显减轻现象。③完全缓解：患者尿蛋白转阴，尿蛋白定量＜150mg/24h，人血白蛋白＞30g/L，水肿消失。总有效率=（部分缓解+完全缓解）/总例数×100%］。
3.内分泌、营养和代谢疾病
（1）代谢综合征
B级证据1篇，C级证据3篇。
肾气丸联合卡托普利对照单纯卡托普利治疗代谢综合征在临床总有效率方面有一定优势（B）
潘玲等［6］实施的一项临床随机对照试验，样本量60例。试验组、对照组各30例。对照组口服卡托普利，12.5mg，1天3次；二甲双胍，500mg，1天2次。试验组在服上述西药的基础上，口服肾气丸方水煎剂，每日1剂。药物组成：干地黄24g、山茱萸12g、山药12g、泽泻9g、丹皮9g、茯苓9g、肉桂3g、炮附子3g（按肾气丸方各药组成和比例折合成现在成人一日常用量）。药物制备及服用方法：上述肾气丸处方按中药饮片汤剂常规制法制成汤剂300mL，为1日剂量。每日1剂，于午饭前1小时和晚饭前1小时各服150mL。两组疗程均为60天。两组病人除以上治疗外，不增加其他与本病治疗有关的药物。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.5，95%CI（1.09～2.06），P=0.01，有统计学意义（疗效标准：中医症候疗效评定标准根据中医症候分级量化积分值变化改善率评定。显效：治疗后症候积分之和较治疗前下降≥2/3。有效：治疗后症候积分之和较治疗前下降1/3～2/3。无效：治疗后症候积分之和较治疗前下降＜1/3）。
（2）糖尿病性肾病
B级证据1篇，C级证据31篇，D级证据9篇。
肾气丸加味对照黄芪注射液、丹参注射液治疗糖尿病性肾病在临床总有效率方面有一定优势（B）
佟晓光等［7］实施的一项临床随机对照试验，样本量72例。试验组34例，对照组38例。全部病例均给予糖尿病饮食。大量蛋白尿期予优质蛋白饮食（0.5g·kg-1·d-1）。伴严重高血压水肿者限盐为2～3g/天，降压药可配合服用硝苯地平、哌唑嗪。口服降糖药效果不佳者，应用胰岛素。中药治疗使用金匮肾气汤加味：熟地黄、益母草、黄芪各20g，山药15g，山茱萸、茯苓、泽泻、牛膝、当归、水蛭各12g，丹皮、制附子、桂枝各5g。每天l剂，水煎分2次服。加减：肝肾气阴两虚型，加女贞子、天麻；脾肾阳虚型，加党参、白术；阴阳两虚型加冬虫夏草、补骨脂等。若血压高，可酌加钩藤（后下）、珍珠母（先煎）；胸闷恶心者，可酌加法半夏、陈皮；皮肤瘙痒者，可酌加地肤子、蝉蜕；湿热内盛者，可加黄芩、蒲公英、薏苡仁等。对照组在一般治疗基础上，应用黄芪注射液30mL（相当于黄芪60g）、丹参注射液20mL（相当于丹参30g）加入生理盐水200mL中静脉滴注。两组均以4周为1个疗程，2个疗程后评定疗效。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.28，95%CI（1.02～1.61），P=0.03，有统计学意义（疗效标准，显效：3个疗程结束后，临床症状明显改善或消失，临床症状积分减少≥70%，UAER正常或减少＞50%。有效：3个疗程结束后，临床症状有所改善，70%＞临床症状积分减少≥30%，UAER减少≥30%。无效：3个疗程结束后，临床症状无明显改善或加重，临床症状积分减少＜30%，UAER＜30%）。
（3）糖尿病（未特指）
A级证据1篇，B级证据3篇，C级证据17篇，D级证据8篇。
有限的证据表明：肾气丸治疗Ⅱ型糖尿病及其并发症如：Ⅱ型糖尿病足、Ⅱ型糖尿病肾病、Ⅱ型糖尿病脑梗死等临床疗效较为确切（A）
陈俊杰［8］完成的临床随机对照试验的Meta分析。检索中国知网（1992-2012），关于经方治疗糖尿病及其并发症的文献。共纳入94篇文献。研究提示Ⅱ型糖尿病最常见病机包括气虚、阴虚、热、瘀、脾虚、气机不利、肾虚，常用治法包括袪瘀、滋阴、温阳、清热、补气、补肾，常用经方：肾气丸、大柴胡汤、白虎汤。糖尿病并发症方面，Ⅱ型糖尿病足最常见病机为瘀、热，最常用的治法为温阳、清热、化瘀、益肾、补气、养阴，最常用的方剂为金匮肾气丸。Ⅱ型糖尿病肾病最常见病机为阴虚、阳虚、肾虚，最常用的治法为袪水湿痰、袪瘀、温阳，最常用经方为金匮肾气丸、五苓散、真武汤。Ⅱ型糖尿病脑梗死常见病机为瘀、阴虚，常用治法为袪瘀、益气、滋阴、温阳，常用经方为金匮肾气丸。试验组明显好转率为51.14%，对照组为31.76%。文献没有明显异质性。两组比较，临床明显好转率相对危险度（RR）0.19，95%CI（0.12～0.27），P＜0.05，差异显著，有统计学意义。
4.呼吸系统疾病
（1）支气管哮喘
C级证据11篇，D级证据4篇。肾气丸加味对照布地奈德气雾剂治疗支气管哮喘在临床总有效率方面有优势（C）
罗祥顺等［9］实施的一项临床随机对照试验，样本量72例。试验组、对照组各36例。试验组给予金匮肾气丸加味：熟地黄20g，山药、山茱萸、黄芪各15g，茯苓、牡丹皮、泽泻、半夏各12g，肉桂、附子、沉香、五味子各8g。1剂/日，两次水煎共取汁200mL，煎液混合，分早晚2次口服，每次100mL。对照组给予布地奈德气雾剂，每次400μg，早晚各1次。如出现哮喘急性发作时，两组均可按需酌情使用短效β2-受体激动剂、氨茶碱等药物缓解。4周为1个疗程，两组均观察1个疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.26，95%CI（1.03～1.55），P=0.03，有统计学意义（疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中哮病的疾病疗效判定标准，根据哮喘症状，FEV1、PEF值分为临床控制、显效、好转和无效）。
【证据荟萃】
※Ⅰ级
肾气丸及其加减方主要治疗循环系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病，如慢性心力衰竭、膀胱过度活动症、肾病综合征、糖尿病（未特指）等。
※Ⅱ级
肾气丸及其加减方主要治疗泌尿生殖系统疾病、内分泌、营养和代谢疾病、呼吸系统疾病，如前列腺增生（未特指）、代谢综合征、糖尿病性肾病、支气管哮喘等。
《金匮要略》原文中用肾气丸治疗肾阳虚消渴与肾气不举、膀胱气化不利所致的妇人转胞，其临床主要表现为口渴、多尿、腰膝酸软、足肿、脉沉细无力、小便不利等。前列腺增生（未特指）、复发性口腔溃疡、高血压、糖尿病（未特指）、糖尿病性肾病等高频病症在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持循环系统疾病和内分泌、营养和代谢系统疾病是其高频率、高级别证据分布的病症系统。慢性心力衰竭、膀胱过度活动症、肾病综合征均已有2项B级证据；糖尿病（未特指）已有1项A级证据，至少2项B级证据；前列腺增生（未特指）、糖尿病性肾病均已有1项B级证据，至少2项C级证据；代谢综合征已有1项B级证据；支气管哮喘已有至少2项C级证据。
※Ⅰ级
肾气丸合西医常规疗法对照单纯西医常规疗法治疗慢性心力衰竭在改善患者生理功能方面有优势。
肾气丸加减对照盐酸黄酮哌酯治疗膀胱过度活动症在增加每次排尿量、减少24小时平均排尿次数方面有一定优势。
肾气丸加味对照泼尼松治疗肾病综合征在临床总有效率方面有优势。
有限的证据表明：肾气丸治疗Ⅱ型糖尿病及其并发症如：Ⅱ型糖尿病足、Ⅱ型糖尿病肾病、Ⅱ型糖尿病脑梗死等临床疗效较为确切。
※Ⅱ级
肾气丸合泽桂癃爽胶囊、爱普列特对照爱普列特治疗前列腺增生在临床总有效率方面有一定优势。
肾气丸加味对照前列康治疗前列腺增生在临床总有效率方面有优势。
肾气丸联合卡托普利对照单纯卡托普利治疗代谢综合征在临床总有效率方面有一定优势。
肾气丸加味对照黄芪注射液、丹参注射液治疗糖尿病性肾病在临床总有效率方面有一定优势。
肾气丸加味对照布地奈德气雾剂治疗支气管哮喘在临床总有效率方面有优势。
【参考文献】
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［6］潘玲，冯全生.八味丸方药对代谢综合征患者治疗效应的临床观察［J］.四川生理科学杂志，2005，27（2）：78-82.
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［8］陈俊杰.基于Meta分析法近20年经方治疗糖尿病及并发症临床文献整理［D］.广州：广州中医药大学，2013.
［9］罗祥顺，曾华芳.金匮肾气丸加味治疗支气管哮喘缓解期36例临床观察［J］.中医药导报，2013，19（2）：65-67.