13.四逆汤

【组成】甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

【方歌】四逆生附老干姜，炙草将将有专长，少阴阳虚肢不暖，吐利烦躁欲寐方。

【功用】温中祛寒，回阳救逆。

【主治】少阴虚寒证。

【方解】方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜、附，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升，手足温矣。

【方证要点】

1.少阴虚寒证：以身热恶寒，手足冷，体痛，下利，腹部拘急为辨证要点。主要症状为四肢厥逆，身体疼痛，恶寒汗出，下利清谷，呕吐，唇指发绀，口鼻气冷，小便清长，舌质淡，舌苔白滑，脉沉微迟弱。

2.常用于伤寒阴证、五脏中寒、前列腺炎、哮喘、感冒、便秘、下利、吐泻病、急性食物中毒、呃逆、心脏衰弱、急性心肌梗死、肺源性心脏病、中毒性休克、急性胃肠炎等属于脾肾阳虚，阴寒内盛者。

3.体质要求：形体偏胖，面色多晦暗、苍白或暗黄，精神萎靡，面带倦容，目睛无神或眼泡易浮肿，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔白(或黑)润或白滑；肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其以下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴，或渴不多饮，或喜热饮等。

【类似方证鉴别】

1.四逆汤与当归四逆汤：都可治疗下利、厥寒、脉细欲绝者。四逆汤证无汗或全身大汗，脉沉微而迟；当归四逆汤证是其额间必微汗濈濈，脉虽细而浮数。

2.四逆汤与茯苓四逆汤：都可以治疗四肢厥冷。四逆汤证重在阳虚，无水饮内停，故而无心烦及小便不利；而茯苓四逆汤证为阳虚水饮内停，故有心烦、小便不利。

3.四逆汤与通脉四逆汤：通脉四逆汤证是在四逆汤证的基础上，并见脉微欲绝、面赤咽痛等阴盛格阳之症，比四逆汤证更加严重，有亡阳之虞。

4.四逆汤与四逆散：都可治手足逆冷。四逆汤证是阳虚使阳气不达四肢，故而有畏寒、怕冷等阳虚症；而四逆散证是肝气不舒，阳气被郁而不能达于四肢，故而有胸胁胀满、叹息等肝气郁结症。

【原文】

1.伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(29)。

2.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)

3.病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。(92)

4.脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。(225)

5.少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

6.少阴病……若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(324)

7.大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。(353)

8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。(354)

9.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(372)

10.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。(377)

11.吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(388)

12.既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(389)

【医案举例】

1.发烧不退案(林沛湘医案)

有一老干部发烧四十多天不退，请过权威的西医会诊，用过各种抗生素，但体温始终不降，服过不少中药，病情仍没改善。后来请一个中医学院的名老中医去大会诊，各名老中医当然是各抒己见，其中有名老中医林沛湘教授，当他看到老干部在大热天把热水瓶的热开水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，大热天喝这么烫的水，如果不是体内大寒绝不可能，于是林老力排众议，以少阴病阴寒内盛格阳于外论治，处大剂四逆汤加味，药用大辛大热的附子、干姜、肉桂，服汤一剂，体温大降，几剂药后体温复常。

2.阴茎冷痛案(闫云科医案)

刘某，男，36岁，工人。去年病腰痛，经余补肾活血治愈。近两月余，阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感。小便时，尿道疼痛殊甚，溲液清白，不频不急，化验室镜检：(-)。胃纳尚可，大便正常。舌淡红，苔薄白微腻，脉象沉细而迟。

脉症分析：迟为寒盛，细乃血虚，《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱，寒邪外袭，气血凝泣，经脉拘急，故而收缩冷痛。治当温经逐寒，补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设，非仅限于四逆证也。拟四逆汤加味：

附子10g，干姜10g，炙甘草6g，茯苓10g，当归10g，吴茱萸10g，枸杞15g，3剂。

二诊：二阴已趋温暖，尿痛亦明显减轻。温阳气，补肝肾，仍需续进。原方3剂。

三诊：阴冷如失，收缩不再，尿痛亦止。脉仍细弱，嘱令再服3剂。