哮喘案2

贺某　女　17岁　初诊日期：1997年5月27日

初诊（1997-05-27）：4岁时于扁桃体手术后患哮喘病，此后每年均有发作。目前哮喘每晚皆发，不能平卧，痰鸣有声，不咳，常用氨茶碱、激素等控制；胸闷心慌，口干汗多，鼻痒多嚏，大便干结，二日一行，脉细缓，苔黄厚腻，质红有紫气。辨证为肺肾阴虚，痰热内郁，肺气上逆。治拟清化痰热，降气平喘，补益肺肾。

功劳叶10g　南沙参12g　北沙参12g　天花粉12g　知　母10g

炒子芩10g　炙僵蚕10g　大生地12g　山萸肉10g　法半夏10g

桑白皮12g　射　干10g　苏　木10g　　苍耳草15g　全瓜蒌15g

7剂

二诊（1997-06-03）：服药后，哮喘仍然每晚必发，呼吸急促，喉中痰鸣，胸闷心慌，烦热汗多，口干，大便干结，苔薄黄腻，脉细滑。转予清肺化痰，通降阳明。

射　干10g　制大黄6g　厚　朴5g　杏　仁10g　葶苈子10g

知　母10g　僵　蚕10g　炒枳实10g　全瓜蒌20g　桃　仁10g

南沙参12g　北沙参12g　天花粉15g　广地龙10g

7剂

三诊（1997-06-10）：服药7日后，哮喘发作减轻，夜晚已能平卧，咳少，痰多色白质黏，大便通畅，日行一次，口干欲饮，苔薄腻质暗，脉细滑。治予原法。

上方改制大黄9g，继服7剂。

四诊（1997-06-17）：哮喘基本控制，咯痰不多，大便亦调。守上法巩固。

·点拨　本例患者，辨证为“肺肾阴虚，痰热内郁，肺气上逆”；常规治拟“清化痰热，降气平喘，补益肺肾”。然用药后效果不显，哮喘无明显减轻，仍然每晚必发。细察该患者自此次发病以来，大便干结难行，从肺与大肠的关系考虑，肺与大肠互为表里，升降相因，体用相联，如腑气得通，肺气顺降，则咳喘能平。将原方加入制大黄、厚朴、炒枳实、杏仁、桃仁，拟承气意通腑泻热，使肺气肃降，通过通六腑而治五脏，使气顺喘平，药后见效，诸症缓解。

·问难　周老，该患者首诊即有大便干结，两日一行，为什么不用承气类以通腑？

·解惑　患者首诊即有大便干结，口干，汗多，鼻痒多嚏，苔黄厚腻，有里实证，理应通腑泻热。但患者病情反复发作，肺、脾、肾三脏渐虚，且脉象细缓，辨证为肺肾阴虚，痰热内郁，有虚弱因素在内，虽显正虚邪实之象，亦不可单纯予以攻邪，仅予全瓜蒌润肠通便，以图缓效，且有投石问路之意。但药后无明显变化，考虑药力较轻，再予小承气汤缓下，顾护津液而获效。

·问难　周老，该患者在发哮喘的同时，有鼻部症状，处方中为什么不用宣通鼻窍的苍耳子而用了苍耳草？

·点拨　苍耳的药用部分为菊科一年生草本植物苍耳的果实和茎叶，味辛、苦，性小寒，有小毒，归肺、肝经。具有祛风、清热、解毒等作用。早在《本经》中即有记载，谓其“主风头寒痛，风湿周痹，四肢拘挛痛，恶肉死肌”；后世亦有治“一切风毒”（《千金方》）、“一切风气”（孟诜《食疗本草》）、“癫痫、头风、湿痹、毒在骨髓”（《唐本草》）、“风瘙痒疹”（《圣惠方》）等记载；现代药理研究证实，本品具有抗微生物、降血糖、抗炎、镇痛、免疫抑制、抗凝血酶、抗氧化等作用，对心血管系统、血液系统、呼吸系统、免疫系统的多种疾病有治疗作用。历代医药学家多以该药的果实入药（即苍耳子），因其有小毒，易耗散气血，故运用较谨慎，用量亦小。而苍耳的茎叶（苍耳草）与其果实作用相似，且毒性较小，药性和缓，无升散过度、伤气耗血之虑，大剂量（15～20g）运用亦较安全；用于治疗过敏性哮喘、荨麻疹、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、心衰等疾病，或径直选用，或在辨证的基础上参入本品，往往收效显著。可见苍耳草在这里的用意不仅仅针对鼻子，而主要是祛风解毒，抗过敏。

·体悟　综观此患者就诊三次后诸症缓解而取效，每次侧重均有不同。首诊，辨证立法组方，清肺泄热化痰，降气止咳定喘，补益肺肾气阴，是为常法，理应奏效，然药后无明显变化。复诊细查，此次发病以来，大便干结一直存在，先生考虑肺与大肠的表里关系，生理功能相互依存，发生病状时亦相互影响，故转予承气通泻阳明腑实，调理脏腑气机，给病邪以出路。药后大便通畅，哮喘减轻，初步获效，遂守方继进，加大制大黄用量。从整个诊疗过程分析，显示出一位名老中医在病症处理上，以理统方（方从法出），层次分明（注意病情的阶段性变化），知常达变（从多角度分析），见微知着（凭“大便干结”一症），有理有据，逐步深入的辨证思想。