失眠案3

李某　女　34岁　初诊日期：2001年11月3日

初诊（2001-11-03）：因长期思虑太过而致失眠多年，近半年来加重，曾服用多种中西药物均无效。最近虽服强力安眠药亦仅能勉强入睡4～5小时，且眠而不酣，伴烦躁、焦虑，胸闷憋气，经行量少不爽，大便时秘，纳可，口干不重，苔淡黄腻、边尖暗红，脉细滑。证属肝郁化火，痰热内蕴，血府瘀阻，阴不涵阳，心肾不交。

熟枣仁30g　焦山栀10g　丹　皮10g　丹　参10g　知　母10g

夏枯草10g　法半夏10g　醋柴胡5g　炒玄胡15g　桃　仁10g

红　花10g　川　芎10g　制香附10g　川百合12g　生地黄12g

合欢皮15g　川黄连5g　肉桂（后下）2g

煅龙牡（先煎）各25g

7剂

二诊（2001-11-10）：失眠略好转，临晚有困意，夜寐约5小时，多梦早醒，时轻时重，脉细弦，苔黄，质暗紫。

上方加麦冬10g，龙胆草6g，珍珠母（先煎）30g。7剂。

三诊（2001-11-17）：睡眠基本正常，夜半醒来一次，有梦不多；烦躁焦虑已平，苔薄黄，质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。

上方加赤芍12g。10剂。

·点拨　本案患者长期思虑太过而致不寐，服用多种中西药物均无效，伴烦躁、焦虑、胸闷憋气，经行不爽、量少，大便时秘，苔淡黄腻。审证求机乃思则气结，气郁化火，火热煎熬津液成痰，痰热内蕴，血府瘀滞，阴不涵阳，心肾不交。治疗当从理气解郁、清热化痰、调和阴阳入手，抓住心肝郁火、痰瘀内阻的病机关键。重用酸枣仁30g，合欢皮15g安神；以焦山栀、丹皮、知母、夏枯草、龙胆草清泻心肝郁火；醋柴胡、炒玄胡、香附疏肝解郁；以紫丹参、桃仁、红花、川芎化瘀通络；麦冬、百合、生地养心安神；煅龙牡、珍珠母重镇安神宁心；胆南星、法半夏合黄连清热化痰；黄连合肉桂交通心肾。诸药合用，组成复法大方，标本兼治。

·问难　先生，本案病程较长，为经年不愈的顽固性失眠，症状也较为复杂，你是怎么辨治的？

·解惑　在现代社会条件下，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学、药物等各种因素都可以成为睡眠障碍的原因。从中医病因学角度而言，它们即可成为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因，同时或先后侵袭机体，致使气血失调，阳盛阴衰，阴阳失交而致不寐。本案起因于思虑太过，思则气结，气不条达，肝失疏泄，故见胸闷憋气；气郁日久化火，心肝郁热，故见心烦；气滞血行不畅，故见经行量少不爽；气郁不能布津而变生痰浊，酿成痰热，故见焦虑不安。可见本案病位在心肝，而病理因素涉及气滞、郁火、痰热、血瘀，病机错综复杂，对此，必须应用复方大法治疗。本方寓有酸枣仁汤、交泰丸、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散之意。

·体悟　一般而言，失眠病性有虚有实，且虚多实少，尤其是顽固性反复发作的失眠。但本案治疗以泻心清热、清化痰热、化瘀活血泻实为主，兼顾滋养心阴，可见临床还当审证求机。本案注重调肝，熔疏肝、养肝、清肝、泄肝、平肝、敛肝、镇肝为一炉，　用药多而不杂。