神昏案

骆某　女　33岁

初诊（2011-05-26）：患者2011年2月因口角歪斜、嗜睡，至上海长征医院检查确诊为脑胶质瘤，于2014年12月行手术治疗，后因颅内出血再次手术。刻下：意识模糊，对外界反应差，牙关僵硬，不能张开，需插胃管输营养物质，左侧偏瘫，右侧肢体尚能活动，未见抽筋，大便正常，术后出现腹泻，有低热，面部潮红，口唇红赤，脉细滑。病机总属瘀热阻窍，风痰上扰，肝肾阴伤。

处方：

水牛角片（先煎）25g　赤芍12g　丹皮10g　大生地20g

炙僵蚕10g　广地龙10g　炙全蝎5g　天竺黄10g　陈胆星10g

石菖蒲10g　广郁金10g　黄　连5g　知　母10g　炙远志5g

炒黄芩10g　牡蛎（先煎）30g　天麦冬各10g

14剂

常法煎服。另：安宫牛黄丸，每日1次，竹沥水调服。

二诊（2011-06-09）：代诉：近来身热逐渐下降，汗多，对外界稍有反应，尚能点头摇头、睁目，或讲单词，左手稍有知觉反应，停用鼻饲，可以口服食物药物，张口不大，喉中有鼾声，痰多，查有肺部感染，大便尚调，原法继进。05-26方加黑山栀10g，玄参10g，鱼腥草20g，改水牛角片（先煎）30g，大生地25g，赤芍15g，黄连6g，陈胆星12g，炙远志6g。14剂。安宫牛黄丸继续服用。

三诊（2011-06-23）：代诉：患者自06月21日起可以进食稀饭，进行对话，神志清晰，偶有讲胡话，左下肢稍有知觉，或有抖动，手术后颅内右侧有皮下积水，稍有隆起，时有低热，咳嗽有痰，血压160/110mmHg，大便偏烂，每日一行。病机总属：风痰上扰，瘀热阻窍，颅脑饮停，肝肾阴伤，肺气不清。处方：06-09方加夏枯草15g，熟大黄5g，丹参12g，改陈胆星15g。21剂。

继续服用中药以善其后，后随访患者病情稳定。

·点拨　针对颅内肿瘤以“风痰瘀阻、肝肾亏虚、清阳失养”为基本病机，采用复法辨证治疗数百例脑瘤患者，效果满意。本案为脑胶质瘤，术后合并颅内出血并再次手术，进而出现牙关紧闭、神志不清等症状，辨证为瘀热阻窍、风痰上扰、肝肾阴虚。其间的差异在于瘀热阻窍证的有无。

·问难　本案辨为瘀热阻窍的依据如何？

·解惑　关于瘀热致病的广泛性在其他多个场合都有论述和深入系统研究。单就本案而言，神昏发生于脑出血之后，伴有“低热，面部潮红，口唇红赤”，瘀热阻窍证候已经具备。我的体会是越是重症患者或病情复杂顽固者，只要有热象，都要考虑瘀热相搏证存在的可能，这一经验供大家在临床上细心体会。

·问难　您在凉血散瘀法的基础上加用祛风化痰、滋阴潜阳等药，如何把握其间的轻重主次关系？

·解惑　应该知道的是，瘀热相搏证并非单独致病，而是多因复合为患者居多，但确是这一阶段的主要矛盾所在，所以，在治法方药选择方面既要有重点——以凉血散瘀法为核心，又要有兼顾——祛风化痰，甚至滋养肝肾、滋阴潜阳等法，达到标本兼顾的目的。本案以犀角地黄汤凉血散瘀为基础，加用牵正散加减祛风化痰止痉，配伍天竺黄、陈胆星、石菖蒲、郁金清热化痰开窍，知母、天麦冬滋阴清热，牡蛎既能滋阴潜阳、重镇安神，又能收敛止泻、软坚散结。全方共奏凉血化瘀、清热化痰开窍、息风止痉、滋养肝肾等作用，复法合方。

·问难　在整个治疗过程中，您在选择开窍药物方面有哪些经验？

·解惑　中医的开窍法是指具有通窍开闭、促进神志苏醒作用而言，主要适用于救治邪闭心窍而神志昏迷者。古人常用辛香走窜的芳香开窍法、清热开窍法、化痰开窍法、逐寒开窍等法。其实我认为凉血散瘀法也属于开窍，如古方安宫牛黄丸，今人所用清开灵、醒脑静等大致皆属此类。至于化痰开窍法，我习惯常用天竺黄、陈胆星、石菖蒲、郁金四味配伍，共奏清热化痰开窍。此外，单就常用药物而言，诸如黄连可属清热开窍，大黄乃是泻下通腑以开窍，丹参则是凉血清心开窍。

·问难　三诊时患者明明大便偏烂，您为什么反而加用制大黄？

·解惑　对于瘀热阻窍或痰热阻窍患者容易合并阳明腑实证，此时采用泻下通腑法可以开窍，前人研究很多。本案初诊二诊虽未用大黄，但已有通便作用药物如生地、郁金、赤芍等；三诊虽见大便偏烂，但此时颅内积水、血压偏高，仍加用制大黄少量，是为加强泄热逐瘀之力。