第二章 专病论治
第一节 鼻咽癌
一、概述
鼻咽癌是来自鼻咽被覆上皮的恶性肿瘤，高发于我国南方及东南亚国家。放射治疗是最主要的治疗方法，配合化学治疗可提高疗效。中药治疗主要是配合放疗和化疗，减轻放化疗的不良反应，扶正固本；而晚期患者已不能再行放疗或化疗时可采用中药治疗，提高患者的生存质量，延长生存期。鼻咽癌不经任何治疗，自然生存期平均为18.7个月。Ⅳ期自然生存时间为7～9个月。早期鼻咽癌放疗后5年生存率为95%。
中医学认为，本病病位在鼻咽，与肺相关。因肺开窍于鼻，肺经郁热，上焦热盛，迫血妄行，瘀血阻络，久而成癌肿。病属本虚标实，病性为热、毒、气虚、阴虚、津伤，故治疗以扶正祛邪为原则，以益气养阴、清热解毒为治法；并常加用白及、藕节、仙鹤草、生地黄炭止血，旨在恢复肺的正常生理功能，使鼻窍得通，燥热得清，阴津得滋，而改善患者放疗后的症状，提高生活质量，延长生存期。
二、典型病案
病案1
林某，女，70岁。
初诊：2015年5月25日。
主诉：鼻咽癌化疗后半年余。
现病史：半年前于某三甲医院确诊为“鼻咽癌”，穿刺病理示：非角化性癌，左侧淋巴结低分化鳞癌，已完成6疗程化疗。辰下：鼻塞，痰白易咳，量少，口干明显，食欲差，舌红两侧黑斑；苔白腻，脉沉细偶结。
证型：肺气阴虚，邪闭鼻窍。
治法：润肺通窍。
处方：以沙参麦冬汤合苍耳子散加减。白芷6g，三棱10g，辛夷花10g（布包），莪术10g，金蝉花10g，生晒参15g（另炖），麦冬10g，五味子6g，浙贝母10g，重楼15g，仙鹤草15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
二诊：2015年6月1日。
鼻塞明显，今晨咳痰带血，涕带鲜血，食欲差，时有便溏，每天四五行；舌红两侧紫，苔厚黄，脉细微。
处方：仙鹤草15g，侧柏叶15g，白及10g，黄芩10g，藕节15g，辛夷花10g（布包），沙参15g，麦冬15g，瓜蒌18g，山楂15g，鸡内金10g，旱莲草15g，玉竹10g，玄参15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
三诊：2015年6月8日。
上周鼻衄2次，现仍有鼻塞，喉中异物感，咳少量淡黄痰，纳少，口腔溃疡，口干，舌红，苔黄厚，脉细。
处方：沙参10g，麦冬10g，辛夷花10g（布包），黄芩10g，鱼腥草15g，苍耳子10g，天冬15g，白芷6g，白及10g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，鸡内金10g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
四诊：2015年6月15日。
近两日鼻涕带有血丝，鼻塞明显，喉中有异物感；纳少，舌红，苔黄厚，脉沉缓。处方：辛夷花10g（布包），白及10g，仙鹤草15g，川贝6g（分冲），沙参15g，麦冬15g，天冬10g，玉竹10g，天花粉15g，生地黄15g，黄芩15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
五诊：2015年6月22日。
无鼻衄，晨起痰多，鼻塞明显，喉中有异物感，食欲差；舌红，苔黄厚，脉沉缓。处方：辛夷花10g（布包），白及10g，仙鹤草15g，川贝6g（分冲），沙参15g，麦冬15g，天冬15g，天花粉15g，生地黄15g，玄参15g，百部10g，黄芩10g，玉竹10g，金蝉花10g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
六诊：2015年6月29日。
今晨涕中带血，鼻塞，咽干喜饮；舌红，苔黄厚，脉细偏沉。
处方：旱莲草15g，天花粉15g，辛夷花10g（布包），百合15g，鱼腥草15g，黄芩10g，白芷6g，金蝉花10g，浙贝母10g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
七诊：2015年7月6日。
仍有鼻涕带血，鼻塞，咽干，口干；舌红，苔黄厚，脉细沉重按无力。
处方：仙鹤草15g，侧柏叶15g，白及10g，沙参15g，麦冬15g，金蝉花10g，百合15g，旱莲草15g，天冬15g，玉竹10g，乌豆15g，白芍10g，生地黄炭15g，藕节15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
【按语】患者鼻咽癌化疗后，出现鼻塞，有白痰、口干等症状。肺开窍于鼻，肺喜润恶燥，而化疗后常有口鼻咽干燥的表现，足见化疗易伤肺阴，故治以润肺通窍之法，以沙参麦冬汤合苍耳子散加减，配合芪灵扶正清解颗粒益气养阴、润肺通窍解毒。鼻咽癌常有鼻衄发生，故配伍仙鹤草、藕片、白及、生地黄炭等止血。随访患者，病情稳定。
病案2
林某，女，66岁。
初诊：2016年2月24日。
主诉：左鼻咽癌术后1个月。
现病史：1个月前因“左鼻塞、流涕伴头痛”发现“鼻腔肿物”，行“鼻内镜下左鼻腔肿物切除+左上颌窦、筛窦外侧壁切除+双极电凝、低温等离子凝切术”，病理示：（左鼻腔上颌窦）肉瘤样癌。拟1周后行放射治疗。现症见：左侧面额部疼痛，左鼻腔分泌物黄稠，鼻塞，现仍有少量血丝，畏冷，疲乏，左目流泪，纳可，睡眠差，大便欠畅，二三日一行，小便尚调，口干口苦，50岁绝经；舌淡红，苔微黄，脉弦。
证型：肺气阴虚，邪闭鼻窍。
治法：益气养阴润肺，通窍清解。
处方：以沙参麦冬汤合苍耳子散、扶正清解方加减。黄芪30g，白芷6g，苍耳子10g，女贞子15g，灵芝30g，辛夷花10g（布包），淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草15g，三棱10g，莪术10g，半边莲15g，沙参10g，麦冬10g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
二诊：2016年3月14日。
放射治疗已8天。仍有鼻衄，量不多，便秘，两天一行，偶咳，黏液痰；舌淡红，苔薄白，脉弦。
处方：沙参15g，麦冬15g，玉竹10g，天冬10g，浙贝母10g，白及15g，仙鹤草15g，瓜蒌15g，郁金10g，决明子15g，火麻仁15g，枳实10g，三棱10g，莪术10g，木蝴蝶15g，玄参15g，生地黄15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
三诊：2016年3月21日。
药后症减，仍有少量鼻衄，咽痛，吞咽时尤甚，咳嗽，偶有白色黏稠痰，纳食欠佳，便秘改善，寐欠佳；舌暗红，苔薄白，脉弦。
处方：沙参15g，麦冬10g，玉竹10g，天冬15g，三棱10g，莪术10g，仙鹤草15g，白及10g，板蓝根15g，决明子15g，火麻仁15g，枳实10g，连翘10g，石斛15g，生地黄15g，玄参15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
四诊：2016年3月28日。
放疗治疗中，现咽痛，口干涩，易呛咳，痰白量中质黏，鼻塞，偶有血丝，恶心欲呕，食之无味，“手术伤口处”微痛，大便干结，两日一行，夜寐差；舌淡红，苔薄白，脉细。
处方：沙参15g，麦冬10g，天冬15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，三棱10g，莪术10g，金蝉花10g，鱼腥草15g，白及10g，黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，白花蛇舌草30g，夏枯草15g，淮山药15g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
五诊：2016年4月11日。
少量鼻衄，口干灼热感，左脸颊微痛，鼻塞，偶头痛，食欲差，乏味，寐尚安，小便调，大便时偏干；舌红苔薄，脉弦。
处方：沙参15g，麦冬10g，天冬15g，白及10g，仙鹤草15g，黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白芷10g，白花蛇舌草30g，元胡10g，川芎6g，甘草3g。
7剂，日一剂，水煎服。
【按语】患者鼻咽肉瘤样癌术后，左侧面、额部疼痛，左鼻腔分泌物黄稠，鼻塞，现仍有少量血丝。考虑患者素体肺气阴虚，虽已手术，但毒浊之邪仍闭于鼻窍，故鼻塞，分泌物黄稠，治以益气养阴润肺，通窍清解，以沙参麦冬汤合苍耳子散、扶正清解方加减。肺通窍于鼻，用苍耳子散辛温通窍，化浊排毒；沙参麦冬汤合扶正清解方益气润肺，以恢复肺的正常宣降功能，标本同治；并加三棱、莪术祛瘀以生新，旨在术后恢复鼻窍之正常功能。药后鼻腔分泌物减少，患者遂按医嘱行放射治疗，鼻衄时发，并出现咳嗽、便秘的情况，遂加白及、仙鹤草以止血，决明子、火麻仁、枳实以润肠理气通便。肺与大肠相表里，腑气得通，肺的宣降方能恢复，鼻窍才得以宣通。患者连续服用中药，以配合放疗，症状虽有反复，但均明显减轻，且放疗的不良反应均减轻。
病案3
余某，男，73岁。
初诊：2016年2月27日。
主诉：鼻咽癌放疗后2年半。
现病史：2013年8月发现鼻咽癌，于某肿瘤医院行放疗34次。辰下：每日清洗鼻腔1次，咽干喜饮，咳嗽，咳少许黄白色稀薄痰，不易咳出，易疲乏，纳可，寐尚安，夜尿5次，大便调；舌淡红，苔薄白，脉弦数近革。肺部CT示：纵隔淋巴结肿大，肺气肿，肺大泡。有高血压病史，今晨血压165/74mmHg。
证型：肺气阴虚。
治法：益气润肺养阴。
处方：以沙参麦冬汤合扶正清解方加减。黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，石斛15g，玄参15g，沙参10g，麦冬10g，生地黄15g，三棱10g，莪术10g，天冬15g，旱莲草15g，百合10g，甘草3g。
14剂，日一剂，水煎服。
二诊：2016年3月12日。
药后症减，咽干，咳嗽，咳少量白色黏稠痰，易咳出，易疲乏，纳可，寐安，小便偏多，大便调；舌暗红，苔根偏厚，脉弦数。
处方：黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，石斛15g，玄参15g，生晒参10g（另炖），沙参10g，麦冬10g，辛夷花10g（布包），莪术10g，三棱10g，甘草3g。
14剂，日一剂，水煎服。
三诊：2016年3月26日。
药后症减，疲乏困倦，头晕，痰少色白，涕少色白，咽干舌干，腰酸背痛，纳可，寐易醒，夜尿4～5次，大便调；舌偏红，苔薄白，脉弦右细。
处方：黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，石斛15g，西洋参10g（另炖），辛夷花10g（布包），沙参10g，麦冬10g，三棱10g，莪术10g，白芷6g，甘草3g。
14剂，日一剂，水煎服。
中成药：片仔癀胶囊1粒，每日1次。
四诊：2016年4月11日。
鼻涕较前减少，质稀白，鼻塞，偶有喷嚏，舌干、咽干，纳可寐安，夜尿4～5次，腰酸背痛减轻；舌淡红，苔薄黄，脉弦。
处方：黄芪30g，女贞子15g，灵芝30g，淮山药15g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，金蝉花10g，连翘10g，辛夷花10g（布包），三棱10g，莪术10g，白芷6g，甘草3g。
14剂，日一剂，水煎服。
中成药：片仔癀胶囊1粒，每日1次。
【按语】患者鼻咽癌放疗后已有2年半，每日清洗鼻腔，就诊时咽干喜饮，伴咳嗽，且脉弦数近革。考虑患者鼻咽癌并放射治疗后气阴损伤，故以咽干为主要不适，且脉近革，革脉是亡血、失精的脉象，可见患者气阴亏耗之严重，故治以益气润肺养阴，以沙参麦冬汤合扶正清解方加减治疗。药后症状减轻，且脉革明显缓解。患者素易疲劳，故选用生晒参或西洋参益气扶正，并用辛夷花、白芷等以通鼻窍，加用片仔癀胶囊清热解毒，抑制肿瘤复发，共同减轻患者鼻窍、咽喉等的不适，改善生活质量，以期延长患者生命。