一张好方柴归汤
黄 煌
发表于：2010-03-06
今天第一个走进诊室的是位女士，患甲亢、桥本甲状腺炎四年。上周初诊，我用的是小柴胡汤合当归芍药散水煎服。今天她欣喜地告诉我感觉好多了，原本百余次的心率已经降为80多，而且疲劳感明显减轻。患病后曾服用西药，但肝功能出现异常，于是她寻找中医治疗，但效果一直不明显。她笑着说：这次的中药吃对路了！看着她变得微微泛红的脸色，我也很高兴。
用小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎，这个案例不是第一个。这些年来，不时有这类患者来求方，大多是青中年女性，或者心悸心慌、消瘦、燥热、出汗，或者畏寒、浮肿、肥胖、无力、便秘、闭经等。也无明显不适，但无意中发现甲状腺肿大者。用小柴胡汤合当归芍药散，可以改善症状，进而调整甲状腺功能。我常大剂量使用柴胡、白芍，甘草的用量也比较大。
为何用这张方？第一，这种病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热” “休作有时”同类；第二，患者多为女性，且多有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符。也就是说，我着眼的，不是病名，而是体质，是整体。
其实，小柴胡汤合当归芍药散并不是甲状腺炎的专方，我还用其治疗很多女性的常见病。比如同属于自身免疫性疾病的自身免疫性肝炎、干燥综合征、红斑狼疮、类风湿关节炎等，发现只要方人相应，都有效果。我隐约觉得，这张方是一种极具研究开发价值的纯天然的免疫调节剂。
为了便于记忆，我给它起了个朴实的方名——柴归汤。
一得堂主 发表于：2010-03-07
平时，内科临床最怕30～40岁女性患者，主诉多，阳性体征少，寒热错杂，虚实相间。每每疗效差强人意。今观黄师之法顿开茅塞，但细微之处尚需渐渐体悟。
Zillion 发表于：2010-03-07
柴胡类方的合方应用比较广泛，胡老经常使用柴胡桂姜汤合当归芍药散，认为治疗慢性肾炎、红斑狼疮、贫血等均有良效，长期的无名低烧用之尤验。
参考日本汉方派的经验，柴胡类方在气血水病证方面应用尤其突出，柴朴汤、八味解郁汤、柴苓汤、四逆散和当归芍药散、大小柴胡汤合桂枝茯苓丸、柴归汤、八味活血汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸，等等。
李小荣 发表于：2010-03-07
黄老师运用柴胡归芍散治疗桥本病一例（李小荣整理）
2009年6月30日傍晚，黄老师刚到家门口，有邻居某女士带着女儿来复诊。现将该案整理如下，供大家学习。
管某，女，1989年10月出生。2007年11月12日确诊为桥本甲状腺炎。
患者在读小学时即被同学发现脖子比其他同学粗大，家属未予重视。2005年8月因感冒、咽喉肿痛在医院就诊时，医生发现甲状腺肿大。8月19日查：甲状腺功能三项中TSH升高，FT3、FT4正常；抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）和甲状腺过氧化物酶抗体（ATA）均显著增高。结合甲状腺彩超表现，南京某医院诊断为桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症，未予正规治疗。至2007年11月，一直予以监测甲状腺功能三项（TSH、FT3、FT4），结合甲状腺肿块穿刺涂片和两次甲状腺彩超及临床表现而最终确诊为桥本病及继发甲状腺功能紊乱（甲状腺功能三项检测：时为甲减，时为甲亢表现）。
2007年11月13日找到黄煌教授，要求中医药治疗。追述病史，患者平素怕冷怕热，易出汗，脾气暴躁，反复无常。因其父亲性情急躁，家人以为女儿性格像父亲而未予重视。家族中无类似患者。刻诊：疲惫乏力，眠差便干，晨起恶心，面色黄，发育、营养正常。甲状腺Ⅱ度肿大。
初诊与小柴胡汤合当归芍药散。
处方：柴胡20g，黄芩10g，制半夏12g，党参12g，生甘草6g，当归10g，白芍40g，川芎10g，白术20g，茯苓20g，泽泻30g，干姜10g，大枣30g，每日1剂。
一直守方服至12月16日三诊：疲惫感明显减轻，恶心消失，睡眠改善，唇面转红润。大便时畅时干结。服药以来常有腹痛，伴嗳气，停药后腹痛稍减。月经正常，余无不适。转方用大柴胡汤加青皮10g，陈皮10g，15剂，服1个月。
四诊（2008年1月15日）：TSH由50.811MIU/L （正常范围为0.35～4.94MIU/L）降至6.728MIU/L，FT3、FT4低下转为正常，转用小柴胡汤合当归芍药散断续服用至近日（2009年6月30日）。在这一年半期间，病情无大的波动，甲状腺功能三项多次检测正常。
柴胡归芍散服用剂量逐渐减小，并从今年开始3天服1剂（1剂药服2天，停药1天）。
2009年6月30日，甲状腺Ⅰ度肿大。现剂量为：柴胡12g，黄芩6g，制半夏12g，党参12g，当归12g，白芍30g，川芎12g，白术12g，茯苓12g，泽泻12g，干姜6g，大枣20g。3天服1剂。
按：
1.小柴胡汤合当归芍药散为黄老师临床常用的经方合方之一，常可用来治疗自身免疫相关的迁延难愈性疾病，例如自身免疫性肝炎、强直性脊柱炎、桥本病、风湿性疾病、免疫相关性流产等。
2.小柴胡汤合当归芍药散使用时，是针对自身免疫紊乱这一病理基础的。
3.小柴胡汤合当归芍药散应用时，对体质的要求不是很严格，虽然自身免疫相关性疾病中的柴胡体质较多见。
4.小柴胡汤合当归芍药散要完全控制顽固的自身免疫相关性疾病的治疗时间较长，通常需要二三年以上。
5.本案甲状腺功能的波动，是因为桥本病自身免疫攻击性破坏甲状腺组织所引发。甲亢与甲减为标，桥本病为本；甲状腺病变为标，体内自身免疫紊乱为本。本案仍在继续观察和治疗当中。
ZHANWEIPING 发表于：2010-03-14
黄师：这个柴归汤，也即小柴胡汤加当归芍药散，我也常用。其实，就是个逍遥散加味，我常用于妇科诸证，如乳腺增生、月经不调、痛经等。凡肝郁、气滞、血虚等我都加减用之。
fl192 发表于：2010-03-30
黄先生是一位伟大的中医，之所以伟大是在于他有赤诚的传道授业解惑之心，中医不神秘，也有其局限性，但自古中医需要学问之外的东西才能完成名中医之功名。
海阔天空 发表于：2010-04-07
真正的学术和科学是平易的。经方确实深奥，经方也确实平易，关键是如何学习、研究和应用经方。