二、哮喘
中医对哮喘病病因的认识与现代医学有许多相似之处，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉并治》指出：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰酸，必有伏饮。”明确提出了伏痰为哮喘的病因，寒热为哮喘发作的诱因的观点。中医治疗哮喘应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，哮喘发作期以表实为主，要先辨寒热，以攻邪治标；缓解期则以本虚为主，应细辨肺、脾、肾的虚实及阴虚阳虚，以扶正固本。
1.宣肃肺气、化痰利水法治疗哮证
陈某，男，45岁。2008年11月5日初诊。
患者有哮喘病史30余年，每遇天气变化及刺激因素诱发。发作时曾反复静脉、口服使用激素，近3天因天气骤冷再发。曾于当地诊所静脉滴注阿奇霉素及激素治疗症状未缓解。刻下：喉间哮鸣，偶干咳少痰，纳差，乏力，无恶寒发热，舌淡红少苔，脉弦细数。
中医诊断：哮证。
辨证：风寒束肺，风痰闭肺。
治法：疏风散寒，调肝理肺。
处方：柴胡10g，炙麻黄10g，北杏10g，半夏10g，桔梗10g，吴茱萸4g，前胡10g，枳实10g，生姜5g，党参10g，鳖甲15g，槟榔10g。7剂，水煎服。
7剂后，哮病缓解。
按语：本案为风寒束肺，引动风痰，气道挛急而喘咳。方中柴胡、炙麻黄、北杏疏风散寒平喘，前胡、北杏、桔梗、枳实宣肃肺气。吴茱萸、槟榔、生姜温肺化痰、行气利水。党参、鳖甲益气养阴、扶正固本。患者久病，且有长期反复使用激素史，素体气阴两虚。此方治疗难治性哮喘，能较迅速缓解哮喘之发作。
〔廖慧丽.延年半夏汤治疗肺病验案3则.江苏中医药，2009，41（8）：45-46〕
2.平肝解郁、补肾摄纳法治疗哮证
赵某，男，62岁。2009年4月27日初诊。
动则气急，喉中痰鸣复作2年余。患者自幼有哮喘病史，治疗缓解后多年未发。2年前一次感冒后渐见动则气急，喉中痰鸣不愈，夜间为甚。既往糖尿病史2年，服药控制可。无心肝肾等重大内科疾病史，无肝炎、结核等传染病史。有海鲜、花粉过敏史。现症：动则气急，喉中痰鸣，时有咳嗽，少痰，质黏色白，纳可，二便尚调，夜寐欠安，梦较多。舌质暗红，苔薄白，脉弦细涩。
西医诊断：支气管哮喘。
中医诊断：哮证。
辨证：肝气郁闭，肾失摄纳。
治法：疏肝解郁，补肾化痰。
处方：桑叶9g，桑白皮9g，桑寄生12g，桑椹子9g，川芎9g，石菖蒲9g，炙紫菀9g，款冬花9g，赤芍18g，白芍18g，淫羊藿9g，枸杞子9g，杭菊花9g，蝉蜕4.5g，淮小麦30g，炙甘草9g，大枣9g，猪苓12g，茯苓12g。14剂，水煎服。
二诊：药后气急好转，仍有咳嗽，咳少量痰色黄，下肢午后稍肿，余无殊。舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
处方：桑叶9g，桑白皮9g，桑寄生9g，桑椹子9g，川芎9g，石菖蒲9g，青皮9g，陈皮9g，姜竹茹9g，补骨脂9g，女贞子12g，淫羊藿9g，牛膝12g，狗脊12g，杜仲12g，射干9g，胡桃叶9g，制胆星9g，五味子4.5g。14剂，水煎服。
三诊：药后诸症好转，稍有咳嗽，咳痰色微黄质黏，小便黄，大便偏干，夜寐尚安。舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。
处方：鹿衔草12g，黄芩12g，连翘12g，茅根15g，芦根15g，仙鹤草15g，薏苡仁18g，猪苓12g，茯苓12g，金荞麦15g，平地木15g，功劳叶12g，柴胡9g，前胡12g，佛耳草12g。14剂，水煎服。药下痰化，诸症好转，未有明显不适。
按语：《证治汇补》所谓“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”，而痰由脾生，上藏于肺；痰由气所主，气升则痰升，气郁则痰阻，气平则痰平；肝主疏泄，主升降出入，调控气机。肺有“夙根”伏而不发，每因肝气郁闭而有气郁痰阻，反复发作，久病及肾，故虽哮喘为肺病，但肝肾却为主病之脏。本案患者胸闷气急，喉中痰鸣，辨证属肝气郁闭，肾失摄纳。治宜平肝解郁，补肾摄纳，使气平则痰平，药选三桑汤补肾合猪茯苓、杜仲、狗脊、淫羊藿、牛膝、石菖蒲等化湿，用川芎、赤白芍行气活血，菊花、蝉蜕清热；后期湿蕴久化热则选用三草合茅芦根、薏苡仁、猪茯苓等清热化湿，予藕节凉血止血，柴胡、前胡、平地木、功劳叶疏肝平肝。平地木配合柴胡、前胡、当归、赤芍、川芎，乃治久咳之佳品。治病求本，化“夙根”方得良效。
〔严世芸.上海名老中医医案精选.上海：上海科学技术出版社，2010〕
3.疏肝解郁、健脾和胃法治疗喘证
王某，女，28岁。
于生气后咳喘发作，发作时胸胁胀满，叹息为快，痰多，心中烦躁，易怒呛咳，咽喉堵塞感，纳差。以往治疗，由于未从此因着手而疗效总是不满意。此次来就诊，经详细询问病史后。按肝失条达，气机不畅，浊气上逆而调治。
处方：当归10g，白芍10g，炒白术10g，柴胡10g，茯苓15g，薄荷6g，炙甘草10g，党参10g，紫苏梗10g，香附10g，合欢花15g，绿萼梅10g，瓜蒌15g，炙桑白皮15g，陈皮10g。4剂。
药后4天，胸闷憋气、心情郁闷减轻，咳嗽好转，余症均有转机，二诊时效不更方，再进3剂，病情平稳，改用中成药调治巩固。以后每因气郁而咳喘发作时，用此方化裁均可获效。
按语：肝郁化火或恼怒伤肝，易上灼肺金，使肺失宣降而致咳喘。正如《证治心得》所说：“或暴怒所加，肝气上升，上焦郁闭……则呼吸奔迫而为喘。”方和谦临遇之多用自创的“和肝汤”加减化裁治之，使肝复条达，气机调畅，则肺之宣降功能复常而咳止喘平。和肝汤由逍遥散化裁而来。方以归、芍为君，养血而柔肝；柴胡、薄荷疏肝以解郁；佐入紫苏梗、香附，不仅降肝气之逆，且能调达上、中、下焦之气；并佐以四君甘温益气，健脾和胃。该方肝脾同治，和中有补，补而不滞，既留了逍遥散疏肝解郁、健脾和营之内涵，又加重了培补疏利之特色，拓宽了逍遥散的用途。
〔吴大真，李剑颖.国医大师验案精粹（内科篇）.北京：化学工业出版社，2011〕
4.下气豁痰、平喘利水法治疗支气管喘证
刘某，男，67岁。1992年10月初诊。
因发作性哮喘3年就诊。每于入秋始咳喘发作，痰涎壅盛，持续至次年夏季为止。西医诊断为支气管哮喘。痰多白黏，大便不爽，舌质暗红、苔白厚腻，脉弦细。西医用平喘药无效。
辨证：痰浊阻肺，气机不畅。
治法：下气豁痰，平喘利水。
处方：五子定喘汤加前胡15g，白前15g，紫菀15g，款冬花15g，紫苏梗10g，苦桔梗10g，桑白皮15g，防风10g。服药7剂，痰减喘定；再服1个月，诸症悉平。
二诊：即将原方加炙枇杷叶15g，连翘10g，赤小豆15g，进行调理。巩固疗效。1年后随访，哮喘未发。
按语：哮喘因痰浊阻肺者，多因肺胃气逆或肝经郁火致病。李辅仁治疗时非常重视人身气机的调畅，所谓“气顺则一身痰涎自消”，除宣肺、肃肺之外，有时还经常以降胃气和疏肝气为主治疗喘证。并认为哮喘病机虽繁，证候虽多，但病位总不离肺。前人治喘常分为虚实：新喘，体壮者属实证；久喘，体弱者属虚证。李师则常根据本病发作与缓解交替的特点，辨析虚实。如哮喘发作时声如拽锯，不能平卧，不论病程新久，均按实证治疗，因患者每因感寒而发，或引动内饮，或本为郁热之身体，与外部之邪一拍即合，导致痰阻气逆。治宜表里双解，内外兼顾。
“治喘不治痰，非其治也。”乃因肺脏所伏之痰浊水饮，是哮喘屡发屡止的潜在病因，此即《金匮要略》所说“留饮”和“伏饮”。痰浊水饮久居肺脏，每因感受寒邪、饮食、劳倦、情志变动而诱发，搏击气道，则出现痰涎壅盛、黏稠不爽、胸膈满闷、纳差、便秘、苔腻、脉滑等症。治宜豁痰下气，平喘行水，气机通畅，哮喘自平。
〔吴大真，李剑颖.国医大师验案精粹（内科篇）.北京：化学工业出版社，2011〕
编者按：肝居气机上下之道，握其升降之枢。生理上肝主疏泄，调畅气机，为全身气机之总司。而气则敷布上下内外无所不至，故上焦之宣发，中焦之斡旋，下焦之开阖，以及表里出入，皆离不开肝气之疏调。无论邪盛正衰，肝脏本病抑或他脏之变，都有可能导致气的流通发生障碍以致肝气失调，从而影响肺气之顺降。肺气闭而不宣也可致使肝郁失疏，进而又因木气侮金反而加剧肺逆之证。
肝气条达不仅可以直接益于肺，而且还可通过对其他脏腑之气的调节而间接有助于肺气之宣肃。由此显见，疏调肝气在治哮中的重要作用，治哮不应忽视疏肝。在临床上，除肝气不畅或喜乐过度肝用太过以致哮喘外，对即使没有情志因素影响的他型哮证，也必辅以疏调肝气一法，药则遴选逍遥丸、柴胡、枳实（壳）、青皮、郁金、香附之属。在应用时，肃肺、纳肾、健脾法多配合理气法应用，并适当加入下气之药，这样可事半功倍。