6.喘证

益气复脉定喘方证案

衣某，男，70岁，栖霞退休干部。1994年2月26日初诊。

咳喘频作，已有二十余年。近2周来，咳喘剧，夜寐不宁，动则气喘，有喘憋欲死之感，面唇爪甲发绀，足跗浮肿。心电图示：肺型P波，心律失常。X线检查诊断为：慢性喘息性支气管炎，肺气肿，肺心病，心力衰竭。舌暗，舌下紫络粗大，苔白腻，脉濡细无力。

证属肺肾气虚，心阳衰微，虚阳夹痰浊上扰而致喘证。予以益气扶阳镇逆，温阳化饮，纳气定喘之治。

处方：红参10g，肉桂6g，制附子10g，蛤蚧1对，麦冬20g，五味子10g，肉苁蓉12g，熟地黄15g，茯苓12g，炙黄芪20g，赤灵芝10g，黄精20g，炒白芥子6g，炒苏子12g，葶苈子10g，陈皮10g，枳壳6g，炒白术15g，炙甘草10g。水煎服。

3月5日，服中药1周，气逆稍平，仍动则气喘，足跗浮肿未消。予以上方去麦冬，加补骨脂10g，核桃仁10g，茯苓皮20g，泽泻15g，续服。

4月2日，续服中药3周，气逆渐平，足跗之肿消退，唯夜寐不安，难以平卧。拟续以益气扶阳，纳气定喘之法。

处方：红参10g，蛤蚧1对，炙黄芪20g，五味子10g，肉桂6g，陈皮10g，制半夏10g，炒白术15g，补骨脂12g，核桃仁10g，麦冬15g，炙甘草10g。水煎服。

佐服金匮肾气丸。

解读：本案患者，系一年高久患肺心病之人，以其为阳虚阴弱虚喘之证，故公有以上之治。肾乃气之根，肾虚气不归源。对此，明·赵献可《医贯》有“真元耗损，喘出于肾气之上奔”之论。故初治以桂、附、熟地、寸芸，益元荣肾，扶阳填精以治其本，扶其根；《素问·至真要大论》云：“诸气郁，皆属于肺。”肺为气之主，肺损气无依附，故有蛤蚧纳肾气、补肺气以定喘逆；红参、麦冬、五味子乃生脉饮之伍，益气养阴而心脉得充；扶阳益肾，补肺益气，生脉补血之治，尤重培土，故予黄芪、黄精、灵芝，均以其甘温之性，益气升阳，调补气血，以培后天之本；脾恶湿为生痰之源，湿去脾健，则痰自化，而无痰湿之弊，故用陈皮，以其性温气芳香入脾肺，功于健脾和胃，理气燥湿。同参、芪则补气；同桂、附则扶阳；同茯苓则渗湿；同三子则肃降。故陈皮为脾肺气滞、胸闷脘痞证必用之品。诸药合用，而收预期之效。公名其方曰“益气复脉定喘方”，乃其为肺气肿、肺心病之立方。

二诊时，足跗浮肿不减，因麦冬性微寒，于化湿浊不利，故去之；加茯苓皮、泽泻，以淡味涌泄之功，而除水肿；补骨脂乃脾肾阳虚、下元亏损之要药；核桃仁为肺肾虚喘常用之药。李时珍谓“破故纸属火……能使心包之火与命门之火相通，故元阳坚固……胡桃属木，润燥养血……佐破故纸，有木火相生之妙”。故二药相伍，相辅相成，为大补肝肾、阴阳气血双补之药对。续治3周，喘止，肿消，心宁。