11.胸痹

瓜蒌薤白白酒汤证案

于某，男，57岁，莱阳外贸转运站职工。1974年9月12日初诊。

患冠心病5年之久，于昨日开始左胸膺部刺痛，心痛彻背，胸闷痛不得卧，舌强，双下肢麻木，易急躁，食欲尚可，头晕，健忘，舌暗苔薄白，脉沉而弱。血压150/100mmHg，心电图示：左心房心肌劳损，冠状动脉硬化。

证属心营不畅，心脉痹阻而成胸痹。治宜温阳化饮，益气通脉，佐以理气导滞，活血化瘀。

处方：瓜蒌12g，薤白12g，柴胡12g，枳壳10g，川芎10g，当归12g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，降香10g，茯苓15g，姜半夏6g，细辛3g，郁金12g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。水煎服。

10月30日，服药四十余剂，胸闷基本消失，双下肢麻木已除，仍宗原意续服。

处方：瓜蒌12g，薤白12g，红参10g，赤芍15g，枳壳10g，白术15g，茯苓15g，柴胡12g，当归12g，桃仁10g，红花10g，降香10g，姜半夏10g，细辛3g，郁金10g，桂枝12g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚。黄酒、水各半煎服。续治以防复发。

解读：清《精校医案类录》记云：“夫天地交而为泰，天地不交而为否。人病胸膈胀满，闭塞中宫，亦由否之天地不交也。故善治气痹者，必使上下相交。然地下之气，非辛温不足以上升，天上之气，非甘寒不足以下降，此瓜蒌半夏之所以能建殊功也。”此案属寒邪痰浊壅盛，阻遏心阳使然，继而气血运行不畅而成胸痹。公宗《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”而处方。斯方由栝楼薤白白酒汤加半夏而成。方以瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，酒以温通上焦阳气之用，半夏逐饮化痰开结；盖因有痰饮阻塞气机，故入《金匮要略》苓桂术甘汤，以温阳化饮，益气通脉。清·何梦瑶尝云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多。”故心营不畅，气机壅滞，瘀血内停，胸膺部刺痛，辅以柴胡疏肝散加减，以理气导滞，活血化瘀，通络止痛。细辛乃手足少阴经之引经药，以其扶阳通心肾之功，而振奋胸阳；降香辛温，以其活血散瘀、理气止痛之功，为冠心病、心绞痛之效药；郁金苦辛，以其行气祛瘀之效，为胸痹证常用之品。诸药合用，则胸阳得振，瘀滞得祛，而病臻痊愈。