加味茯苓杏仁甘草汤证案

武某，男，50岁，某厂干部。1974年10月25日初诊。

9月份开始头胀眩晕，心悸，睡眠不好，食欲不振，下午加重，胸闷气短喘息。往有慢性支气管炎并肺气肿、慢性肝炎史。舌质赤降形胖，苔微黄腻，脉沉弱无力。血压：130/85mmHg～110/70mmHg。实验室检查示：肝功正常，胆固醇0.883mmol/L。血常规检查示：血小板正常，白细胞7.2×109/L，中性粒细胞0.66，淋巴细胞0.32。正常范围心电图。

证属肺气不宣，心营瘀滞，痰湿壅滞。治宜宣肺豁痰，润燥和营。

处方：沙参15g，麦冬15g，炒苏子10g，瓜蒌15g，薤白10g，木香10g，党参30g，白术15g，茯苓12g，桑椹子15g，焦山楂15g，苍术10g，竹茹10g，杏仁12g，橘红12g，生白芍10g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚。4剂，水煎服。

10月30日，服药后，睡眠尚可，痰少，胸闷减轻。予以健脾益气，宣肺豁痰，宁心安神之治。

处方：党参30g，白术15g，茯苓12g，炒枣仁30g，远志10g，杏仁12g，瓜蒌15g，薤白10g，苏子12g，焦山楂15g，橘红12g，当归15g，白芍10g，合欢花15g，柏子仁12g，竹茹10g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，为引。4剂，水煎服。

11月27日，续服中药二十余剂，药后眩晕、头胀、心悸等症大减，仍睡眠不好，多梦。

处方：沙参30g，麦冬12g，橘红12g，川贝10g，炒苏子12g，远志10g，杏仁10g，黑芝麻30g，柏子仁12g，党参15g，白术12g，茯苓12g，生地黄30g，款冬花12g，当归15g，夜交藤15g，补骨脂12g，炙甘草3g，瓜蒌皮12g，生姜3片，大枣4枚，4剂，水煎服。

12月4日，药后诸症豁然，心悸、胸闷、失眠可，舌淡苔薄白，脉沉有力。予生脉饮、天王补心丹，以善其后。

解读：《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”故肺胀是多种慢性肺系疾患迁延不愈之病。此案患者之临床见症尚与咳喘、痰饮、心悸等证有关，故首诊吉忱公予《金匮要略》之“茯苓杏仁甘草汤”“橘皮枳实生姜汤方”，以疗“胸痹、胸中气塞、短气”之证；因脾虚失运，痰饮内生，故辅以四君子汤、温胆汤、瓜蒌薤白白酒汤，以宣肺健脾，豁痰开结；因舌赤苔黄腻，温燥之药甚多，防其伤津，故有沙参、麦冬、桑椹子养阴生津润燥之伍；药用苏子取其下气消痰之功，俾痰涎壅盛胸闷短气之候可解。

二诊时，诸证悉减，恐麦冬、沙参滞腻，于脾运不利，故去之。三诊时，因其睡眠欠佳，故佐宁心安神之药。此案患者，陈疾多，病机复杂，实属难愈顽疾，故提示临证只要理、法、方、药有序，贵在守方。对于病症众多，病机复杂之疾，如何入手，公谓“医者，治病工也。”并以清·陆懋修之语导之：“医者必须舍短求长，去繁就简，卷舒自有，盈缩随机，斟酌其宜，增减允当，察病轻重，用药精微，则可谓上工矣。”