14.肺痈

苇茎消毒饮证案

赵某，女，37岁，教师。1975年7月6日就诊。

自前天发热39.3℃，咳喘不得卧，咳嗽痰黏，不易咯出，咳则胸满痛，继而咽干咯黄脓样腥臭痰。X线胸片示：肺右上叶后段肺脓肿。理化检查示：白细胞总数17×109/L，中性粒细胞0.84，舌红苔薄黄，脉滑数。

证属外感风热之邪，热毒郁肺，血败肉腐而成肺痈。予以清热化痰，活血排脓之法。

处方：芦根30g，薏苡仁15g，桃仁12g，冬瓜仁30g，葶苈子15g，鱼腥草30g，穿心莲15g，银花30g，野菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁30g，天葵子10g，桔梗12g，大枣12枚，生姜3片，生甘草10g。水煎服。

7月12日，身热已退，咳痰腥臭味已减，胸满痛已缓。效不更方，原方加杏仁10g，续服。

7月18日，咳嗽未作，胸闷痛、咳痰亦除，X线胸片示：肺脓肿已吸收。白细胞总数：7.2×109/L，中性粒细胞0.6。舌苔薄黄，脉弦细。予桔梗甘草汤清热化痰，润肺生津之小剂，以固疗效。

解读：“肺痈”一证，《金匮要略》记云：“咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”对其发病之因，有“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”之记。其治，《金匮要略》有“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”，“《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满”之记。故吉忱公有清热化痰，活血排脓之治。方用葶苈大枣泻肺汤合《千金》苇茎汤、《医宗金鉴》之五味消毒饮加味，今名“苇茎消毒饮”，乃公为肺痈病之立方。盖因浊唾涎沫壅阻于肺，气机不畅，咳喘不得卧，故有葶苈大枣泻肺汤之用，以开泄肺气，俾肺中壅胀得解；苇茎汤中之苇茎（芦根），以其清肺泻热之功，以除咳吐腥臭脓痰之症；薏苡仁、冬瓜仁清热利湿，以下气燥湿排脓；桃仁以其活血祛瘀之功，而行化腐生新之用。五味消毒饮中银花、紫花地丁、野菊花、天葵子、蒲公英五味，均为清解湿热火毒之常药；桔梗、甘草，《伤寒论》名桔梗汤，以治少阴病，咽痛者；《金匮要略》名桔梗甘草汤，为治肺痈之剂，伍之鱼腥草、穿心莲，功于排脓解毒。故诸药合用，则肺清毒解，而肺痈以愈。

肺痈、肺痿、咳嗽，药用甘草，《伤寒论》少阴病篇有甘草汤、桔梗汤之用。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇除有桔梗汤之治外，尚有《千金》甘草汤、《千金》生姜甘草汤之用。《神农本草经》谓甘草“味甘、平、无毒”，有“治五脏六腑寒热邪气”及“解毒”之功。张锡纯谓“甘草为疮家解毒之主药，且其味至甘，得土气最厚，故能生金益肺，凡肺中虚损糜烂，皆能愈之。”故吉忱公谓：“一味甘草汤，实肺痈、肺痿、咳喘诸病必用之药。生用偏凉，功于清热解毒；炙用性温，长于益气补虚。”故本案之用为生甘草。