加味四逆散证案

姜某，男，82岁，莱阳人，农民。1968年1月10日就诊，时值古历丁未年腊月十一。

时于2004年，余接诊一皓首消瘦老人，见余即双目流泪，甚异之。盖因感吉忱公愈疾之恩，故感而涕泪下，继而出示一纸处方，乃吉忱公之诊籍。

患者往有胃炎、十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、胸膜粘连肥厚经年，诸医诊治罔效，苦不堪言。主诉胃脘胀痛连胁，嗳腐吞酸，胁肋胀满，胸闷，短气不足以息，时有微咳，咳吐浊唾涎沫，伴有头痛目眩，纳呆食少，大便不爽。公诊毕，谓侍诊之医：舌苔薄白，示胃气未衰；脉沉细示脾肾阳虚；脉兼弦，乃肝脉旺，必有肝胃不和之证。其治当健脾和胃，疏肝解郁，佐以宽胸理气，温阳化饮。患者“久病成医”，故公课徒之语，患者牢记于心，36年后记忆犹新，而追忆之。

因其带钱不多，故公仅予2剂：柴胡三钱，桂枝二钱，白芷三钱，枳壳三钱，茯苓三钱，杏仁三钱，香附三钱，橘红四钱，瓜蒌三钱，麦冬三钱，海螵蛸五钱，制白芍三钱，乌药三钱，甘松三钱，广木香三钱，薄荷二钱，甘草三钱，生姜3片，大枣4枚。2剂，水煎服。

药后诸症悉除，然仍有头痛目眩之候。故原方去白芍、乌药加菊花一味，即有二诊之处方：柴胡三钱，白芷三钱，桂枝二钱，枳壳三钱，茯苓三钱，杏仁四钱，香附三钱，橘红四钱，瓜蒌三钱，麦冬三钱，海螵蛸五钱，菊花三钱，甘松三钱，广木香三钱，薄荷二钱，甘草三钱，生姜3片，大枣4枚。2剂，水煎服。

续服2剂，诸症若失，病臻痊愈。因家庭经济困难，又有往返城乡之不便，未有痊后之调治。此后30年间，每因情志或饮食所伤，而旧疾复发，即照方服用2剂即解。今来求诊，并献方，以记吉忱公愈疾之恩。

解读：此案之患者，患多种慢性疾病，均为经年陈病顽疾。因患者经济困难，又不能系统治疗，故有此特殊治疗过程。

研读该方案，方予以柴胡、枳壳、白芍、甘草，乃《伤寒论》四逆散之用，以调达枢机，理气导滞，治肝胃不和诸症。香附、乌药、甘草乃《局方》之小乌沉汤，温经理气导滞，以治脘腹胸胁疼痛之疾。桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣，名桂枝汤，以其和营卫，调气血，以安和五脏。桂枝合枳壳、瓜蒌诸药，乃《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤之意，以治“胸痹心中痞，留气结在胸，胁满”之候。茯苓合桂枝、甘草、大枣，乃《金匮要略》之苓桂甘枣汤，以其通阳行水，培土制水之功，化痰饮以治“胁肋胀满，胸闷，短气不足以息”之症。

甘松，甘温，入脾胃二经，既不燥热，亦不腻滞，有温胃止痛之功，且具芳香之性，能开胃醒脾。《本草便读》谓其能“医胃脏之寒疼”“散脾家之郁”，故此药为吉忱公治胃脘痛之常药。白芷，具辛温之性，为足阳明经引经药。《本草便读》谓其“辛能达表，温可行经，风寒巅顶之疼，赖其解散；阴湿疝瘕之疾，借此宣除。”故公以其行气止痛之功，而用于胃痛、头痛之疾。盖因脾主运化，喜燥而恶湿；胃主受纳，喜润而恶燥，大凡脾胃虚弱而致肠胃疾病，公多用之。又因白芷为阳明经之引经药，以其甘辛温芳香之性，而清胃肠经之湿浊，公又以白芷辛温健脾燥湿之性以除胃家郁滞之湿浊；甘草以其甘平喜润之性以缓胃肠挛急之痛。二药相伍，公名“甘白饮”（入散剂名“甘白散”），为胃脘痛、腹痛之重要配伍及必用之药。木香，以其苦辛温之性，而入脾、胃、大肠、三焦经，《本草便读》谓其“燥脾土以疏肝，香利三焦破气滞，味苦辛而散逆，温宣诸痛而解寒凝”。故凡胸腹气滞胀痛，消化不良，食欲不振，呕吐泛哕之证，吉忱公多用之。海螵蛸以甘咸平之性，具补肾助阳之功，公以火旺土健之理，而用于脾胃虚弱之胃肠病。橘皮味辛苦而性温，功于健脾和胃，理气燥湿。脾恶湿为生痰之源，故湿去脾健则痰自化，气机通畅，则咳嗽呕恶自止。橘红为橘皮去其内层橘白而成，性较燥烈，功与橘皮相似，以祛痰燥湿为胜。麦门冬甘微苦微寒，不仅润肺，且能清心养胃。杏仁苦辛温，入肺、大肠二经，质油润，具润肠通便之功，与桃仁、麻仁、当归、生地黄、枳壳同用，乃《沈氏尊生书》之润肠丸。此案用薄荷，乃取其芳香之气，而理气郁，辟秽恶，以治因肝郁不舒所致之胸胁胀闷之证。《本草求真》云：“甘菊生于春，长于夏，秀于秋，得天气之清芳，禀金精之正气，其味辛，故能祛风而明目，其味甘，故能保肺以滋木，其味苦，故能解热以除烦。”此案患者，因肝郁时有化火之势，而见“头痛眩”，故以其为“甘和轻剂，以平木制火，养肝滋肾，俾木平则风息，火降则热除。”