20.食道痛

凉膈散证案

李某，男，35岁，某部队干部。1974年11月14日初诊。

1974年3月，来本院经X线检查诊为食道下段溃疡。3月21日去济南军区总医院作食道镜检查，诊为食管炎。1973年12月，食后胸部有刺痛感，呃逆甚，伴肩背部疼痛、胸闷。1974年5月份在144医院住院治疗5个月。后去145医院住院2个月，未见显效。近来胸脘痞满刺痛，食则痛剧。现食或不食均有烧灼感，气逆上冲，咽燥舌干涩，双肩及背部麻木酸痛，大便燥结。查舌胖，质淡，苔黄腻，脉沉涩而弱。

证属热郁胸脘，气血阻滞。治宜清热化瘀，调和气血。予以凉膈散合化肝煎加减。

处方：黄芩10g，栀子12g，大黄10g，芒硝12g，薄荷3g，青皮10g，陈皮10g，浙贝12g，连翘12g，竹茹10g，当归15g，生地黄30g，牡丹皮10g，木香10g，佛手10g，白芍12g，蒲公英30g，甘草10g，生姜3片，大枣4枚，为引。水煎服。

11月26日，服药8剂后，诸症悉减，然仍感胸闷痛，脉沉弱无力，舌淡苔薄白。上方去芒硝，加香附12g，郁金12g，乌药10g，水煎服。

12月12日，服药2周，饮食后食道、胸脘灼痛感悉去，尚见胸闷，调方如下：

处方：青皮12g，陈皮10g，郁金10g，牡丹皮10g，茯苓12g，当归15g，丹参30g，白芍12g，木香10g，蒲公英30g，佛手10g，栀子10g，浙贝10g，竹茹10g，甘草10g，水煎服。

12月30日，患者欣然相告：续服中药2周，诸症悉除，复经济南军区总医院检查食管炎已愈。予白及、白薇、白蔹、白术各200g，三七50g。共研细末，每日3次，每次6g，温水冲服，乃愈后之调。

解读：明·李中梓云：“胃脘痛今呼心痛也。其在蔽骨之下，所谓胃脘当心而痛。”而本案患者为食管炎，病在蔽骨之上，故不当以胃脘痛论之。《金匮要略》记云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”《圣济总录》云：“胸痛者，胸痹痛之类也。”故本案又非胸痹、胸痛之病。清·孙德润《医学汇海》云：“赤膈者，胸赤肿痛也。”“因胸膈赤肿，故名赤膈。”故本案又非赤膈。《难经·四十四难》对消化道有“七冲门”之记，而食道位于会厌吸门，胃之贲门之间，且本案之病为食道下段溃疡，痛位胸膈，故吉忱公谓中医可称“胸痛”或称“食道痛”。

此案之病机，乃上焦郁热，中、下焦燥实之证，故公予以《局方》之凉膈散（川军、朴硝、甘草、栀子、连翘、黄芩、薄荷、竹叶）易汤，以成清热解毒、泻火通便之效；因尚见“胸部有刺痛”，乃肝气郁结，日久化火，火灼食道之证，故公以《景岳全书》化肝煎（青皮、陈皮、白芍、丹皮、泽泻、栀子、浙贝）以疏肝泄热。故三诊时，因证符、法准、方对、药效，而诸症悉减。为防复发，故四诊时，予“四白三七散”调之。吉忱公谓此即《内经》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”之谓也。