第三节　络病常见病机

络病病机是指广泛存在于内伤疑难杂病与外感重症中的络病这一病机状态的基本类型及其发展演变状况，是络病病机学的主要研究内容，深入研究络病病机对阐明络病发生发展规律，提高诊断治疗水平具有重要的理论意义。络病系指病邪侵入络脉网络系统后发生的病变，是多种内伤疑难杂病及外感重症发展到迁延难愈的病程阶段后存在的病机状态。六淫外邪内侵、七情过极、痰瘀阻络、久病久痛及金刃跌仆等均可损伤络脉而导致络病发生，从而产生络气郁滞（或虚滞）、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、络脉损伤和络虚不荣等主要病机变化。在两千多年的中医发展历史进程中，尽管络病学说有着几次大的发展，但其病机变化始终未能被临床医家清晰地认识与把握，从而影响了络病辨证治疗水平的提高，故清代名医叶天士疾呼：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”叶天士所论从临床证治角度强调了加强络病研究的重要性，对今天仍有重要的指导作用。

一、络气郁滞（或虚滞）

络气郁滞是指络气输布运行障碍，升降出入之气机失常。络脉承载经脉运行的气血，经气进入络脉即为络气，络气包括运行于经络之络（气络）中的气和运行于脉络之络（血络）中与血伴行的气。由于循行于体内脏腑的“脏腑隶下之络”已成为所在区域脏腑结构和功能的重要组成部分，络脉之气也随其分布区域而体现为所属脏腑的功能。因而络中之气机通畅，络道无阻既是维持络脉正常功能的前提，也是保持人体脏腑功能稳定的重要条件。若六淫外侵、七情过极，或痰瘀阻滞，均可使络脉气机升降出入变化失常而致络气郁滞，络气郁滞是络脉病变由功能性病变向器质性病变发展的早期阶段。

气络气机郁滞，其温煦充养、防御卫护、信息传导、调节控制功能失常，脏腑协调平衡的功能状态被打破。若肝络气滞则胁满胀痛，脾之络气困顿则腹满纳呆，脑部气络之络气郁滞则精神抑郁，或烦躁焦虑，络属四肢的气络之络气郁滞则见肢体酸麻痛胀，久则气络瘀阻甚则瘀塞不通，则见肢体痿废之变，可见气络络气郁滞涵盖了西医学神经内分泌免疫调节功能异常。

脉络络气郁滞，其渗灌濡养、供血供气、津血互换、营养代谢功能失常，可引起“脉络-血管系统”舒缩功能和血液运行障碍。脉络气机郁滞导致脉络自适应、自调节、自稳态异常和西医学之血管内皮功能障碍相类似，气络郁滞引起的脉络舒缩功能及血液运行障碍包括西医学更广泛的神经内分泌免疫调节功能障碍对脉管系统及血液运行障碍的影响。

络气也可因虚而滞，虚而留滞，则是气虚引起的气化及气的升降出入失常、气机紊乱的功能性病机状态，即叶天士所谓“虚气留滞”，如气虚脑络失养可致神昏健忘，气虚脾运失健可致脘腹胀满、纳减食少，临床也常见疼痛不适，特点为绵绵而痛，此即叶天士所谓“络虚则痛”。

二、络脉瘀阻

络脉瘀阻往往在络气郁滞（或虚滞）久病不愈基础上发展而来，是由功能性病变发展为器质性损伤的重要病程阶段。由于气虚运血无力，或气滞血行不利，导致气血津液输布障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀阻滞络脉，所谓“久病入络”“久痛入络”“久瘀入络”，这是络脉病变较为严重的病理状态。络脉瘀阻可导致脏腑组织血气供应障碍，又可阻滞经气运行，引起脏腑功能失调。四肢气络经气运行受阻而见肢体酸麻痛胀，甚则痿软无力。脉络瘀阻引起“脉络-血管系统”血运受阻，脏腑组织供血供气不足，若心络瘀阻常见胸闷胸痛，脑络瘀阻则见头晕头痛，肝络瘀阻则见胁下积块刺痛拒按，肺络瘀阻常见咳逆倚息不得平卧，肾络瘀阻则见溲赤尿浑，胃络瘀阻则见腹部刺痛、纳减食少，瘀阻肢体络脉则见关节肿痛。

瘀阻气血，不通而痛：“通则不痛，痛则不通。”（《医学心悟·痹》）疼痛是络病突出的临床表现，久病入络，络脉瘀阻者更为常见。

瘀阻络道，血不循常道而为出血证：宋代陈无择《三因极一病证方论·失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣经腑俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必至壅闭。故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐衄。”以河道壅塞洪水溢出形象地论述了络脉瘀阻导致血不循经而出血的病理机制。

瘀阻络道，津停脉外而为水肿：络脉末端是津血互换的场所，血液渗于脉外则为津液，津液进入脉络则为血液的组成部分，当气化功能失常时，津血互换功能障碍，过多的血液渗出于脉外则为水肿，故清代唐容川《血证论》说：“瘀血化水，亦发水肿。”

除上述外，瘀阻络脉，影响气血环流，导致阴阳不相顺接，可致昏厥之证；瘀阻脉络，气血不能渗灌濡养肌肤，常见于虚劳肌肤甲错；瘀阻胞络，胞络不通，还可出现闭经痛经之证等。

三、络脉绌急

络脉绌急是指感受外邪、情志过极、过劳等各种原因引起的络脉收引、挛缩、痉挛状态。络脉是气血运行的通道，如六淫外邪、情志等各种因素导致的气滞、血凝、痰结络脉，皆可形成络脉的绌急状态，使络脉血气运行不畅，绌急挛缩而痛。如《素问·举痛论》说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，指出外界气候寒冷可导致络脉的收引挛缩痉挛状态，造成气血运行卒然不通而痛。叶天士《临证指南医案·疝》亦说“邪与气血两凝，结聚络脉”。络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生，也可单独为患，络脉绌急则进一步加重络脉瘀阻，络脉瘀阻则更易引起络脉绌急，二者有时可互为因果。

气络病变所致绌急常表现为肌肉、肺之气道、胃肠发生的痉挛拘急状态。肌肉痉挛常见于外感六淫之邪、热毒滞于脑之气络所致痉厥、角弓反张、肢体强直抽搐，常伴有神昏谵语，也可见于癫痫、小儿热惊风。肺之气道绌急多见于哮喘，常伴有呼吸气急、张口抬肩。胃肠络脉绌急常因受寒引起脘腹疼痛突然发作，如《素问·举痛论》所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”

“脉络-血管系统”输布渗灌血液，濡养心脑等全身脏腑及四肢百骸，脉络绌急与西医学之血管痉挛基本类似。心络绌急，气血卒然不通，可致胸闷心痛突然发作，西医学认为冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛发生的主要原因，也在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死发病中起着重要作用。脑络绌急使脑部供血供气突然不通，与西医学之脑血管痉挛所致短暂性脑缺血发作相类似，可引起头痛、一过性失语、半身麻木等。四末脉络绌急则与肢端动脉痉挛症相类似，由于脉络绌急，气血卒然不通，不能温煦濡养四末，故见肢端青紫、发冷等。

中医理论的取类比象将动摇、眩晕、绌急、痉挛、颤动等亦称为风证，故叶天士将肝肾阴虚而致肝风内动袭络所见眩晕、仆倒、肢体掣动称为“内风袭络”，如“偏枯在左，血虚不荣筋骨，内风袭络”（《临证指南医案·中风》），因此络脉绌急可以理解为风邪入络，这为搜风、息风、祛风通络治疗提供了理论依据。

四、络脉瘀塞

络脉瘀塞是指由各种因素引起的络脉完全性阻绝或闭塞。由于络脉的主要生理功能为运行气血，络脉的完全性堵塞或闭塞导致络中气血阻绝不通，脏腑肢体失于气血的温煦濡养而见各种临床症状。

气络瘀塞致经气阻绝不通而见肢体瘫软无力、痿废不用，甚则呼吸欲绝，危象毕现，或脊髓损伤而致下肢截瘫。脉络瘀塞，血管堵塞或闭塞不通，可引起所在区域脏腑组织急性或慢性缺血的病理改变。如心之脉络主要是指分布于心脏区域的中小血管及微血管，心络瘀塞不通可引起心脏本身血供障碍。《灵枢·厥病》所载真心痛发作时“手足青至节，心痛甚，旦发夕死”，即指西医学之心肌梗死，中医认为真心痛为正经所伤而致。近年虽有迅速发展的介入治疗可短时间内迅速开通大的血管使血运重建，但梗死区再灌注损伤，微血管完整性被破坏，仍然存在瘀塞不通的病机变化，成为目前世界医学界关注的难题。再如消渴日久所引起的尿少水肿、视物昏花常由肾络或眼底脉络慢性瘀塞不通所致，消渴日久之肢体麻木疼痛则常由脉络瘀塞阻滞络气引起，与西医学糖尿病日久不愈，微血管闭塞所致并发症如糖尿病肾病、眼底病变及周围神经病变病理改变基本一致。

五、络息成积

络息成积是邪气稽留络脉，络脉瘀阻或瘀塞，瘀血与痰浊凝聚成形的病变。《灵枢·百病始生》论述积之形成时说“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”，指出邪气久聚络脉，稽留不去，息而成积的病理变化。又说“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣”，《内经》此论明确指出牴积乃由凝血不散与津液涩渗著而形成。血在络中运行，津血在络脉末端互渗互换，津血的凝滞显然属于络脉瘀阻所致。清代唐容川《血证论·瘀血》说：“瘀血在经络脏腑之间，则结为牴瘕。”络脉瘀阻，血行涩滞为瘀，津液凝滞为痰，气郁、血瘀、痰饮凝聚蕴结，日久而成牴积。

《难经·五十五难》论述了邪入五脏阴络留而成积的病变类型，“肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰贲豚”。这些记载包括脏器络脉瘀滞，积聚成形，在外扪之可及的病理性扩大，其形成常先由情志郁结、饮食所伤、外受寒邪及久病不愈等因素影响脏腑气机，导致络气郁滞，络脉功能失调，津血互换失常，瘀血痰湿凝滞而成。如情志抑郁，肝络气机郁滞，久则脉络受阻，络血不畅，瘀滞脉络而为肝积肥气。长期酒食不节、饥饱失宜，损伤脾胃，脾失健运，水谷精微聚而成痰，痰阻气机，血液凝滞，壅塞脉络乃成积，亦有因寒湿侵袭，困顿脾阳而致痰瘀阻滞脉络而成积者，故《灵枢·百病始生》说：“积之始生，得寒乃生。”《难经》关于五脏之积的论述可能包括西医学多种脏器病变，如肝纤维化、肺纤维化、肾硬化、脾肿大，由于高血压、风湿性心脏病、急性心肌梗死后心室重构、心肌病、慢性心力衰竭等引起的心脏扩大，这些病变属于脏腑之阴络瘀阻瘀塞而至络息成积的病理变化，包括络脉自身病变及脏腑组织继发性病理改变，故此论述对多种脏器损伤、后期纤维化、脏器扩大、功能衰竭的治疗具有指导意义。

中医对恶性肿瘤类的牴积已有明确的认识，称之为癌瘤，早在殷墟甲骨文就有“瘤”的记载，宋代杨士瀛《仁斋直指方论》记载了癌的概念：“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏。”指出癌症临床特点是体内肿块、表面高低不平、坚如岩石、盘根错节、易与周围组织粘连，具有与一般脏腑良性肿大明显不同的发病特点，预后不良。癌瘤的病机变化主要为瘀血阻络，气血不行，癌毒乘虚内生，瘀毒内蕴，郁瘀化热，热毒壅滞而成积块。特别是脏腑之络气虚衰，自稳功能低下，一方面组织呈现无序增长，另一方面气之帅血正常运行的功能失常，脉络大量增生供给癌瘤血液营养，不为正体所用反助邪为虐，导致牴积快速破坏性增长，提示在恶性肿瘤治疗中不仅应调整气络自稳态及防御卫护功能，同时应散结通络、解毒抗癌，而且还应重视抑制脉络即肿瘤血管的滋生。

络息成积尚见于风湿痹证所致关节肿胀变形并涉及内脏。风寒湿三气杂至，痹阻肢体络脉所致痹证，初起由于气血运行不畅而见肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利等症，邪气闭阻日久，血滞为瘀，津血互换失常，络外之津液涩渗，凝聚为痰，痰瘀痹阻则为风湿顽痹、历节，即东汉张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》所说：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。”痹证日久，病邪传入内脏引起络息成积，其病理变化包括西医学风湿性关节炎、类风湿关节炎所致关节肿大变形及内脏扩大或纤维化。

六、热毒滞络

滞络之热毒有内外之分，外则为感受温热火毒疫疠之邪，内则为络瘀化热，毒由内生。温热火三者都属阳邪，温为热之渐，火为热之极，故温热、火热常混称，《素问·阴阳应象大论》说“阳胜则热”，凡温热病邪引起的病证称为温热病。温邪具有共同之处：温邪存在于自然界中，以口鼻为途径侵入人体，即叶天士所云“温邪上受，首先犯肺”（《温热经纬·叶香岩外感温热篇》）；肺主皮毛，温邪入肺，由经外透肌表之络，故初期有短暂恶寒，但温热之邪化热迅速，发病后很快出现气分高热症状，在经气分热邪不解，迅即“逆传心包络”，正如叶天士《临证指南医案·温热》所说：“吸及温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”温邪内传，化热生火，火热成毒，热毒应包括西医学致病之各种病毒、细菌及其进入人体后产生的内毒素。热毒滞络，脑之气络为毒热熏蒸而有神昏谵语、痉厥抽搐之变，类似于西医的感染性疾病导致的高级中枢神经障碍。中医学把高级中枢神经系统功能归为五脏所主，心主神明，故把神志症状称为“逆传心包络”，把痉厥称为热极生风或肝风内动。热毒滞于脉络损伤络体，迫血妄行而有吐衄发斑诸症，热毒煎熬，津血涩少，运行不利则出现弥漫性血凝脉络，往往与感染性疾病的血管壁中毒性损害及凝血功能障碍相关，常见于弥散性血管内凝血所致的多脏器损伤。此外，中医常把大头瘟、烂喉痧等出现局部红肿热痛甚则溃烂或斑疹等临床症状的温病称为温毒，亦为热毒滞络损伤络体败腐组织所致。此外，痈肿的发生，多由于外邪壅滞，脉络不通，瘀而蕴热化毒发为痈肿。《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返，故痈肿。”可见寒凝血瘀，瘀久化热成毒，热毒滞络，肉腐血败，成肿成脓是痈肿发病重要因素。

毒尚指具有强烈传染性和流行性的致病源，与传染性弱的狭义温病有着明确的区别，清代医家陆九芝《世补斋医书》说：“欲明温热者，必与伤寒辨，而尤必先与瘟疫辨，与瘟疫辨者无他，盖即辨其传染与不传染耳。”疫毒侵犯人体多从口鼻而入，从鼻窍而入者循气道而犯肺，肺卫表证不解，热毒滞于肺络，可见持续高热、咳嗽、气促、吐痰，灼伤肺络则有痰中带血或咳血，热毒稽留肺络息而成积称为息贲，如传染性非典型肺炎的肺纤维化即属此类。疫毒从口而入者循食道而伤及胃肠，胃肠之络功能失常，水谷精微不渗溪谷，则腹泻臭秽，甚则络体损伤而见便血。

内生热毒多由络瘀日久化热生毒，一般不像外感温热病那样高热烦渴之热象明显，随着热毒滞络病情逐步加重，甚则突然加剧，其主要病理变化为布散于脏腑的阴络功能障碍，津血互换及营养代谢功能严重受损，甚则中止，脏腑组织代谢废物不能通过络脉排出体外而形成内毒，内毒积蓄于体内又进一步损伤络脉导致病情迁延难治，甚则危象迭出。如急性脑梗死，脑之脉络堵塞而致脑之气络失去血气温煦濡养，津血互换障碍，组织间的津液不能进入脉络，滞留络外形成水肿压迫气络，特别是代谢中止，毒性氧自由基、兴奋性神经毒等神经元毒性物质蓄积于局部脑组织中，使脑之高级中枢神经语言运动功能障碍而出现中风偏瘫、语言謇涩诸症。又如肾络瘀阻日久，水液代谢功能障碍，尿素氮、内生肌酐等毒性代谢产物滞留体内，上冲脑络则有昏愦之变，损伤脉络常见消化道出血，瘀阻化机出现严重贫血等。湿热袭入肝络，身目黄染，热毒滞络不解，向络息成积发展，同时氨类物质蓄积体内熏蒸脑络而致肝性昏迷，等等。邪气稽留日盛，正气耗伤益剧，正虚邪实并存，寒热虚实夹杂，瘀毒滞于络脉，气血失于流畅，生化乏源日甚，可致病情突然加剧出现多脏器损伤的危重状况。

七、络脉损伤

络脉损伤是指由内外各种致病因素导致的络体损伤，或破损或伤断致气血流泄或阻断不通，常由情志过极、饮食不节、用力过度、金刃虫兽、跌仆堕坠、药物损伤等导致络脉破损甚则伤断而引起。经络之络损伤，经气不能正常流通，不能发挥充养调节作用，如脑部损伤可致神昏痴呆，腰髓损伤可致截瘫痿废，四肢损伤肢体萎缩废用等。脉络之络损伤则血溢脉外，或流于体内而见青紫肿痛，如《素问·缪刺论》说“有所堕坠，恶血留内”；或致各种出血，如气血并走于上之大厥证即脑络破损出血，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”近代名医张锡纯认为《内经》此论当系“脑充血病”，气不返则致脑出血而死。另有肝气郁而化火刑金所致咳血，饮食不节用力过度损伤胃肠之络而见吐血便血诸证，如《灵枢·百病始生》说：“卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”失血量大者气随血脱可危及生命。若因某种原因影响气血的运行，导致瘀阻络道，血液不能循经而溢出脉外亦可造成出血，如肝积肥气引起的腹壁青筋，甚则吐血便血；脑梗死后继发性脑出血，梗死区微血管再灌注损伤，血溢络外而致出血等。

八、络虚不荣

络脉具有运行气血、渗灌濡养等功能，气血阴阳是络脉发挥其功能的物质基础，络中气血充沛、输布渗灌正常则五脏六腑、四肢百骸皆得其养，故络虚不荣指络中气血阴阳不足虚而不荣的病机变化。

（一）络气虚

在经脉中线性运行环流周身的“经气”，由先身生父母之精气、后天饮食水谷之气及自然界之清气组成，按其生成、循行分布及功能特点，划分为真气、宗气、营气、卫气四类。经气入络即为络气，弥散在该脏腑之络的气成为该脏腑功能的主要组成部分，故也称为脏腑之气，如心气、肝气、肺气、肾气、脾胃之气等。若先天不足，真元之气亏虚，饮食失调，后天之本不固，水谷之气生化乏源，或久病耗损，损伤正气等皆可使络气不足。络中气虚不能布散于周身，温煦防御卫外功能不足，则见自汗恶风、畏寒肢冷之症；宗气不足则见声低气怯，甚则大气下陷；真元之气亏虚，脏腑之气不足则有相应见证，如心络气虚之心悸气短、动则加剧，肺络气虚之声低息微、咳声无力、动则更甚，脾胃络气不足之腹满纳少、肢体困倦或胃脘隐隐作痛，肝络气虚之两胁隐痛、腹胀纳呆，脑络气虚之头晕耳鸣、思维迟钝。

（二）络血虚

血液在脉络中弥漫渗灌于周身，发挥濡润荣养、津血互换、营养代谢功能。若先天禀赋不足而精不化血，脾胃虚弱而生化乏源，或各种慢性出血，或久病不愈、思虑过度暗耗阴血，或血瘀络中而新血不生均可使络中血虚。血虚渗灌乏源，其濡养功能不能正常发挥而出现诸多表现，如血虚肌肤失养则面唇、爪甲、舌体皆呈淡白色，血虚脑髓失养则神昏健忘，睛目失滋则头晕眼花，心失所养则心悸失眠等。

（三）络阳虚

若气虚及阳，或全身脏腑阳气不足，功能减退影响及络脉，可致络中阳气虚损。阳虚生寒，可有全身畏寒或局部皮温降低；阳化气，阳虚气化功能减退，络脉运行不畅则有疼痛、麻木、感觉减退，浅表处青紫或肢端苍白、冷痛、僵硬、肿胀等症。若外邪偏盛或正气虚极，可致气虚极而脱，阳虚极而亡，而见四肢逆冷、冷汗淋漓等症。

（四）络阴虚

若久病耗损阴液或火热之邪灼伤阴液累及络脉，可致络脉阴液亏虚，除可见全身性的低热、盗汗等症状，还可因阴虚络道干涩，血运不利，脏腑组织失于濡养，出现局部麻木、疼痛、肌肤干燥粗糙等症。

若发病日久，气血两亏，络体失养，络脉运行气血输布渗灌功能失常导致络脉虚滞之变，所谓“至虚之处，便是容邪之处”（《临证指南医案·产后》）。不荣则虚，不通则痛，故叶天士又说“络虚则痛”（《临证指南医案·诸痛》），“下焦空虚，脉络不宣，所谓络虚则痛是也”（《临证指南医案·腰腿足痛》），“久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛”（《临证指南医案·胃脘痛》）。络虚则痛与络脉瘀阻疼痛不同，其痛常为隐隐作痛，绵绵而痛。若由虚生损，病为虚劳，络中气血虚涩不畅而致瘀血内生，瘀血阻滞气血生化之机，故有“瘀血不去，新血不生”之说，张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰“五劳虚极羸瘦……经络营卫气伤，内生干血”，治以祛瘀生新的大黄虫丸缓中补虚，首开虫药通络治疗虚劳病之先河。

综上所述，各种致病因素伤及络脉均可导致络脉病变，由于致病因素不同和机体反应差异，表现为络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、络息成积、热毒滞络、络脉损伤、络虚不荣等不同病机变化，既反映了络脉自身由气到血的病变阶段，也包括了络脉病变基础上脏腑组织继发性病理改变。络病是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病机状态，虽各有不同，但其病机的共同之处在于络脉输布渗灌气血的功能受到障碍，即“不通”是络脉病变的共性。不通的病因则有因虚、因实、因外邪、因内伤、因痰湿、因瘀血之不同，不通的病变状况也各有差异，把握其病机共性有助于加深对络病实质的理解，掌握不同病机的特殊性则使辨证治疗更能切中病机。