第五章 络病辨证
第一节 络病辨证概述
辨证是中医诊断学的重要内容，是运用中医脏腑、经络、气血理论对通过望、闻、问、切四诊方法收集的症状与体征进行综合分析，做出病名、病因、证候诊断，为确立治法方药提供客观依据。早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》即提出脏腑辨证和六经辨证，初步形成中医内伤杂病和外感热病的辨证总纲，随着清代温病学派的崛起，又形成温病的卫气营血辨证和三焦辨证，此外又有八纲辨证、气血津液辨证等组成中医辨证方法的主要内容。
由于中医学历史上长期存在的重经轻络现象，络脉及络病学说未能形成完整的学术体系，亦未有明确的络病辨证方法，络病证治始终未能形成系统的辨证论治体系，导致临床医家不识络病，用其他治疗方法治疗络病，临床疗效不能提高。叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的病机学说，在其医案中散在论述了络病的种种临床表现，成为探讨络病辨证的重要资料。
之所以出现络病辨证论治的缺失现象，除了上述重经轻络的历史原因外，也与络病不是一个独立的病种，而是广泛存在于内伤疑难杂病及外感重症中的病机状态有关，加之络脉遍布全身、无所不在、庞大繁杂，临证医者难得其要，易于造成不识络病，误诊误治，难于取得满意疗效。下文将要论述的络病辨证是基于中医络病学说研究的“三维立体网络系统”提出的络病辨证方法。
所谓络病辨证，就是在认识中医学脏腑经络生理功能和病理变化的基础上，以络病理论为依据，分析、判断疾病中有无络病的相关证候存在，并将收集到的症状、体征等有关络病的病情资料进行综合思考，判断络病所在的部位、病因、病机、病变趋势，从而为临床提供治疗依据。
一、络病辨证的历史发展过程
实际上，在古代中医文献中已有关于络病辨证的散在记载。《灵枢·九针十二原》说“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”，这是关于络脉望诊与切诊的记载，同时《内经》中记载了血络、盛络、结络、横络、虚络等病理性络脉的临床表现，成为记载络病辨证的最早历史文献。
东汉张仲景《伤寒杂病论》以“脏腑、经、络、先后、病脉证”为全书之总论，以脏腑与病机变化（先后）结合临床表现（病脉）建立脏腑辨证，以六经与病机转趋（先后）结合临床表现（病脉）创立六经辨证，并创制络病治疗之旋覆花汤、大黄
虫丸、鳖甲煎丸等千古名方，络病证治微露端倪。张仲景书中散在记载了络病的辨证，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》中说“寸口脉……浮者血虚，络脉空虚”，继《内经》之后结合疾病论述了络病的脉诊；“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜”则记载了邪客络脉的临床表现。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”，论述了久瘀入络所致虚劳的临床辨证。张仲景所论中风、虚劳等络脉病变正是后世常用通络药物治疗的疾病。
清代叶天士推崇张仲景络病治疗，提出“络虚则痛”（《临证指南医案·胃脘痛》）、“寒入络脉”（《临证指南医案·胁痛》）、“暑热内侵营络”（《临证指南医案·吐血》）、“内风袭络”（《临证指南医案·中风》）、“肝络凝瘀”（《临证指南医案·胁痛》）等络病病机，使络病成为中医学重要病机概念，创立络病治法和药物，并广泛应用于中风、积聚、痛证、痹证等病证的治疗。
络脉系统之时空及功能特点是络病辨证的依据，空间特点反映络脉的网络层次和空间位置，络脉在体内分布具有支横别出、逐层细分，络体细窄、网状分布，络分阴阳、循行表里的结构特点。时速和常度反映络脉气血运行的时速、状态和节律，络脉空间特点决定了其运行缓慢、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节的气血运行特点。从生理功能概念区分，络脉分属于运行经气为主的经气环流系统，亦称为经络之络或气络，运行血液为主的心脉血液循环系统亦称为脉络之络或血络，其形态、功能各不相同而又密切相关，构成中医气血可分不可离的功能特点。各种致病因素伤及络脉或久病久痛入络均可导致络脉病变，形成络脉易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，出现络气郁滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞、热毒滞络、络息成积、络脉损伤、络虚不荣八大基本病机变化。由于络病并非一个独立的病种，而是广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症中的病机状态，其临床表现和不同病种千变万化的复杂临床表现缠绕交叉在一起，增加了临床辨识络病的难度。要真正辨识络病、运用通络药物治疗临床难治性疾病，就需要认识到上述络脉的时空与功能的统一性，探讨络病的发病特点及基本病机变化，归纳出络病的辨证要点及规律，络病辨证正是基于此而提出。
二、络病辨证与传统辨证的关系
八纲辨证、病因辨证是各种辨证方法的总纲和基础，络病亦有阴阳表里之分、寒热虚实之异，致病因素及侵袭部位不同决定了络病发病特点及病机变化差异，因此络病辨证贯穿了八纲辨证及病因辨证内容。络脉循行于体内脏腑的部分称为阴络，所谓“阴络乃脏腑隶下之络”（《临证指南医案·便血》）。经气循经进入脏腑之络成为脏腑功能的有机组成部分，结合脏腑之络病辨证则给脏腑辨证增加了新的科学内涵。经络辨证是中医辨证体系的核心内容之一，经络虽同属一个系统，但经属纵行主干，络为从经支横别出的网络，经与络不同的时空特点决定了发病中的不同表现。经脉病变的特点，首先是出现的病症多与其循行部位有关；其次是脏腑证候与经脉所属部位的症状相兼；三是一经受邪可影响其他经脉，表现多经合病的症状。东汉张仲景正是研究了经脉的发病与传变特点才创造性地提出六经辨证，成为外感热病辨证论治的总纲，络病证治虽在其论杂病部分有所论述并创立了治疗方药，但只微露端倪、语焉不详，未能形成络病辨证体系。叶天士从络病学说出发，创造性提出外感温热病卫气营血辨证体系，对内伤疑难杂病络病辨证及治疗亦做出巨大的历史性贡献，惜未能形成系统完整的络病辨证及治疗体系。气血津液辨证是中医学重要的辨证方法，纵性运行在经脉中的气血进入支横别出、遍布全身的网络系统并面性弥散到脏腑百骸，才能发挥“气主煦之，血主濡之”的生理功能，而津血互换也是在络脉的末端完成，把气血津液辨证与络病辨证有机结合，更易清晰地认识弥散在络脉中气血津液的病理变化，因而气血津液辨证与络病辨证也就成为相互交叉重叠的中医临床辨证方法。
络病辨证综合吸纳了八纲辨证及病因辨证的科学内涵，并与脏腑辨证、气血津液辨证密切结合，既看到经与络运行气血功能的共性，又注意到由于络脉的时空及功能特点而表现出的与经脉辨证的差异性。在络病复杂的证候表现及其与不同病种临床症状的缠绕交叉中归纳总结而成的络病辨证体系，密切结合络病常见的疼痛、痹证、麻木、痿废、瘫痪、牴积、青筋、出血、斑疹等临床表现，有利于把握临床络病这一病机状态的形成原因、病程阶段、病理类型、病机转趋等，形成络病治疗中的异病同治及同病异治，既针对在不同疾病中共同存在的络病这一共同病机变化而进行通络治疗，又因病种不同及发病因素与病机类型的不同而给予通络与其他治疗的不同配伍，从而使建立在络病辨证基础上的治法方药更具有针对性。由于络脉既是气血运行的通道又是病邪入侵的途径，多种致病因素往往以络脉为依托而发病，这给结合西医学及现代科学实验手段研究络病证候学，提高络病辨证的科学性及准确性提供了依据，同时也为多学科、多途径相互交叉融合研究制定络病诊断标准提供了技术平台。