第三节　络病辨证论治

络病辨证论治是针对络病发生发展过程中某一阶段病机变化所表现出的证候特点而进行的辨证治疗，络病八种基本病机变化临床表现为八种证候特征，反映了络病某一病程阶段的综合病理改变，包括引起该证候的致病因素、络脉病变的病理特征和临床特点及该类型络病病理改变继发性致病作用引起的临床表现。针对某一证候的治法及用药是综合考虑上述因素而制定的，包括了祛除病因、直接通络、修复络病继发性致病作用引起的病理损害等。络病辨证治疗旨在通过调整该阶段的病理损害改善临床症状，打破络病连续发展的恶性病理链。同时由于络病病机类型的交叉性，使络病的临床表现更为复杂，也给辨证论治带来了困难，临床应注意不同证候治疗用药的灵活配伍应用，提高出现络病证候的现代难治性疾病的治疗效果。

一、络气郁滞

证候：胸胁、脘腹、肢体等处的胀闷或疼痛，疼痛性质为胀痛、窜痛、攻痛，部位不固定，症状时轻时重，按之无形，痛胀常随嗳气、肠鸣、矢气等减轻，或症状随情绪变化而增减，情志抑郁或烦躁易怒，舌淡苔薄白，脉弦。

治法：辛香流气，疏畅络脉。

基础方：旋覆花、降香、制乳香、郁金。

加减：若肝络气滞，胸胁胀痛者，加柴胡、香附、川楝子舒肝行气；心络气滞，胸中窒闷者，加桂枝、薤白；肺络气滞，咳痰胸闷者，加桔梗、杏仁、苏梗；脾（胃）络气滞，脘腹胀满者，加厚朴、木香。

二、络脉瘀阻

证候：胸胁、脘腹、肢体疼痛，痛如针刺、固定不移、拒按、昼轻夜重，皮下紫斑，肌肤甲错，或肢体酸麻痛胀，甚则痿软无力，或见关节肿痛，或见有形牴积，或见水肿、鼓胀、腹壁青筋显露、皮肤出现丝状红缕，或见出血、血色紫黯、舌下青筋，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。

治法：化瘀通络。

基础方：水蛭、土鳖虫、当归尾、桃仁、降香。

加减：疼痛兼有胀满等络气郁滞者，加乳香；伴身倦乏力、少气懒言等络气亏虚者，加人参、黄芪；若兼见出血，加三七粉、血余炭；兼见肢体浮肿者，加泽兰、车前子；兼见牴积者，加三棱、莪术。

三、络脉绌急

证候：气络绌急常见高热痉厥，角弓反张，肢体强直抽搐，或癫痫抽搐，口吐涎沫，也可见于肺之气道绌急，喉中哮鸣有声，或胃肠痉挛，脘腹疼痛突然发作。脉络绌急常见胸闷心痛突然发作，或头晕头痛，一过性失语，半身麻木，或四肢末端皮色苍白，青紫甚则紫绀，伴局部冷、麻、针刺样疼痛，常因气候变冷或情绪激动而引起，休息后可自行缓解，舌质或淡或红或黯紫，苔薄白或黄腻，脉沉细或沉涩。

治法：搜风通络，解痉缓急。

基础方：全蝎、蜈蚣、白芍、甘草。

加减：若高热痉厥者，加羚羊角、钩藤、生石膏，伴神昏谵语者合用安宫牛黄丸；若遇寒哮喘发作，加干姜、细辛、五味子、麻黄，热哮合麻杏石甘汤加地龙；若遇寒胃脘疼痛突然发作，加高良姜、香附、吴茱萸；若心络绌急而致胸闷胸痛者，加桂枝、薤白，合用通心络；若脑络绌急卒然头晕发作，或伴一过性失语、半身麻木者，加葛根、天麻、僵蚕、鸡血藤，合用通心络；若四末遇寒苍白、青紫甚或紫绀者，加桂枝、炮附子、乌梢蛇，通心络亦有良效。

四、络脉瘀塞

证候：气络瘀塞常见肢体痿软无力或痿废不用，甚则呼吸欲绝，危象毕现，或下肢截瘫，痛温觉消失，二便失司，或心之气络瘀塞而致心气阻绝，脉若屋漏，常见于严重心律失常的Ⅲ度房室传导阻滞。心之脉络瘀塞常见胸闷疼痛突然发作剧烈，牵引肩背，伴汗出肢冷，手足青至节，甚至晕厥；脑络瘀塞常见卒然仆倒，半身不遂，语言謇涩；肺络瘀塞可突然出现胸痛气急，咳血；四末脉络瘀塞可见剧痛，青紫；消渴病日久，眼底络脉闭塞出现视力下降，甚至失明等；肾络瘀塞可见周身浮肿，尿少，甚至无尿等；四肢脉络闭塞而致气络经气运行不畅者可见麻木胀痛，重者可致痿软无力。

治法：搜剔疏拔，益气通络。

基础方：人参、水蛭、蜈蚣、降香。

加减：气络瘀塞见肢体痿软无力或痿废不用者，加用黄芪、鹿茸、淫羊藿、麻黄等通补络脉。呼吸欲绝，脉如屋漏等危重证候应中西医结合抢救。

中风偏瘫若见半身不遂、肢软无力、少气懒言、头晕自汗、舌质淡紫或有瘀点瘀斑、脉弦细涩，属气虚血瘀者，加党参、黄芪、川芎、地龙；若兼见肝肾阴亏，舌红口干、头晕胀痛者，加龟板、生地黄、首乌、天麻、石决明；若兼痰湿偏盛，形体肥胖，加半夏、胆南星、菖蒲；若肾虚腰膝酸软无力，加杜仲、牛膝、桑寄生。

络脉瘀塞见于真心痛者宜中西医结合抢救。若痰浊阻滞，恶风呕吐者，加半夏、瓜蒌、枳实；若伴心悸怔忡、短气神疲、脉律不齐者，加西洋参、麦冬、五味子；若大汗淋漓、四肢不温，加用独参汤或参附汤。通心络保护梗死区血运重建后的微血管完整性，对减少心肌无再流面积，缩小心梗面积，改善心梗后心功能具有良好作用。

络脉瘀塞见于消渴日久者，根据不同表现适当配伍。气阴两虚，口干乏力者，加黄芪、山药、苍术、玄参；肢体麻木胀痛者，加用鸡血藤、天麻、全蝎、僵蚕；视力下降者，加女贞子、旱莲草、决明子、密蒙花；水肿尿少者，加黄芪、泽泻、泽兰、淫羊藿。

五、络息成积

证候：脏腑扩大或质地改变引起的脏腑功能衰减。心积伏梁常见于各种心脏病晚期心脏扩大所致心慌气短、动辄加剧、尿少水肿；肝积肥气常见于肝硬化、肝癌所致腹大如鼓、胁肋疼痛、腹胀纳呆；肺积息贲常见于肺纤维化、肺气肿而致胸闷咳嗽，甚则呼吸困难；肾积贲豚常见于肾硬化、肾部肿瘤所致腰痛乏力，水肿，或尿血等；脾积痞气常见于脾肿大、胰腺及胃部肿瘤所致腹部肿块疼痛拒按，黄疸，纳减食少，形体消瘦等。络息成积也包括生长于身体其他部位的良性或恶性肿瘤，恶性肿瘤肿块质硬而推之不移，边缘不清，凸凹不平，伴面色黧黑，舌质黯有瘀点瘀斑，脉沉涩。或痹证疼痛日久，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，活动受限并涉及内脏，舌质紫黯，苔白腻，脉细涩。

治法：祛瘀化痰，通络消积。

基础方：土鳖虫、蜈蚣、穿山甲、莪术、乳香。

加减：心悸、喘促不能平卧，动则加剧者，减穿山甲、莪术，加人参、黄芪、葶苈子、泽泻，合用芪苈强心胶囊；腹水量多、腹大如鼓者，加泽兰、马鞭草、车前子，甚者加芫花，或合用鳖甲煎丸；咳痰带血或伴低热者，加鱼腥草、山慈菇、半枝莲、浙贝母、大蓟、小蓟；尿血者，加大蓟、小蓟、黄柏炭；单纯脾肿大可用鳖甲煎丸；恶性肿瘤加用半枝莲、白花蛇舌草、白英、龙葵等，合用养正消积胶囊；正虚明显者，可用八珍汤同服；疼痛严重者加延胡索、麝香。

六、热毒滞络

证候：外感温热病热毒滞于脑之气络常见高热烦躁，神昏谵语，痉厥抽搐；滞于脉络则为斑疹隐现或透露，色紫或黑，吐衄便血，尿血等；滞于肺络则见咳痰黄稠或咳血，甚则呼吸困难；疫毒滞络常呈流行性发病。内生热毒滞络可见中风偏瘫，语言謇涩，严重者可有神志昏迷；或身目小便俱黄，甚则高热神昏；或尿少尿闭，神志昏蒙；或有便血；或头面红肿；或为痈肿。

治法：清热凉血，解毒通络。

基础方：羚羊角、赤芍、生地黄、连翘心。

加减：外感温热病引起，气分高热明显者，合用人参白虎汤，高热舌红者加紫雪丹；热毒甚者，加大青叶、板蓝根、野菊花；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸或至宝丹；痰涎壅盛者加天竺黄、竹沥；抽搐频繁者，加全蝎、钩藤、地龙、僵蚕；若见肌衄，加玄参、紫草；吐血、便血、鼻衄出血者，加鲜茅根、茜草、醋炒大黄、侧柏叶；身目小便俱黄者，合茵陈蒿汤；热毒滞于肺络，咳痰黄稠，甚则咳血者，加用苇茎汤、海蛤粉、黄芩、鱼腥草；头面红肿者，合普济消毒饮；发为痈肿者，加蒲公英、野菊花、败酱草、金银花等解毒消痈。

内因瘀而化热成毒，滞于脑之气络，中风偏瘫、语言謇涩有气虚血瘀表现者，去连翘心，加黄芪、川芎、地龙、归尾，神昏者加服安宫牛黄丸；痰热偏盛者，加天竺黄、胆南星、菖蒲、郁金；痰火内盛，大便燥结者，加大黄、瓜蒌；肝病日久，身目黄染、形体消瘦，甚则神昏者，加茵陈、栀子、大黄、郁金、菖蒲；尿毒滞于肾络，寒热虚实夹杂者，减羚羊角，加黄芪、大黄、淫羊藿、泽泻。

七、络脉损伤

证候：若脑之气络损伤，可见神志昏迷、思维减退、痴呆等；肢体气络损伤，可见麻木酸胀，甚则络体断绝、络气阻塞不通而为肢体肌肉萎缩、痿软无力；脊髓损伤可见截瘫、二便失禁等；脉络损伤致各种出血，如脑络出血而致中风暴仆，胃肠之络出血而为吐血便血，肺络损伤而致咳血，体表黏膜阳络出血而致鼻衄、齿衄、肌衄等。

治法：急性络脉损伤病情严重者应中西医结合抢救；恢复期气络损伤者重在益气通络；脉络损伤者急则止血固络，血止后化瘀宁络。

基础方：气络损伤者恢复期益气通络方，人参、桂枝、炙麻黄、穿山甲、土鳖虫。血络损伤急性期补络补管汤加味，山萸肉、生龙骨、生牡蛎、三七粉、侧柏叶。血止后化瘀宁络方，西洋参、生地黄、当归、阿胶、三七粉。

加减：肌力低下、痿软无力者，加炙马钱子。血络损伤根据出血部位及导致出血的原因灵活加减。

八、络虚不荣

（一）络气虚

证候：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸症加剧，麻木，疼痛，感觉减退，伴心悸气短，咳声无力，腹满纳少，肢体困倦，健忘，舌淡苔白，脉虚弱无力或细涩。

治法：益气养络。

基础方：人参、黄芪、白术、炙甘草。

加减：肺气亏虚咳而短气、声低气怯者，加紫菀、五味子；脾气亏虚，纳食减少、四肢乏力者，加山药、茯苓；肾气亏虚，短气咳逆、呼多吸少者，减黄芪，加山萸肉、蛤蚧、胡桃；心气亏虚，心悸气短者，加柏子仁、五味子、龙骨、牡蛎；气虚下陷者，加桔梗、升麻、柴胡。

（二）络血虚

证候：面色萎黄或淡白无华，眼睑、口唇、爪甲淡白，伴眩晕，心悸，多梦，手足发麻，妇女月经量少、色淡、延期或经闭，舌淡苔白，脉细无力或细涩。

治法：养血荣络。

基础方：归身、白芍、川芎、熟地黄、阿胶。

加减：心血不足，心悸少寐者，加龙眼肉、酸枣仁；肝血不足，视物昏花、爪甲无华者，合二至丸；伴手足麻木者，加木爪、鸡血藤；妇女月经量少色淡，加淫羊藿、白术。

（三）络阴虚

证候：五心烦热，口燥咽干，午后颧红，盗汗，局部麻木，疼痛，肌肤干燥粗糙，伴心烦失眠，头痛眩晕，两目干涩或腰膝酸软等症，舌红少苔或无苔，脉细数。

治法：滋阴润络。

基础方：熟地黄、天冬、龟板、知母。

加减：五心烦热明显者，加地骨皮、黄柏；盗汗明显者，加山萸肉、麻黄根，或五倍子研末，醋调敷肚脐；温热病后期，阴津耗伤，余热未尽者，加竹叶、石膏、麦冬，阴虚生风，肢体抽搐者合大定风珠；心阴虚内热，心烦失眠者，合黄连阿胶汤；胁肋隐痛者，合一贯煎；肾阴虚火旺明显者，加黄柏、玄参，或合用知柏地黄丸；肺阴虚干咳少痰者，加沙参、麦冬、桑白皮、浙贝母；脾胃阴虚，知饥不食、胃脘隐痛者，合养胃汤。

（四）络阳虚

证候：面色白，畏寒肢冷，少气懒言，喘咳身肿，便溏，局部麻木，青紫冷痛，舌质淡或黯，脉弱。

治法：温阳煦络。

基础方：人参、淫羊藿、肉桂、鹿角霜。

加减：阳虚寒盛，四肢逆冷者，加附子或用四逆汤；脾胃阳虚，便溏腹泻者，加炮姜、肉豆蔻，黎明腹泻者合四神丸；心阳虚，心慌气短者，加附子，肉桂易为桂枝，伴水肿者合真武汤，心阳暴脱者用参附汤、四逆汤；肾阳虚，腰膝酸冷、阳痿早泄者，加巴戟天、菟丝子，合用八子补肾胶囊。

上述八类络病基本证候的辨证治疗虽独立论述，但临床常有两种证候或两种以上证候相兼出现的情况，贵在临证谨察病机，灵活运用，圆机活法，精当配伍，才能使处方用药与络病病机丝丝入扣，效果更为确切。同时应把络病基本病机证候与不同脏腑部位综合分析，才能制定更有针对性的治疗方案。