白莲散结汤

【方源】川蜀妇科王成荣。

【组成】半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂角刺12g，莪术15g，地鳖虫10g，仙茅15g，仙灵脾15g，猪苓20g。

【主治】继发性痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)不偏寒热者。

【方解】子宫腺肌病、子宫内膜异位症多因瘀而致，气滞、气虚、寒凝、湿热、痰湿等皆可致瘀。王老认为，内生火热是本病的始发病因。火热瘀结为本病的病机:其一，火热致瘀。火热损伤冲任脉络并迫血妄行溢于脉外成瘀，即阴络伤，血内溢致瘀；若火热煎血成瘀，则可致脉络瘀阻，气血流行不畅，即《血证论》“血受热则煎熬成块”之谓。其二，因瘀致热。瘀血蕴积体内日久亦可遏蕴生热化火，以致互为因果，胶结难受。其三，周期性火热伤络留瘀。本为经前、经期冲任经气过旺，化火伤络之瘀尚未消去，又反复行经，一再增添新瘀，致病变渐有扩大，终成瘀结或癥积难愈。故本方以上述辨析立论，宗“必伏其所主，而先其所因”之旨，治以清热解毒、化瘀散结。以半枝莲、白花蛇舌草清热解毒、化瘀消肿为君；皂角刺、地鳖虫、莪术化瘀散结为臣；二仙(仙茅、仙灵脾)温肾助气化为佐；猪苓利尿引邪下行为使。“清”使未离经之血安其宅，“化”使已离经者散其滞，全方共收清热化瘀、软坚散结之功。

【医案】赵某，女，43岁。2008年6月5日初诊。

患者3年前开始出现行经当日下腹冷痛，喜温喜按，次日减缓。G1P1，月经周期、经期正常，非经期亦无不适。舌苔正常，脉滑，右偏小。2008年5月29日其他医院妇科检查扪及子宫约40天孕大，查CA12533.7U/mL，(正常<21U/mL)，AFP、CEA均在正常范围。初诊当日阴道超声检查示:子宫后位，3.9cm×4.9cm×5.0cm，内膜0.7cm，稍前移，宫体后壁增厚，回声稍增强；右附件区见一个2.2cm×1.6cm弱回声团，左附件区未见异常。LMP5月13日。西医诊断:子宫腺肌病。中医诊断:继发性痛经。证属宫寒凝滞。治宜温阳化瘀，拟《医林改错》少腹逐瘀汤加减。处方:桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，仙茅15g，仙灵脾15g，细辛10g，延胡索15g。水煎服，每日1剂，8剂。

6月13日二诊:LMP6月10日。经行当日腹痛明显，程度较既往加重，喜温喜按，热敷无明显缓解，现为第4天，量已少，几乎干净，思睡，倦乏多日，舌苔正常，脉平。患者虽冷痛喜温，但热敷不减，且按寒凝治予温化之法亦无效果。究其原因，痛经非为寒凝瘀滞所致。调整思路，着眼于病性。针对子宫腺肌病之病机本质为瘀血阻滞胞宫冲任，证属火热瘀结而予清热化湿散结法。自拟白莲散结汤:半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂角刺10g，莪术15g，地鳖虫12g，仙茅15g，仙灵脾15g，猪苓20g。煎服同前，连服1个月。

7月24日三诊:LMP7月10日，量中，4天净。痛经较再前次明显缓解，仅第1天下腹隐痛，舌脉同前，效不更方。仍予白莲散结汤，连服3个月。

10月16日四诊:LMP10月6日，已2个月无痛经。仍予白莲散结汤，连服3周，巩固疗效。

按:子宫腺肌病系内生火热之热瘀互结所致。内生火热可因冲气过旺而成气有余之火；或因六淫、七情郁久化火；或因瘀久不去而化火。火热煎血成瘀，则可致脉络瘀阻，气血流行不畅。痛时喜按本系胞宫失养之虚象，然胞宫之所以失养，实由瘀血阻滞经脉，气血运行不畅而非气血不足之故。首诊初辨为宫寒凝滞，治以温阳化瘀，然服药后痛经不减反重且热敷亦无明显缓解。二诊时重病机，按火热瘀结阻滞冲任胞宫论治，处以清热化瘀散结方药，效果良好。因子宫腺肌病缠绵难愈，治疗时间长，而本案用方“白莲散结汤”中仙茅、地鳖虫有小毒，故服药期应常规了解肝肾功，并动态观察。