加味四逆汤

【方源】吴门妇科许小凤。

【组成】制附子10g，干姜5g，炙甘草5g，五灵脂10g，制香附10g，延胡索10g，徐长卿30g，小茴香10g。

【主治】寒凝血瘀之子宫内膜异位症性痛经。

【方解】四逆汤出自《伤寒论•辨少阴病脉证并治》:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”仲景制方四逆汤，为少阴病脾肾阳虚、阴寒内盛之“脉微细，但欲寐”而设。《素问•至真要大论》:“寒淫于内，治以甘热。”此即为四逆汤的立方本旨。附子在四逆汤中为君药，性味辛甘，大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。干姜在四逆汤中为臣药，性味辛热，归脾、胃、肾、心、肺经，具有温中散寒、回阳通脉、温肺化饮的功效。甘草在四逆汤中为佐使，性味甘平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药的功效。炙甘草在四逆汤中的应用，起到缓和附子、干姜峻烈之性的作用；其次，炙甘草的甘缓之性，亦可以使本方药力作用持久，微微生发少阳之火，体现了《内经》中的“少火生气”的学术思想。另加入五灵脂、制香附、延胡索、徐长卿、小茴香以助温阳活血止痛之功。

【医案】王某，女，38岁，已婚。2011年6月24日初诊。

患者进行性经行腹痛6年余。月经13岁初潮，，量中等，色暗红。经行第1-2天，腹痛较剧，夹有血块，块下后痛减，喜温，贪食冷饮后疼痛加重，伴畏寒肢冷，经期便溏。B超检查提示右侧卵巢内有一约20mm×23mm巧克力囊肿，余未见异常。既往常用西药止痛。现少腹隐痛，胸闷烦躁，乳房作痛，腰骶酸楚，稍有恶寒，舌淡苔薄，脉细弦。治以温经散寒，化瘀止痛。处方:制附子10g，干姜5g，炙甘草5g，五灵脂10g，制香附10g，延胡索10g，徐长卿30g，小茴香10g，益母草15g，全蝎3g，生山楂15g，广木香10g。7剂。

7月1日二诊:服上药3剂后月经来潮，经行1~2天疼痛有所减轻，第3天疼痛消失，5天经净。现症见头昏腰酸，夜寐不沉，纳差，二便尚调，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。经后期予温经散寒合滋肾养血，健脾和胃治疗。处方:当归10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山萸肉10g，熟地黄10g，艾叶10g，砂仁5g，茯苓10g，川续断10g，制附子10g，干姜5g，炙甘草5g。14剂。

7月15日三诊:现乳胀腹坠，腰酸冷，四肢不温。继以温经散寒，化瘀止痛。处方:制附子10g，干姜5g，炙甘草5g，五灵脂10g，制香附10g，延胡索10g，徐长卿30g，小茴香10g，益母草15g，全蝎3g，生山楂15g，广木香10g，肉桂10g，艾叶10g。10剂。

7月25日四诊:昨日月经来潮，痛经较前明显好转。重复上述周期治疗5个月后痛经告愈。

按:痛经以“不通则痛”“不荣则通”为主要病机。本例患者平素贪食冷饮，寒湿之邪重着凝滞，客于冲任、胞宫，与经血搏结，使经血运行不畅，经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不通则痛”，导致患者经期腹痛。《景岳全书•妇人规•经期腹痛》说:“经行腹痛，证有虚实……然实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”本例患者寒凝血瘀，不通则痛，经水排出不畅，故经行第1~2天痛剧，块下后痛减。仲景四逆汤主治少阴病脾肾阳虚、阴寒内盛之证，许小凤医师又在四逆汤的基础上，加入五灵脂、制香附、延胡索、徐长卿、小茴香以助温阳活血止痛。经前温养散寒，经后滋肾养阴，如此治疗5个周期后患者痛经明显好转。