
小青龙汤方
麻黄三两,去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两,炙 细辛三两 桂枝三两,去皮 半夏半升,汤洗
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
成氏《明理论》云:青龙象肝木之两岐,而主风寒两伤之疾,固已。伤寒表不解,则麻黄汤可以发;中风表不解,则桂枝汤可以散;惟其表不解,而又加之心下有水气,则非二汤所能发散,乃须小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔。麻黄味甘辛温,为发散之主,表不解应发散之,则以麻黄为君。桂枝味辛热,甘草味甘平,甘辛为阳,佐麻黄表散之用,二者所以为臣。芍药味酸微寒,五味子味酸温,二者所以为佐者,寒伤肺,咳逆而喘,则肺气逆。《内经》曰,肺欲收,急食酸以收之。故用芍药、五味子为佐,以收逆气。干姜、细辛味辛热,半夏味辛微温,三者所以为使者,心下有水,津液不行,则肾气燥,《内经》曰,肾苦燥,急食辛以润之,是以干姜、细辛、半夏为使,以散寒水而润肾燥,逆气收,寒水散,津液通行,汗出而解矣。
琥按:成氏引《内经》云,肾苦燥一段,殊非紧要语。《条辨》中因削之云,水寒之相搏,干姜、细辛、半夏所以散之,反觉其注简而易明。
琥又按:《内台方议》云,小青龙者,以其能发越风寒,分利水气,犹龙之超越乎天地之间。是亦妙解。《条辨》中以小青龙汤散水寒,犹龙之翻波逐浪而归海,不比大青龙汤之发汗,犹龙之兴云,致雨而升天,曰大曰小,古人命名之义,截然晓畅。
加减法:若微利者,去麻黄,加荛花如鸡子,熬令赤色。成注云:下利者不可攻其表,汗出必胀满。麻黄专为表散,非下利所宜,故去之。荛花味苦寒,下十二水,水去利则止,故加之。若渴者,去半夏,加栝蒌根三两。成注云:半夏味辛温,燥津液者也,去之,则津液易复。栝蒌根味苦微寒,润枯燥者也,加之,则津液通行,为渴所宜。若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。成注云:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。噎为胃气虚冷,麻黄发汗,非胃气虚冷所宜,故去之。附子辛热,热则温其气,辛则散其寒,而噎者,为当祛散冷寒之气也。若小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓四两。成注云:凡邪客于体,在外者可汗之,在下者可泄之。水蓄下焦,渗泄可也,发汗则非所当,故去麻黄。而茯苓味甘淡,专行津液。《内经》曰,热淫于内,以淡渗之。渗溺行水,甘淡所宜,故加茯苓。若喘者,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。成注云:喘为气逆,麻黄发阳,去之则气易顺。杏仁味甘苦温,加之以泄逆气。《金匮要略》曰,其人形肿者,故不内麻黄,乃内杏子人以麻黄发其阳故也。喘逆形肿,水气标本之疾。
琥按:上小青龙汤证云,伤寒表不解,是兼中风而言。夫干呕发热,谓非太阳中风证邪。其为咳、为渴、为噎、为利、为小便不利、少腹满,此诚水气内渍所传之证不一也。然其中冷热之候顿殊,加减药味,不可少差,恐杀人亦甚速耳。其或为喘者,喘为太阳伤寒表不解发热之急候,何以反去麻黄?盖麻黄能发风寒外甚之喘,此则水饮上侵于肺,而气壅作逆,故易以杏仁味苦甘而气温,能泄利肺气,兼散水饮,有专功也。《内台方议》云,其人脉浮者不去麻黄,但脉沉者,宜去麻黄。以是知以上加减法亦不可执。
琥又按:上条云,伤寒表不解,发热,其人风寒之邪正盛,止因咳呕气逆,而汤中既用芍药之酸以收之,复用五味子半升以敛之。今医稍知药性者,例不敢用。仲景于当日独用之者,何也?或云,五味子宜用南产黄色者,取其味辛多而酸少也,斯言亦近乎理。
或问云:心下有水气矣,何以不直曰呕,而曰干呕?余答云,水者有形之物,其性趋下,其上升者,但气耳,故曰干呕、曰咳、曰噎、曰喘者,皆上升之气也。然其水,仍下流而或为利、或为小便不利、少腹满矣。又或渴者,为热水之证;或噎者,为寒水之证。要之伤寒发噎,亦有胃中水热气逆而作者,不可但信以为寒也。仲景法,加炮附子,其论又不可拘。
伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
“小青龙汤主之”句,《补亡论》移在“发热不渴”句下,考成注中已明,但正文未校正。此条伤寒,比上条证,风寒稍轻,故但咳而不至干呕,虽喘而气亦微也。发热不渴者,表证未罢,内虽挟水,津液未至凝塞,气不甚燥,故不渴也。与小青龙汤以发表散水。服汤已而渴者,此水与风寒之邪俱去,而津液亡,故作渴,乃伤寒病欲解之时也。《尚论篇》云:仍用小青龙汤,以助其欲解之势。误矣。愚按:上条云渴,是未服汤而渴,乃津液不行而作渴也;此条云渴,是服汤已而渴,乃津液既亡而作渴也。渴既不同,岂可仍用上药?《缵论》亦云,水去而渴,与水逆而渴不同,是虽渴而不必服药,但当静俟津回,可也。
重出例太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁汤主之。
太阳病,外证未解者,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤主之。
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者,不愈,云云至当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
以上四条证正文与注见前桂枝汤方下。
太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,云云至阳气重故也,麻黄汤主之。
太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者,愈。
以上二条证正文与注见前麻黄汤方下。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。如此,可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
风寒之邪,始入一经,复传一经,两经相并而同病者,谓之并病,今者太阳与阳明并病,太阳经初得病之时,发其汗,汗先出不彻,不彻者,不透也,惟不彻因转属阳明而成并病。续自微汗出,不恶寒,若似乎太阳经证已罢,传入阳明之腑,为可下矣。殊不知汗出尚微,虽不恶寒,太阳之邪犹未尽解,故云若太阳病证不罢者,不可下。下之为逆,谓下之不以理也。如此者,可小发其汗,谓先解其表也。设其人面色缘缘正赤者,成注云,阳明之经循面,面正赤,则阳明之邪亦在于经,二阳相并,其气怫郁,邪甚于表也。此不但小发汗,当用熏解之法,以大发之。况此发汗不彻之证,其人阳气怫郁,不得宣越,不足言也。不足言者,犹言势所必至,不须说也。直是当汗不汗,成注所云,邪无从出,壅甚于经,其人不但面赤,内作郁热,而且躁且烦也。邪循经行,痛无常处,故乍在腹中,乍在四肢,按之不可得也。短气者,邪热壅而气促急也。但坐者,不得卧也。此系太阳阳明二经之汗不彻故也。更发汗则愈者,谓太阳初得病时,发汗之方,不宜再用,当更方以兼发阳明经汗,则愈。盖此条病,始终是一汗出不彻之证。何以知之?以脉涩故知之也。夫汗出不彻,营气不得条达,则脉涩。《条辨》以涩脉作血虚解,大误。愚按:此条,虽系二阳并病,其实太阳证居多,始则太阳经汗先出不彻,因转属阳明成并病,此作首一段看。虽续得微汗不恶寒,然太阳证不因微汗而罢,故仍可小发汗此又作一段看。设其人面色缘缘正赤,此兼阳明邪热郁甚于表,当解之熏之,此又作一段看。有此者,终是初得病时,发汗不彻之误,以至因循而当汗不汗,其人阳气怫郁,而面赤犹不足言也,当见躁烦短气浑身上下痛无定著,此虽与阳明并病,而太阳之邪不少衰也。故云更发汗则愈。此又作一段看。夫此等病医人遇之,大都不知其人系汗出不彻之证,何也?盖始焉发其汗,汗已先出。何以知其不彻,所以末后又云脉涩,以决其汗不彻,而当更发汗也。夫曰可小发汗,曰当解之熏之,法则云然,实则未曾用发汗药者也。若曾用药发其汗,则无面赤躁烦等变证矣。惟初得病时发其汗,与末后更发汗,此是用药以发其汗。然仲景不言汤者,其汤显而易见,故不言也。庞安时云,宜麻黄汤。愚以太阳初得病时固宜用也,但曾汗出而不彻,麻黄汤不宜用也。《尚论篇》于此条,更桂枝加葛根汤,甚合仲景之法。
脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
成注引经曰:诸脉浮数,当发热,而洒淅恶寒,言邪气在表也,法当汗出而愈无疑矣。若误下之,则身重心悸。身重者,《后条辨》云:下后,则津液下夺,而机关不利,故身重也。津液下夺不能上奉,则心悸而动。《尚论篇》云:纵脉仍浮数,不可复发其汗,但宜静调,俟其自汗出乃解耳。所以然者,以脉虽浮数,而尺中则微。夫脉浮数,为表实;尺中微,为里虚。里虚者,下后津液不足而阴虚也。须待其津液回,斯里气实,为表里俱实,虽不用药以发其汗,便当自汗出而愈矣。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知其然?以营气不足,血少故也。
脉浮紧,身疼痛,是太阳伤寒,法当以麻黄汤汗之。设其人尺中脉迟,则知寒邪虽盛,营血自虚,便不可发汗矣。夫汗者,血之液,而营气主之。尺迟不可发汗者,《条辨》云:嫌夺血也。按:此条论,仲景无治法,《补亡论》郭白云云,宜小建中汤,次则柴胡桂枝汤。愚以此二汤,实祖《活人书》之意。盖小建中者,即桂枝汤加饴糖一味,以甘能生血,而先建其中也。但仲景法,无汗者不得服桂枝。今脉浮紧,为无汗,虽尺中迟,恐不宜用此汤。又柴胡桂枝汤,即小柴胡汤加桂枝,药不对证,更属不解。
重出例脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
上二条证,正文与注见前麻黄汤方下。
病常自汗出者,此为营气和,云云至营卫和则愈,宜桂枝汤。
病人脏无他病,云云至先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。
上二条证,正文与注见前桂枝汤方下。
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
上条证,正文与注见前麻黄汤方下。
伤寒不大便六七日,云云至若头痛者,必衄,宜桂枝汤。
伤寒发汗解,半日许云云至,可更发汗,宜桂枝汤主之。
上二条证,正文与注见前桂枝汤方下。
凡病,若发汗,若吐、若下[4]、若亡津液,阴阳自和者,必自愈。
曰凡病者,言不仅伤寒然也。凡病,若发汗,若吐之下之太过,以致亡津液者,虽其人汗吐下证仍在,不可复行汗吐下之法,姑慢服药,俟其阴阳自和,则气血回复,病必自愈。然此亦是当汗而汗,当吐下而吐下,故有阴阳和而自愈之日,非误用汗吐下药者所能比也。凡病且然,而况于伤寒乎。按此条论,因发汗而并及吐下之法,然既云发汗,必是太阳病居多,故亦附于《太阳篇》中。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
先汗后下,治伤寒之正法也。今病未曾发汗而先大下之,既下之后,复发其汗,是为汗下相反,津液重亡。亡者,无也。膀胱为津液之府,津液既亡,则小便少而不利。勿治之者,谓不当用五苓散等药以利其小便也。姑俟其津液回,则小便利,而表里之证,必皆自愈。按此条论,必病人表里证悉具,以故汗下相反。但小便不利,无他变也。设使无里证而先下,无表证而复汗,则病人变证蜂起,岂但小便之不利哉。勿治之,得小便利,必自愈,此即上条云,阴阳自和之义。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。
成注云:发汗则表虚而亡阳,下之则里虚而亡阴。振寒者,阳气微也;脉微细者,阴血弱也。阴主内阳主外,是为内外俱虚。按:此条论,仲景无治法。《补亡论》常器之云:素无热人,可与芍药附子汤;有热人,可与黄芪建中汤。其言尚未尽理。夫寒伤于人,则为病热,岂论其人之平素无热与有热邪?纵其人平素无热,当其时已犯热证,理宜汗下。但今汗下相反,又且过剂,故不惟小便不利,甚至于振寒、脉微细,而内外两虚。愚以上证,邪热虽去,只宜温补,不可用大热之药。故黄芪建中汤,服之为稳;芍药附子汤,用之害人。或问下条论,亦下后复发汗所致,在仲景竟用干姜附子汤,是邪非邪?余答云,下条证,乃医人不识中寒病,因误用汗下法,故仲景急以干姜附子汤救之。此条证,系伤寒病,故虽既下且汗,外作振寒,内无寒证,常云[5]芍药附子汤,决不可用。学医者宜慎之。
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
此条系真寒证,复误用汗下之法,故见昼烦夜静,脉沉微,表里无热。此为阴寒独胜,阳气大虚也。
干姜附子汤方正文与注并俱见《中寒论》中
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之。
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,成注云:邪气未尽,营血不足也。经曰:其脉沉者营气微。又曰:脉迟者营中寒。营主血,营中血少,兼有留邪,故脉沉迟而身疼痛。此必是太阳伤寒,用麻黄汤发汗之后,寒邪已去八九,其人身虽疼痛,医者止宜据其脉,以血少治之。若其人寒邪不因汗解,而身疼痛,则其脉当见浮紧矣。所以仲景法,用桂枝汤加芍药生姜,以益营血而解余寒,复大加人参者,以甘能生血,而补其不足也。汤名新加者,以桂枝驱邪,人参补正。旧例无有加人参于桂枝汤中者,神而明之,谓非仲景用药之新法欤。