第十五讲 颈项和皮肤的望诊
梁文娜：通俗来说颈项就是脖子，但颈和项有区别，前面叫做颈，后面叫做项，即从后脑勺以下到大椎穴的部分叫做项，再连下来叫做肩。因此我们有时候颈、项、肩一起说。从经脉循行来说，前面是任脉，后面是督脉。望颈项主要观察三方面内容，第一，观察是否左右对称。第二，观察有没有肿物，或者畸形，第三，观察动态上是否有异常。大家可能听说过“大脖子病”和“落枕”，其实就是颈项部出了问题。
李灿东：对。所谓的大脖子病，我们叫做瘿瘤。瘿和瘤还是有区别的，瘿是专门指在脖子的肿块，瘤是一个比较大的、宽的概念，全身到处长的一块块肿块都可以叫做瘤，混称叫瘿瘤。脖子肿的叫做瘿肿。有些人脖子无肿大，但是表现出一些甲亢的症状，这叫做瘿气。瘿气是气，而不是肿，如果脖子肿大，叫瘿肿，也可以叫瘿瘤，此人脖子看起来比正常人脖子要粗。有些人出现瘿瘤的时候会伴有甲状腺功能亢进的症状，比如眼睛凸起、人比较着急、激动、汗多，整个人觉得很热等，但也有一些人是单纯的肿，这个病现在非常常见。在喉结或相当于喉结两边的地方有突起，即肿块。如果让患者做吞咽动作，会感觉到这个肿块随着吞咽上下移动。如果碰到这种情况，我们还是建议患者去做一下检查，做一个甲状腺超声波。不能说我们是中医就一定要和西医对立起来，因为现在科学技术发达，有些技术可以帮助我们做出诊断。因此我们可以在中医理论指导下运用现代医学的一些技术为我们服务。
中医认为，瘿瘤可能和水土不服有关，我们发现沿海地区的人迁移到山区以后有时候很容易患这个病，就是因为水土不服引起的，造成肝郁痰结，肝气不能疏散，跟无形的痰结在一起，导致气郁不通，痰气交阻，合在一起形成了瘿瘤。那么它为什么和水土不服有关系呢？实际上我们祖先非常聪明，观察到这其实和碘的摄入有关系，在山区一些缺碘的地方发现很多人有大脖子病。过去中医在治疗甲状腺肿大常用的中药有两味，一个是海藻，一个是昆布，这些东西都是含碘量比较高的一些食物。现在西医认为甲状腺肿大、甲亢患者碘的摄入过多，所以要限制碘的摄入，就不能再吃海藻、昆布。但从中医来讲，海藻、昆布能够软坚散结，对治疗甲状腺肿大有一定的作用。
吴长汶：望皮肤也是局部望诊的重要内容，皮肤在我们的体表，很多时候我们都会观察皮肤，前面讲的望面色，就是观察面部皮肤的颜色。除了颜色，望皮肤还要注意皮肤的润燥和形态的异常。
李灿东：望皮肤色泽的内容完全可以参考之前所谈到的望色的内容。望皮肤的润燥，就是看看皮肤是干燥还是湿润的，有的时候可以看出来，有的时候需要用手去触摸。一般来说，皮肤湿润说明人体气血津液比较充足；皮肤干燥，触诊没有什么滋润或是滑润的感觉，是津液不足或者气血亏虚的表现。因为皮肤的润泽是靠内在的气血散发出来的。当然还要观察皮肤有没有肿胀，比如水肿或者是其他问题导致皮肤的肿胀；也要观察皮肤有没有结节，这些都很重要。
吴长汶：斑和疹是皮肤最常出现的两种异常表现。也是需要大家重点学习的内容。但是我们大家可能没有很在意，经常把斑疹混为一谈，但其实斑和疹是不一样的，颜色和形态方面有差别。请李老师举例给大家详细讲解一下斑疹的区别。
李灿东：具体来说，第一，斑最重要的特点是平铺在皮肤表面，没有凸起。如果把眼睛蒙起来，让你触摸，无法触及出来的，这叫斑。如果能摸到就不是斑，比如晚上睡觉的时候，我们被蚊子咬了，虽然看不见，但是伸手触摸，可发现皮肤隆起一个包，这就不是斑。斑是摸不出来的。第二，一般来说，斑的边界比较清楚，颜色比较多样，或紫或黑或红。例如，有时候大腿或者其他部位，不小心碰到了，就会出现紫色的斑，边界比较清楚。第三是压的时候不怎么褪色。用手轻轻地摁，它颜色不会褪，好像根盘比较扎实的，这就是斑。女性的黄褐斑、蝴蝶斑，都属于斑。白癜风也可以算一种斑，因为它的特点：第一，不会高出皮面，抚之不会碍手，第二，边界清楚，第三，压之不会褪色。
不过，通常我们讲的斑，主要是皮肤上出现的红色的、紫色的、黑色的这些斑。这些斑通常分为两大类。一类叫阳斑，一类叫阴斑。什么叫阳斑呢？就是热引起的，因为热可以迫血妄行，使血液速度加快，外溢血管，就导致出血，出血点在皮下，就形成了斑。这在热病，特别是热性传染病中是很重要的征象。一旦出现由热病引起的这个斑，一般情况都比较严重，我们叫做热入营血。过去卫生条件差的时候出现的一些传染病，像鼠疫、猩红热，都可能出现斑的表现，同时伴有发热、口渴、面红、舌红或绛等热证的一些表现。一般颜色比较红活、透亮的，情况比较好，颜色比较紫黑的，情况比较差。因此过去的老百姓知道，如果瘟疫流行，出现一些黑斑的时候，预后都比较差，最后都无法抢救成功。我们在日常生活中见到阳斑的可能性比较小，但是在传染病比较流行的时候，如果发现一些类似情况，还是希望大家留心。有些血液病患者身上可能会莫名其妙地出现一些斑疹，因此如果患者表现为感冒、发热、身上出现一些斑疹，这个时候请大家注意，我们要特别予以重视，排除有无白血病的可能。一般来说，斑一发出来，热就退了，神智就清楚了，这种预后比较好；如果是斑出来，热还不退，神智还是不清楚的，预后则比较差。
第二个是阴斑。阴斑是气不摄血引起的。气能够统摄血液，血在脉管中运行，是因为有气的保护，血才不会流到脉外，才不会引起出血，当气不够，不能统摄血液时，血液就会溢到血管外，导致出血在皮下，我们也称为阴斑。阴斑通常是紫色或者青紫色，也有一些是淡淡的黑色，我们身上的瘀青，刚开始是紫色的或者蓝青色，或为青紫色，到后来慢慢地变成淡淡的黑色，渐渐地就消失了。当然更重要的是，它一般不是在热性病中出现，而是慢性病，反反复复地出现，没有发热，神志清楚，其他情况尚可，这种叫做阴斑。它和刚才所讲的热、发热相比是属阴的。从脏腑来说，它是脾气虚，脾不统血。比如有些女孩子月经不正常，月经量很少，经期迂延较久，身上常常青一块紫一块的，这常是脾气虚引起的。最常采用健脾的方法来治疗，比如中成药归脾汤或者归脾丸，或者中药阿胶均有一定的效果。还有西医所说的血小板减少引起的紫癜，到处青一块、紫一块，碰一下就出血，这种情况也属于阴斑。还有再生障碍性贫血（再障），也属于阴斑，都是血不能够循着血管运行，外溢血管，这些患者都可以用健脾益气摄血的方法来治疗。
疹和斑不一样。疹是高出皮面的，抚之碍手，触摸可感觉皮肤突起。就像被蚊虫叮咬，没有看见的时候摸，就有突起的感觉，但是蚊子咬的包不能叫疹，它的颜色一般是淡红或者粉红，边界不太清楚。有一部分疹可能发生在热性传染病中，和斑同时并见。因此我们平常说斑疹会同时出现。同样道理，如果疹看起来颜色比较红活，而且疹出之后神志比较清楚，热也退了，情况就较为乐观，如果疹出以后颜色较暗，没什么光泽，热不退，神志不清楚，情况就较差。
疹是从血肉中透发出来的，斑是肌肉发出来，都是热毒向外透发的一种征象。如果出疹以后热还不退，神志不清楚，是人体正气不足，不能够把邪气向外推，邪气还陷在体内，这种情况就不太乐观。这是在热性病温病中出现斑疹的疹。
闵莉：儿科当中有惊麻痘疳，就是惊风、麻疹、水痘、疳积，这是过去小孩子很常见的4种病。其中的麻疹，也是一种疹。麻疹可以终身免疫，得过一次一般就不会再得第二次。现在因为卫生条件改善了，预防工作做得好，小孩子出生一段时间后就打疫苗，其中就有麻疹疫苗，打完以后，很多小孩就不会得麻疹了。麻疹的发病率大大降低。
李灿东：虽然如此，麻疹还会发病，因为打过疫苗，有时候症状减轻或者不典型，加上家长比较大意，所以常常延误了病情。一般来说，麻疹刚开始的时候会出现流鼻涕、发热、怕冷这些类似感冒的症状，比较典型的麻疹患者会流眼泪，还有就是耳根发痒，过一阵子就会长出小小的疹子，长出来以后一般热就退了。因此小孩子感冒发热的时候流眼泪，耳朵、耳根较凉，要稍加注意，最好抱到医院请医生给看一下是不是出麻疹。麻疹透出来，热即退，病很快就痊愈。如果治疗不得当，凉的药用得太多，清热解表的凉茶灌得太多，麻疹发不出来，疹刚发未齐又收回，然后就开始出现喘、高热、神昏，这种情况就叫做麻毒内陷，西医叫麻疹性肺炎。这时病情就向坏的方向发展，会有危险。因此我们要知道麻疹要有个透发的过程，我们不要害怕它发，其实发出来是好的。
王洋：还有两种疹，小朋友也常发，一个是风疹，一个是湿疹。风疹，民间俗称起风团，突然间发作，一抓身上就起一片，此起彼伏，而且很痒。湿疹局部会有渗出，会结痂，也很痒。这两种很痒的疹让孩子痛苦难耐，家长也很着急，其实中医中药对这两种疹都有比较好的效果。李老师，您能结合临床给大家详细谈谈吗？
李灿东：中医说的风，具有善行而多变的特点，而且风有个特性就是痒。以皮肤瘙痒为主要表现的叫做风疹，西医有时候叫皮肤过敏，有时候叫荨麻疹。从中医来说都叫做风疹。正因为风性主痒，痒的问题在中医看来都跟风有关，所以，止痒的一个基础就是要祛风，比如说喉咙痒、咳嗽，其实也是风。我们在前面讲到红眼病的时候，提到眼睛会痒，是因肝经风热，也有风，所以要祛风。我认为中医治疗反复发作的皮肤过敏、荨麻疹这类疾病的效果还是相当好的，而服用一些西药后的副作用可能比较大，作用也是暂时的。除了这些以外，患者经常做一些过敏源的检测，测完了就知道对什么物质过敏，有些病症很明显是由过敏原引起的，就最好回避一下。但是治疗更应该通过调节身体内在的正气，达到康复的效果。比如粉尘过敏，这个问题很严重，因为我们不可能生活在真空里面，粉尘无处不在，你有办法吗？所以我建议大家对于过敏要正确对待，有些过敏确实很可怕，比如像青霉素过敏，这可能会迅速危及生命。但是有些普通过敏，如果能注意食材的选择，合理的烹调，再加上中医的治疗，很多问题还是可以解决的。如果有过敏的问题，可以请中医帮助调理，通过辨证施治，往往会有比较好的效果。方剂中有个常用的方叫做消风散，要在医生指导下应用。中药中有一味药叫地肤子，也有很好的抗过敏作用。一些海鲜过敏，可以适当地在食物里面加一些生姜。因为海鲜性比较凉，在深海里面生活的海洋生物都比较凉，加一些生姜以矫正它们过于凉的偏性，可以减少一些过敏，达到比较好的效果。
湿疹也十分烦人，它是慢性病，既难受又痒，有时候周围还有小的水泡，还会流水、化脓、结痂，局部皮肤剥落，奇痒无比，而且会反复发作，给患者带来很大的痛苦。为什么叫湿疹呢？它和湿有关系，会肿、会烂、会流水，都是湿的特点，再加上湿有个反反复复、缠绵难愈的特点。还有一个很重要的因素是风，痒是风的问题，因此湿疹其实是风邪和湿邪共同作用的结果。中医讲要祛风胜湿。我刚提到一个方叫做消风散，消风散也可以作为治疗湿疹常用的主方。湿疹反复发作，时间长了还会血虚生风，可以用一些荆防四物汤之类的药方。四物汤是中医用来补血的最经典的一个方，就是当归、熟地黄、芍药、川芎4味药，我们闽南、台湾地区炖鸡、炖鸭常用这些药物。四物汤再加上荆芥、防风就叫做荆防四物汤，对慢性湿疹，皮肤感染、头皮起屑、瘙痒更适合一些。当然我还是不主张自己买药吃，建议要在医生指导下用药。孩子长湿疹，家长当然会很烦恼。有些孩子出生不久，甚至刚出生，尿布包的地方就长湿疹。中药煮汤外洗的效果是很好的，我简单跟大家介绍几味中药，比如荆芥、防风、苦参、大黄（泻下药），还有就是蝉蜕（知了的壳，以皮治皮），煅石膏（煅石膏是很好的燥湿的药），还有一味叫蚕砂（就是蚕的粪便），可以选择这几味药煮汤，煮完之后预留一些备用，剩下的药汤，就等孩子洗完澡后，把他放到药汤里泡一泡。比较严重的地方，就用棉签蘸些预留的药汁，一天涂几次，很快就能解决问题。这些都是我们临床经常碰到的问题，给大家介绍一下，可能对大家有些帮助。特别再强调两点，一个是痒的症状和风有关，第二是抓破会流水的跟湿有关，这样对大家以后分析问题可以提供一些帮助。我们一定要把老祖宗留下来的宝贝用好，要相信中医。