（二）五脏虚实病机网络

1.脏腑辨证学术源流钩玄

以藏象学说为核心的脏腑病机辨证方法的形成，最早可溯源到《黄帝内经》，常以五脏为纲分析证候及病因病机；东汉张仲景在《金匮要略》中对于内伤杂病尤擅用脏腑辨证方法；南朝陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》、唐代孙思邈《千金方》、宋代钱乙《小儿药证直诀》以及金元张元素《脏腑标本虚实寒热用药式》等，都对脏腑病机辨证方法进行了有益的探索。明清如《景岳全书》《临证指南医案》《柳选四家医案》等名医立案与疏方，也更多从脏腑寒热虚实、生克乘侮以立论。以王旭高《西溪书屋夜话录》为例，其中详论“治肝三十法”，以肝气、肝火、肝风和肝虚为纲，涉及侮脾、乘胃、冲心、犯肺、及肾、夹寒、夹热、夹痰、在气、在络、本虚、标实等种种不同。随后，柳宝诒提出“肝病证治条例”，此二者可以说是“肝病虚实病机辨证网络”的倡导者。此外，民国彭子益在《圆的运动古中医学》中构建了五脏气机升降病机网络关系（图9-2）。

图9-2　五脏气机升降病机网络关系

现代《中医内科学》等教材主要皆是以脏腑辨证为纲，许多名医也对五脏病机理论进行了深入系统的研究，从不同角度揭示了五脏病机虚实转化的网络关系。如程士德曾提出“五脏调控系统”实质上寓有五脏病机网络理念，邓铁涛提出“五脏相关”说也旨在揭示五脏之间相互依存、相互资生、彼此制约、动态协调平衡的网络关系，避免了五行之间相生相克关系僵化思维的束缚。

2.构建五脏虚实病机转化网络的必要性

在中医视角下，人体正气的强弱，主要体现在五脏功能状态方面，或虚或实，或失其气机升降出入之调达。五脏之气与阴阳二气、气血津液等皆随四时而波动，如其波动因外感或内伤所致超过了人体自我调节能力，则表现出不同的病证。因此，“扶正”通常可通过扶助五脏正气（内寓精阴、阳、气、血、津液等），或调理五脏气机升降出入功能来实现。由五脏为核心，与六腑互为表里，以经络、气血津液为媒介，进而形成一个上下统一、内外相应的纵横交错的立体网络系统，其大则人之一个整体，小则人之一个细胞，外则与天地环境都时刻密切关联，网络中各要素之间存在相生相克或反生反克、承制相因的功能网络关系，由此，构成“五脏虚实之病机辨证网络”。

单就人体脏腑构成而言，《黄帝内经》提出人体有十二官，对其进行阴阳分类，而有五脏六腑，其中又以五脏为核心。如果将人体之气落实到具体脏腑病位，则在病理上，既有五脏之正气虚，又有五脏之气机逆乱，而五脏虚实各有特点，如精虚以肾精虚损为主，气虚多见肺、脾、肾、肝、心之气虚，血虚常以肝、脾、心之血虚为主，阳虚每多见脾、肾、心之阳虚，阴虚则以肺、肝、肾、心之阴虚为主，气逆则以肝肺胃的气逆居多。临证若能明辨五脏气、血、阴、阳、津液之虚实，采用相应治法方药进行调治，即达到“扶正”之目的。

周仲瑛教授提出五脏虚实病机辨证网络的意义在于，医者要时刻重视关注五脏实为一体，五脏之间彼此功能协调才能共同完成人体全部生命状态，其间呈现复杂的网络关系，不仅具有五行之间正常的生克制化关系，也有反五行之间的关系。一脏有病必然引起他脏亦病，表现为多脏同病，临床多应采取多脏同治法、脏腑同治法等方能取得更好疗效。即使当前的确以一脏有病为主治疗时也应兼顾他脏，如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等。

周仲瑛教授对于“提高中医药辨治慢性病毒性肝炎疗效的再思考”中，提出在思路上，要“根据审证求机，辨机论治的理念，辨清湿、热、瘀、毒等病理因素，肝郁、脾虚、肾亏等病位特点，识其因果交叉，病势转化关系，自可使辨证得到活化，提升实践能力，破解固定分证分型的瓶颈”，并指出在治疗上，除了要清化湿热瘀毒和治肝治脾治肾外，还要针对脏病传腑，要兼顾治胆、治胃、治肠等。此外，近年来不少作者在《黄帝内经》提出“五脏六腑皆令人咳”的基础上，进一步提出“五脏六腑皆令人喘” “五脏六腑皆令人尿血” “五脏六腑皆令人汗” “五脏六腑皆可令人便秘” “五脏六腑皆令人郁”、“五脏六腑皆令人瘀”等新观点，都提示五脏六腑整体观对临床确实具有重要指导意义。在五脏虚实病机转化网络的基础上构建脏腑虚实病机辨证网络，将能够使得中医的整体观落实到实处，避免医者因偏执一脏一腑以疗百病可能带来的弊端。