浅谈《伤寒论》

张仲景《伤寒论》问世，已一千七百余年，后人遵之，在临证中重复一千七百多年而不衰。其理法方药之严谨，表现在无论中外医家临证，矢无虚发，每投即中。就内容看，以寒邪立论，多采取辛温发表在先，寒邪化热入里，或清或下次之。但《伤寒论》90条曰：“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治不为逆。”汗下先后，仲景立法甚严。

仲景虽未明确提出用清、下法者为病温，但在太阳篇中提出温病、风温与伤寒、中风之别，风温禁忌温、下之诫。由此揭示，温热致病者，不可以伤寒法概治之。因此，仲景以六经学说概以其名，冠于条文之首。即有大青龙汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤、茵陈蒿汤、白虎汤等治疗温病，仍冠以太阳、阳明等六经病名，而以误下、误汗出现变证概括之。《伤寒论》以寒邪立论，故未标出以上汤剂为温病而设，只能提出为匡变证而设焉。

现代医学传入中国，风行一时，每谓中医守旧，不求发展，将两三千年的条文如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》等誉为经典，奉为准绳，应付复杂多变的外感热病的需求，是不可思议的。亦有一些中医，特别是缺乏《伤寒论》临床实践的中医，认为《伤寒论》文字古奥，不易学懂，不若温病学说应急于顷刻，解决危重病证于一旦，产生厌倦熟读《伤寒论》的情绪。近年还有不少学者力图把伤寒、温病统一起来，另立新学并有所尝试。在众说纷纭之际，究竟应该如何对待《伤寒论》的问题，摆在中医面前：是守旧、过时，还是把伤寒、温病统一起来另立新学？兹不揣浅陋，提出以下看法，供同道参考。

一、《伤寒论》既不过时，更不守旧，仍将一如既往，继续指导着临床实践

以六经分型、八纲辨证的《伤寒论》，所以指导着临床一千七百多年而不衰，是因397法、112方均如实地反映了外感热病的本质。在复杂多变的寒邪致病的全过程，从疾病的发生、发展、变化等错综复杂的矛盾中，找出其固有规律性，从人体整体观出发，六经辨证无不反映着疾病的本质。实践是检验真理的唯一标准。《伤寒论》方法是真理，经古今中外医家验证，均获得满意效果。《伤寒论》已经和继续经得起任何中外医家的实践检验，所以说《伤寒论》既不守旧，更不过时，将卓有成效地继续指导着临床实践。

二、温病学说是《伤寒论》的发展

例如暑温（中暍）的治疗大法，采取了《伤寒论》白虎加人参汤。《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”张凤逵善读《伤寒论》，总结治暑大法为：“首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。”叶天士称赞其法曰：“可谓要言不烦。”吴鞠通《温病条辨》中，用《伤寒论》方法不下30条，且开宗明义第一章即用桂枝汤。吴氏在《温病条辨·凡例》中说：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒。若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用。若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。伤寒论六经，由表入里，由浅入深，须横看，本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证。虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”仲景在《伤寒杂病论》原序中曰：“虽未能尽愈诸病，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”陆渊雷曰：“自古有温病之名，时复与伤寒对立。学者将以为温病治疗异于伤寒，故仲景于此但举证候，不出主方，所以示渴而不恶之证，既同于阳明，则治法亦在阳明法中也。不称阳明，而称太阳温病者，自古相传之六经概念。阳明由传变而来，温病则始病即如此。”

东汉后，迄至近代，代有明贤，时有专家。在伤寒与杂病中，所用汗吐下和、温清消补、汤液针灸、丸散膏丹、脏腑经络等方面，均有补充和发展，尽管用药有所不同，无不取法于《伤寒论》。即温病学说发展至今日之完善，卫气营血，三焦辨证，亦与《伤寒论》血肉相连。吴氏桑菊饮、银翘散、大定风珠、青蒿鳖甲汤等养阴顾液、扶正祛邪等法，无不与《伤寒论》气息相关。历代各家有所发现，有所创新，正是祖国医学后继有人的生动体现，也是中医学说兴旺发达的显著标志，是应引以为自豪的事！越人是总结战国前医学经验的第一人，那么，仲景是总结东汉前医学经验的又一人，从而奠定了中医治疗学的基础。温病与伤寒对立的论点，是不符实际的，温病是《伤寒论》的发展，才是公正的，符合实际情况的。

三、温病伤寒统一论的设想，是不符合唯物辩证法的

相反相成，对立统一，是一切事物发展变化的根本规律。以八纲辨证为基础的六经学说，是古代朴素的唯物辩证法在《伤寒论》中的具体应用，仲景天才地、创造性地将其运用于伤寒和中风，运用于六经正局和变局，论证了六经传变规律。《伤寒论》以寒邪立论六经者为正局，由寒邪转温而出现变证者为变局，以阴阳表里寒热虚实为辨证纲领。“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”仲景用两句简明爽朗的语言说明了阴与阳相反相成，对立统一的万病总纲。表实热和里虚寒是对立的，又是统一的。有比较才能有鉴别。表实热常以里虚寒为自己存在的条件，如果没有对方，则病向愈，何治之有！每见寒温统一尝试者，病案中看不到《伤寒论》真谛，也看不出温病学的面目。如此十年或二十年后，伤寒不知有仲景，温病不知有叶、吴，至于秦越人曾论述伤寒有五的宝贵学说，更不见了。寒温一笔勾销，中华民族数千年引以为自豪的文化遗产，就将废于一旦。寒温统一观的设想，应深思熟虑，岂可贸然行之。

四、辨证论治、整体观念是《伤寒论》的精髓，是中医临床医学的基础

《伤寒论》的辨证方法，是综合病人的整个情况进行分析的，概括为同中求异和异中求同。同中求异，是在相似的证候中，找出其不同的机制；异中求同是从复杂的病变中，找出其共同的规律，作为用药处方的依据。不论中风、伤寒，还是杂病，凡见到脉证相符的病人，即可用《伤寒论》的方法去处理。是助阳抑阴，还是存阴制阳，以病人的整体为出发点，辨证论治，则万举万当。

五、体会

笔者是温病学说的爱好者，临床实践者，但特别尊重《伤寒论》，每临证不忘《伤寒论》的辨证法。遇到伤寒，则以温病学说作鉴别，遇到温病以伤寒六经提纲作对比。就是一手持六经论点，一手持温病论点，该温则温，该清则清，在外感热病中，总是少犯错误。这样二书合参，难识之证有，但没那么多了。仲圣《伤寒论》的唯物辩证思想，仍存光芒，可继续有效地指导中医临床。爰将运用仲景《伤寒论》辨证施治法则治疗病案四则附后。

六、病案举例

案例1.人参白虎汤案

马某，女，27岁，市民，住陕西省府谷县城关镇半坡村。住院日期：1980年7月13日。

代诉：发热半个月。

病史：产后17天，突然高热，持续40℃，只恶热，不憎寒，大渴饮冷。因与左邻争吵，继发神情急躁，不避亲疏。曾服中药3帖，高热如故。患者虽已弥月，精神饮食每况愈下，因而急诊住院。虽经5天诊治，身热不降，体温39℃～40℃，故邀中医会诊。以往病史：健康。经产史：初产女婴，恶露已净多日。

检查：体温39.6℃，神情极不正常，时顶碰医护和陪人，全身瘦削，衰惫殊甚，汗出如洗，少气不足以息。脉象洪数，舌苔黄燥。

辨证：阳明热炽，气液大伤，并发脏躁。

立法：清阳明，解暑热。《伤寒论》第26条曰：“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

方药：人参白虎汤加味。生石膏30g（先煎），知母10g，甘草6g，粳米20g，党参30g，西瓜翠衣30g，荷叶10g，麦冬20g，水煎服，2剂。

方解：石膏辛寒，解肌清胃；知母苦润，滋燥泻火；甘草、粳米，养胃阴，和中焦；西瓜翠衣、荷叶，解暑凉胃；麦冬甘寒生津，助石膏、党参生津止渴。诸药合用，共奏清阳明、解暑热之效。

二诊：7月22日。上方服后，体温降至36.3℃，烦躁大减，汗出少，渴饮微。生脉饮加味以善其后。

白朝参5g，麦冬10g，五味子13g，生龙齿20g，沙参20g，甘草6g，小麦20g，大枣4枚，水煎服，2剂。

观察5天，痊愈出院。

案例2.桂枝汤案

李某，女，24岁，工人，住陕西省榆林县城苍巷。门诊日期：1984年7月15日。

主诉：汗出恶风50天。

病史：分娩后半月，即感多汗，恶风寒，全身不适，不渴，圊便自可。自服羚翘解毒丸、保和丸而未效。以往病史：健康。经产史：产后65天。

检查：上午体温35.9℃，颜面白少华，汗出重衣。脉象浮缓，舌苔薄白。

辨证：“无热恶寒发于阴”（《伤寒论》）。汗出恶风，脉象浮缓，苔白不渴，表未和也，证属太阳中风。

立法：解肌和表，调和荣卫。

方药：桂枝汤加减。桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙草6g，大枣6枚，水煎服，3剂。每煎服后10分钟，即饮白开水一杯，以取微汗。

二诊：7月19日。服上方2剂，汗出恶风消失，全身舒适，惟完谷不化，纳呆。香砂六君子丸10丸，早晚各服1丸，以善其后。

按：上述两例，同是产后，同一季节，因体质差异，感邪不同，一清阳明，一疏太阳，均依《伤寒论》方法，取得药到病除之效。

案例3.甘遂半夏汤案

苏某，男，28岁，工人，径陕西省府谷县航运社。门诊日期：1963年7月9日。

主诉：腹痛又犯两天。

病史：和以往一样，腹痛打针服药无效。这次疼痛剧烈，前来就诊。既往有胃脘痛病史。

检查：体温正常。只能踡卧，不可仰躺，全腹板硬拒按，偶一触动，即觉有紧迫的二便感。四肢厥逆，均至肘膝。脉象沉伏不可辨，舌苔白腻。

辨证：胃阳衰微，寒饮凝聚。《金匮要略》曰：“患者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。”

立法：因势利导，逐寒蠲饮。

方药：甘遂5g，煨半夏10g，白芍10g，炙草6g，蜂蜜60g。前四味水煎，去渣，取半杯，入蜂蜜再煎3～5分钟，顿服之。

嘱咐：我将远诊，药后必有大吐峻泻，勿惧。

患者中午如法服药后，十余分钟后开始上吐下泻，一连十余次，先粪后水，吐则纯属清水。家属恐惧，去县医院找我，西医张大夫应诊而往，比至其家，患者吐泻已止，胃痛顿除，不药而返。

按语：患者以往多次胃痛，我几次参加过会诊，欲用本汤，未下决心。此次门诊，责无旁贷，故而用之，竟获殊功，追访至1983年，胃病再未复发。

案例4.大陷胸汤案

王某，男，72岁，干部，住陕西省榆林县北大街59号。门诊日期：1984年8月2日。

主诉：少腹至胸剧痛六七天。

病史：六七日前，少腹至胸剧痛，8天未解大便，亦不能矢气，微干呕，未吐。西医诊断为急性胰腺炎。

检查：体温正常，无表证。少腹至胸，痛不可触。脉象沉紧，舌苔黄腻。

辨证：水热相结，痛则不通。

立法：荡热逐水，通则痛止。《伤寒论》135条曰：“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”

方药：大黄10g，芒硝10g，甘遂5g，水煎服。吩咐：得快利后即停服。

随访：服药40分钟后，得快利三次，先粪后为纯水，腹痛大减，旋即调理而安。

按：本例非因误汗误下，乃胃肠自病。本方虽峻猛，对照脉证，用之甚稳。