胃病以脉论证之管见

笔者临证多年来，对于胃病以脉论证，按脉分型。

一、分型

参合四诊，大体分为下列五型：

1.弦涩脉　双弦，肝木气实；涩小，瘀血停留，证属气滞血瘀。见症：脘腹胀痛，痛势较剧，嗳气泛酸，烦躁而怒，舌质青紫，苔薄。此由气机郁滞，升降失调，气滞延久，胃络内损。治宜理气和胃，化瘀通络，方选丹参饮合四逆散加味。

例案

叶某，女，38岁，地区保修厂工人。1978年10月23日初诊。

患者胃脘痛已久，近因父病担忧而加重，先觉胃脘作痛，旋即胸闷，两胁灼痛，嗳气吞酸，不欲食，吞咽时觉食道刺痛，心烦少寐，小便如常，大便稀，舌边有瘀点，边尖赤，苔白腻，脉弦涩。此由气滞血瘀，久病损络。治法：理气活血，和胃止痛。方拟丹参饮合四逆散加味。

丹参10g，檀香5g，砂仁5g，柴胡10g，枳壳10g，芍药10g，香附10g，五灵脂10g，甘草6g。

10月28日二诊：服药5剂，胃脘、两胁痛减，吞咽时食道痛感消失，食纳增加，舌边瘀点减少，苔薄白，脉弦细，惟泛酸口苦。上方去丹参、檀香，加吴萸10g，黄连3g，郁金10g，瓜蒌15g，元胡10g。

11月5日三诊：服药8剂，诸症好转，舌边瘀点消失，脉转缓和，大便正常，仅心下有烧灼感，仍反酸口苦，改用散剂以调理善后。

黄连20g，吴萸3g，乌贼骨30g，丁香10g，柿蒂20g。上药共为细末，分12包，早晚各服1包。

按：本例拟理气化瘀法，予丹参饮合四逆散加味，服药5剂，疼痛明显消失，后予散剂调理肝胃，随访告愈。丹参饮方虽小，但其祛瘀生新、助运理气之功效甚佳。余在临床中，凡舌有瘀点、脉见涩象者，加减运用，每每取效。

2.濡滑脉　濡为湿犯脾，滑为痰内盛，证属痰湿中阻。见症：脘闷胀痛，口淡纳减，反酸，嘈杂，呕恶欲吐，身困嗜睡，便溏，舌淡，苔白腻。此由湿痰停阻中焦，胃失受纳和降，气机阻塞，运化障碍，故见诸症。治宜燥湿化痰，健脾和胃。方选紫苏二陈汤加味。

3.沉迟脉　沉主中寒痛，迟主脾阳虚，证属脾胃虚寒。见症：形寒畏冷，四肢不温，腹中冷痛，喜温喜按，口泛清水，浮肿便溏，小便不利，舌淡，苔白滑。此由阳虚中寒，纳运无权，故见阳虚无以温煦，中虚不能运化之证候。治则温中健脾。方选温中汤加味。

4.弦细脉　弦脉腹中痛，细脉津液亏，证属胃阴亏虚。见症：胃脘疼痛，口干舌燥，饥不欲食，嘈杂反酸，大便干结，小便短赤，舌红少苔。此由肝火犯胃，火热耗阴，津液亏损，胃失濡养所致。治宜平肝泻火，滋养胃阴。方选黄连阿胶汤加味。

5.弦滑脉　弦脉见于肝郁脾胃伤，滑脉见于痰盛肝脾热，证属肝胃不和。见症：胃脘胀痛，连及两胁，呃逆嗳气，反酸，嘈杂，烦躁易怒，舌红苔黄。此由情志不舒，肝郁犯胃，气滞于胃脘，郁久化热而致。治宜疏肝和胃。方选柴胡疏肝散加味。

二、体会

1.胃病范围较广泛，临床表现错杂，体内任何部位之病变均可波及脾胃。中医临证诊断虽然望、闻、问、切四诊合参，但以何为主？笔者多年临床诊治胃病，多采用以脉为主，合参四诊，辨证分型，决定治疗。明代李士材云：“辨证之法，着重于脉，辨脉之法，以沉候为主。”近代已故名医程门雪指出：时病重苔，杂病重脉。笔者从临证实践中体会到，以上李、程二氏之言是“确切不移之谈”。

中医学四诊之一的脉诊，是辨证施治的一个重要组成部分。早在《内经》、《难经》中，就有不少记载。《内经》曰：“夫脉者，血之府也”；“经脉流通，必由于气；气主于肺，故为百脉之朝会”；“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”。《难经》曰：“切而知之，谓之巧。”脉学广泛应用于临床，则以《伤寒论》、《金匮要略》为最早。其中有不少以脉辨证的论述。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》云：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为芤，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。”晋代王叔和总结前人经验，著书《脉经》，列二十四脉象分主脏腑，使脉学系统化，从此而后，历代医学家对脉象的审察更为详细。《四言举要》云：“脉之主病，有宜不宜，阴阳顺逆，凶吉可推。”“真脏既形，胃已无气，参察色证，断之以臆。”《诊家枢要》云：“所谓脉之提纲，不出乎六字。”“盖以其足以统夫表里、阴阳、寒热、虚实、风寒、燥湿、脏腑、血气也。”李东垣发扬中医学脉诊之专长，在《脾胃论》中，以脾胃为中心，提出弦、洪、缓、涩、沉、细各脉象，分析风、热、燥、湿、寒所伤，而列举治疗方药。云：“弦脉：风邪所伤……洪脉：热邪所伤……缓脉：本经太过，湿邪所伤……涩脉：燥湿所伤……沉细脉：寒邪所伤。”笔者效仿李东垣上述之法，特提出以脉分型论治，其意在于：①旨在发扬中医学遗产之脉诊，并愿与同道商榷，借以抛砖引玉。②借此说明脉诊之重要意义，冀望同道研究探讨。③脉诊用于临床诊治胃病，当证情错杂，虚实难辨之时，确实具有鉴别诊断之意义。然临证之时，须四诊合参，不可单凭指下。正如《外诊察病法》所说：“以望、闻、问、切为四诊法，以决阴阳、表里、寒热、虚实、死生、吉凶。”

2.胃病的主症是胃痛，究其病因，为七情所伤，使肝气郁结，横逆犯胃，或肝脾气郁，导致胃痛发作者，并不少见。因而在施治之时，治脾胃还需理肝，治法多以行气和胃为主，即“欲实脾土，必先运肝木”之理，所谓“以通为治”。在此“通”字当以“行”解，本文列举五型，其中三型可见有弦脉，说明“行气”在治疗胃病中的重要作用，临证施治，不可忽视。

3.慢性胃病的治疗，当用汤剂初见成效后，可改用原方五倍剂量，研末制丸，继续服用。丸者图缓，“缓则治其本”，服到症情告愈。

4.胃病治疗，理当采用综合疗法，包括“食疗”、“体疗”、“气功”、“按摩”等。这些是中医学宝贵遗产的重要组成部分，历代医著中保存了大量资料，笔者在此不予赘述。

俗话说：“病从口入。”因而治疗胃病必须严守饮食宜忌。笔者往往建议慢性胃病患者遵守“五字法”，即干、热、烂、慢、茶。干——食物宜稠不宜稀。热——饮食宜热不宜凉。烂——食物烹调宜烂不宜硬。慢——食物宜细嚼慢咽，不宜“狼吞虎咽”。茶——饭后二时喝热茶，助胃消磨。

笔者临证所见胃病，复发者甚多，与不遵守饮食宜忌有关，或不知食伤，不知饮伤。《素问·调经论》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食、居处、阴阳、喜怒。”古人之告诫，值得借鉴。