第四节　影响中药毒性的因素及合理应用

中药毒性是客观存在的，但并不意味着任何中药，在任何情况下都会对人体造成伤害，引起毒性反应。中药使用后，是否对人体造成伤害，出现毒性反应，以及毒性的大小，主要与药物的毒性、机体的状态和临床是否合理应用有关。

一、药物因素

药物因素是影响中药毒性的首要因素，药物因素的核心是药物的质量。中药的质量主要与中药的品种、产地、炮制、制剂等相关，对中药毒性和毒作用产生直接的影响。

1.品种　中药来源广泛、品种繁多、成分复杂，同一药名，基原不同，物质基础有别，药物的毒性差异明显。如白附子载于《名医别录》，列为下品，谓其“生蜀郡，三月采”。一般认为白附子是天南星科（Araceae）植物独角莲Typhonium giganteum Engl.的干燥块茎，商品名“禹白附”；也有认为白附子为毛茛科植物黄花乌头Aconitum coreanum（Lév1.）Ralp.的干燥块根，商品习称“关白附”，而关白附含有乌头类双酯型生物碱，毒性很大。再如木通，原名通草，始载《神农本草经》，列为中品；《药性论》始称之为木通。《本草图经》所载通草，包括木通、三叶木通或其变种白木通，《本草品汇精要》以木通为正名，清代《植物名实图考》提出山木通、小木通、大木通等，为毛茛科木通。马兜铃科关木通历代本草未见其描述，是近代的新兴品种。《中国药典》（1963年版）同时收录了木通科木通属五叶木通、毛茛科铁线莲属川木通和马兜铃科马兜铃属关木通，但以后各版药典则将木通科木通属五叶木通删去，仅收录了川木通和关木通。关木通含马兜铃酸和马兜铃内酰胺，肾脏毒性明显，《中国药典》2005年版、2010年版、2015年版不再收录。

2.产地　早在《诗经》中就有“山有枢，隰有榆”的记载。《神农本草经》强调“道地”（产地）的重要性。《神农本草经集注》指出60多种中药材何地、何种土壤生长者良。唐代孙思邈《千金翼方》有“药出州土”篇，首次把519种药物按产地分十三道集中论述，强调道地产区与中药质量、药性、效用的直接关系。现代研究也证明，同一种中药材，由于产地不同，质量有差异、毒性有区别。如吴茱萸为芸香科（Rutaceae）植物吴茱萸Euodia rutaecarpa （Juss.）Benth.、石虎Euodia rutaecarpa（Juss.）Benth.var.officinalis（Dode）Huang.或疏毛吴茱萸Euodia rutaecarpa（Juss.）Benth.var.bodinieri（Dode）Huang.的干燥近成熟果实，始载于《神农本草经》，列为中品，有小毒。《神农本草经》以道地（吴地）命名，陈藏器曰：“茱萸南北皆有，入药以吴地者为好，所以有吴茱萸之名也。”吴茱萸为多基原、多道地临床常用中药，贵州、重庆、四川地区为吴茱萸药材生产的最适宜区，湖南为石虎药材生产的最适宜区，贵州为疏毛吴茱萸药材生产的最适宜区。经四川省中医药科学院等单位对3个基原（吴茱萸、石虎、疏毛吴茱萸）与重庆、贵州、湖南等九个产地吴茱萸的急性毒性和肝靶器官毒性研究发现，吴茱萸3个基原之间无明显毒性差异，但毒性大小与产地相关，湖南黄雷、凉伞产石虎毒性较小。

3.炮制　炮制是中医药独具特色的加工处理药材的方法，尤其对毒性中药的加工应用具有重要意义。经净选、加热、水浸或酒、醋、药汁等辅料处理，使毒性中药的有效成分易于转化或溶出，有毒成分的含量明显减小，达到增效减毒的作用。如大毒中药附子、川乌、草乌所含乌头碱，为剧毒成分的双酯型生物碱，经蒸煮炮制后，可改变毒性成分的结构，使其双酯型生物碱水解成为单酯型生物碱或无酯键的乌头原碱，使毒性大大降低。又如，马钱子所含生物碱士的宁，能使人惊厥，甚至因惊厥而死亡，经砂炒后，士的宁明显降低；巴豆所含巴豆油，是峻泻的毒性成分，经过去油制霜后，降低其毒性成分的含量。再如，斑蝥、红娘子所含斑蝥素，通过刺激黏膜而引起中毒，经加辅料米炒后，可破坏其毒性成分；半夏、白附子、天南星的毒性，经加辅料白矾、生姜制后，能降低或消除。但不依法炮制，毒性也将增加。如雄黄入药，传统只需研细或水飞，忌用火煅，火煅后会生成三氧化二砷（As2O3，即砒霜），毒性大大增强，固有“雄黄见火毒如砒”之说。

4.制剂　制剂与剂型是影响中药毒性的重要因素之一，其既能降低有毒中药的毒性，又能增加药物的毒性。如细辛为常用中药，最早载于《神农本草经》，认为无毒，列为上品；《证类本草》《本草纲目》则认为细辛末使用不可过钱，否则导致通气闷塞，乃至死亡。在中医药界中逐渐形成了“细辛不过钱，过钱命相连”的古训。但历史上使用的细辛包括细辛属的多种植物，其主流品种为马兜铃科（Aristolochiaceae）植物北细辛Asarum heterotropoides Fr.Schmidt var.mandshuricum（Maxim.）Kitag.、汉城细辛Asarum sieboldii Miq.var.seoulense Nakai或华细辛Asarum sieboldii Miq.的干燥根及根茎。前二种习称“辽细辛”或“北细辛”，后者为华细辛。细辛的药效与毒性，主要与细辛挥发油相关。现代研究发现，细辛所有品种均存在甲基丁香酚、黄樟醚、榄香素这三种成分。甲基丁香酚为细辛的有效成分，占挥发油的60%，可起到镇咳、祛痰、止痛的作用；细辛的毒性成分主要为黄樟醚，是一种致癌物质，有呼吸麻痹作用，可致多种动物因呼吸麻痹而死亡。辽细辛所含细辛挥发油和黄樟醚较华细辛高，毒性也较大。有毒成分黄樟醚较有效成分甲基丁香酚易挥发，经煎煮30分钟后，黄樟醚仅有原药材含量的2%，此浓度已不足产生毒性。故细辛入散剂毒性较大，不可过钱，入煎剂安全。又如注射剂，特别是静脉注射剂，注射后，药物几乎100%能直接进入全身循环，所以毒性比相同剂型口服剂的毒性大。

二、机体因素

有毒中药必须到达机体的靶部位，并与靶分子相互作用，才可能引起毒性反应。毒性反应的大小、毒性反应量和（或）质的差异，与物种差异、个体差异和机体状态有密切关系。

1.物种差异　不同动物物种在遗传物质、解剖形态、生理功能和生化代谢过程均有差异，相同剂量及接触条件的有毒中药作用于不同人群和动物物种，毒性反应有很大的差异。如，人对生物碱的敏感性比动物高100～450倍。同时，没有一种动物对任何毒物都敏感，但实验动物中一般总存在对某一种毒物的敏感性与人较接近的种属。如吗啡对狗产生麻醉作用，但引起猫出现剧烈的不安和痉挛，而人的反应与狗相似。苯胺在猪、狗体内转化为毒性较强的邻氨基苯酚，在兔体内则生成毒性较低的对氨基苯酚。而苯引起兔的血象改变与人相似，即白细胞减少和造血组织增生过盛。

2.个体差异　患者不同个体间存在差异，对有毒中药的敏感性和耐受性也有所不同。如《类经》有“人有能胜毒者，有不能胜毒者”的描述，《灵枢》有“胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也”的论述。一般认为，青壮年及高大、肥胖、强壮的人耐毒性强，小孩、老人及矮小、瘦弱的人耐毒性较差；长期接触有毒中药的人群，耐毒性较强。如《金匮要略》在大乌头煎的服法中提出：“强人服七合，弱人服五合。”又如，在四川栽培附子的地区，有冬季食用附子的习惯，对附子生物碱的耐受性比一般人强，服用超过常用量的附子亦不出现毒性反应。另外，不同性别、年龄、体质的患者，对药物的敏感性、耐受性和反应性不同。如雷公藤对生殖系统有损害，可导致男子精子密度下降和活动能力减弱，部分患者性功能减退，女子月经不调、闭经。小儿、老人、妊妇、乳母等特殊人群，较一般人群更易发生不良反应，用药时应从小剂量开始，逐渐加量，并应防止蓄积中毒。

3.机体状态　机体处于健康、亚健康、疾病或超敏反应的不同状态，对有毒中药的毒性反应不尽相同。一般而言，亚健康或疾病状态往往会加剧或加速有毒中药毒性反应的出现。如肝肾疾病，影响有毒中药毒性物质吸收、分布、代谢与排泄的过程，P450含量下降、活性降低，毒性物质排泄的半衰期延长，毒性反应的强度增加、周期延长。但按中医药理论和实践，针对疾病的状态，对症使用有毒中药，在有效剂量和疗程内，将发挥治疗作用，不产生毒性反应；而超剂量、超疗程使用有毒中药，将加剧或加速毒性反应。免疫状态不同，过高或过低的免疫反应水平，都可能带来不良后果。如蟾蜍、苍耳子等可引起剥脱性皮炎；花粉等可引起湿疹皮炎样药疹；毛冬青、双黄连注射剂等可引起过敏性休克等。

三、临床应用

临床应用中药，要树立“有毒观念，无毒用药”的正确态度，要充分重视中药毒性的普遍性，消除中药无毒的观念，高度重视中药临床用药的安全性。但临床使用有毒中药时，特别是大毒中药，不能畏首畏尾，随意降低剂量以求安全，忽视疗效，以致疗效不佳或毫无疗效，控制不住病势，导致病情恶化。在具体用药时，应做到依法应用、辨证使用、合理配伍、掌握剂量、控制疗程、用法恰当、中西合用，以及中毒救治等合理措施，消除或降低药物的毒性反应，在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。应遵循《素问·五常政大论》的用药原则：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”应遵守《神农本草经》提出的从小剂量开始，逐步加量的原则，“若毒药治病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。应杜绝严重不良反应事件发生。

1.依法应用　临床应用中药，首先应依法合理使用，应按照国家基本药物，国家医疗保险、工伤保险、生育保险药物，处方与非处方药物，医疗机构中药制剂管理的要求，合理使用。尤其是有毒中药中的大毒中药，必须按照《医疗用毒性药品管理办法》的要求来管理和使用。

2.辨证使用　中医治病，精于辨证，药证相符，效如桴鼓；药不对证，适得其反，对人体将造成伤害，出现毒性反应。如羊踯躅花临床用于治疗室上性心动过速，可使心率减慢恢复正常，即是治疗效果；但健康人或非适应证人服用，将出现心动过缓，即是中毒反应。又如人参是补气药，适用于气虚证候，若用于阴虚阳亢内有虚热者，就会出现头晕、心悸、失眠、鼻衄、口舌生疮、咽喉疼痛、便干、食欲减退等所谓人参滥用综合征。

3.合理配伍　合理配伍是保证中药临床安全高效应用的重要环节。中药配伍是指有目的地按病情需要和药性特点，选择两味或两味以上的中药配合应用，以增强疗效、调节偏性、减低毒性或副作用的方法。《神农本草经》记载：“药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之。”中药之间配伍后，会发生某些相互作用，有的能增强或降低原有疗效，有的能抑制或消除毒副作用，有的则能产生或增强毒副反应。临床应用有毒中药时，就是要利用药物之间存在“相畏”“相杀”的配伍关系，监制其毒性，使毒性减轻。如陶弘景《本草经集注》云：“俗方每用附子，皆须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也。”甘草、人参、生姜等与附子同用，可使附子的毒性大大降低。另外，要避免配伍不当，使药物的毒性增强，甚至产生新的毒性。如朱砂与昆布配伍，不仅二者的有效成分硫化汞和碘的含量明显下降，且会生成碘化汞，汞离子游离，导致汞中毒。尤其要注意“十八反”“十九畏”。

4.剂量疗程　中药毒性的大小是相对的，主要取决于用药剂量和用药时间。中药临床的用药剂量和用药时间，应因证而定、因方而别、因人而异，因地因时制宜，并根据病情的变化随时调整剂量和疗程，中病即止。若用量过大或用药时间过长，都会出现毒性。如山豆根含苦参碱，量大可引起痉挛，超量会导致死亡。苦杏仁在常量下使用，其所含的苦杏仁苷被苦杏仁酶分解后，产生微量剧毒物质氢氰酸，能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用，过量则中毒。又如含铅、汞的矿物类中药，长期服用，可因蓄积而引起毒性反应。长期或过量服用朱砂、赭石、六神丸等可引起肝、肾损害。尤其是治疗剂量与中毒剂量甚为接近的有毒中药，临床应用时，更应严格控制剂量和疗程，既要限制单次用药剂量，又要限制总服药量，同时还要防止药物在体内蓄积中毒。

5.用法恰当　中药的临床应用方法十分广泛，尤其是给药途径、应用形式、煎煮方法、服药方法等都将直接影响药物的疗效和毒性。

（1）给药途径　中药的传统给药途径主要是口服和皮肤给药，还有吸入、舌下给药、直肠给药、鼻腔给药、阴道给药等多种途径。不同的给药途径，药物的吸收、分布、代谢与排泄的差异明显，直接影响药物的疗效和毒性。按毒性反应的强烈程度和出现的早晚情况，排列递减顺序为：静脉注射、呼吸吸入、腹腔注射、肌内注射、皮下注射、舌下给药、黏膜给药、口服给药、皮肤给药。一般而言，同样的有毒中药的毒性物质，经直肠灌注1/2的口服剂量，经皮下注入1/4的口服剂量，就能达到同样毒效。

（2）应用形式　中药临床应用的形式多样，有40多种剂型。随着科技进步，新剂型还将不断涌现。《神农本草经》有“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越”的记载，《苏沈良方》有“无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者宜丸”的论述。概言之，有毒中药的应用，应根据临床治疗疾病的需要、药物的性质和剂型的特点，选择合理的应用形式。

（3）煎煮方法　汤剂是中药临床最常用的剂型，煎煮的器具、用水、入药、浸泡，煎煮的火候、时间、次数等，均能影响药物的疗效和毒性。煎煮时，一般宜用瓷罐或砂锅，忌用铜、铁器；用水须洁净澄清，含矿物质、杂质少；入药的方式有先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服。入药的方式、浸泡的时间与煎煮的火候、时间、次数都应根据药物的性状、性能、临床用途选用适宜的方法。如生川乌、生附子毒性极强，延长煎煮时间，促进乌头碱水解，可使毒性减低2000倍。又如细辛煎30分钟，其毒性成分黄樟醚挥发98%，毒性明显降低。但有些中药不能水煎，如朱砂只入丸散或冲服，不入汤剂，因煎煮遇高温则析出有毒的游离汞，增加毒性。

（4）服药方法　有毒中药处方用量虽然合理，一般不会引起中毒反应，但患者求治心切，过量服用则会引起中毒。服药时间不同，对药物的毒性亦有影响。如饱腹状态服药，由于药物被稀释，出现中毒的时间较迟，症状较轻；而空腹状态时服药，毒物很快被消化吸收，则迅速出现中毒症状。

（5）饮食宜忌　服用有毒中药后必须注意食物宜忌，以免药物与食物之间产生相互作用，影响疗效甚至产生不良反应。一般而言，服用热性有毒中药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性食物；服用寒性有毒中药时，应禁食生冷食物。

6.中西合用　张锡纯《医学衷中参西录》创立“石膏阿司匹林汤”，开创了中西药联合使用的先河。随着中西医结合工作的深入开展，中药西药同用防治疾病日益广泛。主要表现为三个方面，一是中西药合用，协同增效。如黄连、木香与痢特灵合用，提高治疗痢疾的效果；金银花与青霉素合用，抑制耐药菌株有协同作用；延胡索与阿托品合用，止痛效果明显提高；枳实与庆大霉素合用，能提高庆大霉素在胆道的浓度，有利于胆囊炎的治疗。二是中西药合用，可减轻或消除西药的毒副作用。如甘草（或甘草甜素）与链霉素同用，降低链霉素对第八对脑神经的损害；珍珠母粉与氯丙嗪合用，减轻或消除氯丙嗪对肝脏的损害。三是中西药合用，毒性增加。如朱砂与西药溴化物、碘化钾合用，毒性增加，可引起药源性肠炎；含有机酸的中药与磺胺类药物合用，可以增加磺胺类药物的肾脏毒性；含钙丰富的中药与洋地黄类药物合用，增加洋地黄类药物的毒性；夏枯草、白茅根配服保钾利尿西药，则容易产生高血钾症；甘草与水杨酸同用，使溃疡病发生率增高。含鞣质的中药与四环素、红霉素及庆大霉素等抗生素同用，或与含金属离子钙剂、铁剂同服，可使中西药药效同时降低。

7.中毒救治　有毒中药中毒救治的处理原则，包括排除毒物、实施解毒、对症处理三个方面。

（1）排除毒物　临床发现中药中毒时，应立即停止用药；快速采用催吐、洗胃、灌肠等急救措施，防止毒性物质继续伤害人体，减轻中毒症状，争取治疗时机，减少死亡率。

（2）实施解毒　根据有毒中药毒性物质的性状、成分、作用靶器官，选择不同的解毒剂和解毒方法。中药的解毒剂一般有绿豆、甘草、生姜、蜂蜜等，还可根据中药“相杀”“相畏”的配伍原则，选用中药解毒剂。中药解毒剂一般适宜于中毒轻者。

（3）对症处理　应根据毒性物质损害机体的状况，立即吸氧、补液，对症处理脱水、酸中毒、休克、肺水肿、急性肝肾功能衰竭等危重证候。