第四节 静脉输液治疗相关解剖学知识
1.静脉的概述及特点？
静脉起始于毛细血管，末端终止于心房。小静脉起于毛细血管，在回心过程中逐渐汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。静脉管壁薄，平滑肌和弹力纤维均较少，缺乏收缩性和弹性，管腔断面较扁。静脉壁承受外加压力可使静脉管腔变窄，甚至影响静脉回流。临床上利用静脉壁受压后管腔容易改变的特点，鉴别动脉、静脉。超声波引导进行静脉穿刺就是利用这一原理寻找置管静脉，以提高非浅表静脉穿刺置管的成功率（图1-1）。
2.怎样区分深静脉和浅静脉？
体循环静脉分深、浅两类。深静脉位于深筋膜深面与动脉伴行，故称伴行静脉。浅静脉位于皮下浅筋膜内，又称皮下静脉。浅静脉数目多，不与动脉伴行，有各自独立的名称和引流范围，但最终均注入深静脉，从而进入血液循环。
3.静脉瓣有什么功能？
静脉瓣膜为两个半月形薄片，彼此相对，根部与静脉内膜相连，其游离缘朝向血流方向，是防止血液逆流的重要结构，在血液回流心脏的过程中起着一定的促进作用。
人体中凡受重力影响较大，血液回流比较困难的部位，静脉瓣就多，如四肢，尤其是下肢的静脉，瓣膜最多；反之，则完全无瓣膜或瓣膜甚少，如头颈部和胸部的静脉大多数无静脉瓣，腹腔内大静脉，如肝门静脉及下腔静脉也无静脉瓣，它可因腹内压高低影响静脉血液回流（图1-2、图1-3）。
4.血管壁由哪些结构组成？
动脉和静脉的结构基本相同，都有三层结构，由内向外分别称为血管的内膜、中膜及外膜。每一层由不同的物质组成，承担着不同的作用。动脉的管壁比较厚，静脉的管壁比较薄（图1-4）。
血管的最内层，由单层内皮细胞、基质膜组成，内膜非常光滑，血液能在血管内畅通无阻地流动，它能分泌肝素及前列腺素，起抗凝作用。血管的内膜很容易受损，当血管的内膜受损时，可导致静脉炎或血栓形成。
血管壁的主要组成部分，由弹性蛋白、胶原蛋白、平滑肌纤维组成，它的作用是维持血管壁的张力，有收缩、舒张的功能。
血管最外一层，它由弹性纤维和疏松组织组成，它的主要作用是支持和保护血管。
5.上肢的浅静脉有哪些？使用前臂的浅静脉输液注意哪些问题？
上肢的浅静脉有头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、手背静脉网。前臂的头静脉、贵要静脉、肘正中静脉为短导管（静脉留置针）留置的部位，可输注渗透压小于600mOsm/L及pH在5~9之间的药液，留置时间一般为72~96小时。手背静脉网多用于钢针穿刺进行静脉治疗，可输注接近血液渗透压及pH的药液，使用钢针输液治疗应小于4小时（图1-5）。
6.头静脉是如何走行的？有什么特点？
头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧皮下上行，至肘部通过肘正中静脉与贵要静脉交通，再沿肱二头肌外侧上行，经三角胸大肌沟，穿深筋膜注入锁骨下静脉或腋静脉。收纳手和前臂桡侧掌面和背面的浅静脉血液（图1-6）。
头静脉的特点是先粗后细、侧支多、静脉瓣多，在头静脉汇入腋静脉处常有静脉瓣，高发静脉血栓，比贵要静脉高57%。另外，在汇入腋静脉处与腋静脉几乎呈90°，经头静脉置入PICC时易造成置管困难或导管异位。因此，头静脉不作为PICC置管的首选血管，可用于静脉采血、留置短导管进行静脉治疗。
7.PICC置管为什么首选贵要静脉？它是如何走行的？有什么特点？
贵要静脉（basilic vein）起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂的掌侧面，在肘窝处通过肘正中静脉与头静脉相交通，贵要静脉主干则沿肱二头肌内侧缘继续上行，穿深筋膜最后注入腋静脉。
贵要静脉深面是肱二头肌腱膜，此腱膜将贵要静脉与肱动脉、正中神经隔开，贵要静脉可跨过前臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经亦可跨过贵要静脉。
贵要静脉收集手和前臂尺侧浅静脉的血液。在前臂有4~8个瓣膜。
贵要静脉具有粗、直、分支少、静脉瓣相对较少；上臂外展时是贵要静脉汇入上腔静脉最近的途径等特点，因此为PICC置管的首选静脉。
8.肘正中静脉解剖学有什么特点？与静脉输液有何关系？
肘正中静脉位于肘窝前方皮下，连于贵要静脉与头静脉之间，解剖结构变异多。常见起于头静脉，斜向内上方；连接于贵要静脉者占54.9%±0.9%，呈N形或分叉状；两支分别连于贵要静脉和头静脉，向下合成前臂正中静脉者占30.6%±1.05%，呈M形。
肘正中静脉内有瓣膜者占74.8%，多为~2个。
肘正中静脉为上肢最大的浅静脉，是临床取血、输液常用的浅静脉，也可作为PICC置管静脉（图1-7）。
9.肱静脉解剖位置与特点？可以从肱静脉置入PICC导管吗？
肱动脉和两条伴行的肱静脉，在肱二头肌与旋前圆肌之间（相当于肘部尺侧肘横纹上下各约2.5cm处），上面有肱二头肌腱膜覆盖，该处相对表浅。
肱静脉为深静脉，多数与贵要静脉汇合，最后汇入腋静脉。
2011版INS指南：适用于放置PICC导管的静脉有肱静脉，但仅限于超声导引下微插管鞘穿刺置管，避免盲穿时误穿相邻动脉及神经。
10.腋静脉的解剖学走向如何？静脉治疗可以选择腋静脉穿刺吗？
腋静脉多见由贵要静脉延续而成，从大圆肌下缘起，至第1肋外缘止，止点相当于前斜角肌，在第1肋附着点的前方。在肩胛下肌附近，肱静脉汇入腋静脉，而在腋静脉的近侧端又有头静脉汇入，其他属支伴随腋动脉的分支。
新生儿和儿童静脉输液治疗可选择此静脉进行短导管和PICC置管（图1-8）。
11.腋静脉周围的解剖关系特点？经腋静脉穿刺输液时应注意什么？
腋静脉远端和腋窝神经、血管一起被包裹与腋鞘内，腋静脉位于腋动脉的内侧，部分重叠。两者之间隔着胸内侧神经、臂丛内侧束、尺神经和前臂内侧神经。
腋静脉内侧有臂内侧皮神经，腋淋巴结的外侧组位于其后内侧。在腋静脉的前方，有锁骨、锁骨下肌。
腋静脉管壁与锁胸筋膜组织紧密融合，常保持扩张状态，损伤后易发生空气栓塞。在接近其远端处有一对静脉瓣。
腋静脉各段均可以穿刺置管输液，但其周围有腋动脉和臂丛神经，应避免误伤动脉和损伤神经。
12.锁骨下静脉是如何走行的？为什么中心静脉置管一般首选右侧穿刺？
锁骨下静脉是位于颈根部的短静脉干，自第1肋外缘续于腋静脉。沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内行至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。
锁骨下静脉与附近筋膜结合紧密，位置较固定，管腔较大，可作为静脉穿刺和（或）长期导管留置输液部位。
左锁骨下静脉与颈静脉汇合成的左头臂静脉，其行径较右头臂静脉长，且位置较水平，经此路径进行中心静脉或PICC置管较易发生置管困难、导管异位、穿破血管等问题，故中心静脉置管一般选择右侧锁骨下静脉穿刺。
13.颈外静脉的体表投影在哪里？颈外静脉可否作为静脉输液治疗通道？
颈外静脉的体表投影在下颌角至锁骨中点的连线，颈外静脉是小儿静脉穿刺的常用部位之一。
颈外静脉口径粗大，约长7.5cm。位于锁骨中点的上方2.5~5cm处有一对静脉瓣，瓣膜下方常扩大成窦。
颈外静脉的瓣膜并不能阻止血液的逆流，但可影响置入中心静脉导管（图1-9）。
2011版INS指南：有输液治疗资格的护士可在颈外静脉进行短导管及PICC插管。紧急护理及急诊室中，若患者其他血管无法插管，则可选择颈外静脉作为抢救患者置入短期导管的血管。若输液治疗预期时间超过72~96小时，护士应与具有独立执业资质的医务人员协作，尽快改变插管部位。
14.颈内静脉的位置在哪里？为何当颈内静脉损伤时，有导致空气栓塞的可能？
颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘深面，颈总动脉外侧。
颈内静脉与颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈外静脉和迷走神经等结构位于颈动脉鞘内。
由于颈内静脉壁附着于颈动脉鞘，并通过此鞘与颈深筋膜中层和肩胛舌骨肌中间腱相连，故其管腔经常处于开放状态，有利于头颈部静脉血的回流。
当颈内静脉损伤时，由于管腔不能闭锁，加之胸腔负压对静脉血的吸引，就有导致空气栓塞的可能。当进行颈内静脉插管输液、更换输液管道时，要注意操作时的密闭性，防止空气进入血管内形成空气栓塞。拔除颈内静脉导管时，要及时按压血管穿刺点并用以凡士林为基础的油纱封闭局部伤口，避免空气进入血管内形成栓塞。
15.上腔静脉解剖位置在哪里？为何中心静脉置管导管尖端须到达上腔静脉？
上腔静脉是一条粗大的静脉干，长约7.5cm，直径约2cm，由左右头臂静脉在右侧第1肋软骨与胸骨结合处的后方汇合而成，垂直下降，至右侧第3胸肋关节的下缘处注入右心房。上腔静脉收纳头颈部、上肢、胸壁和部分胸部脏器的静脉血。上腔静脉血流量每分钟可达2000~2500ml，可充分稀释输入体内的药液，避免高渗性、高刺激性以及腐蚀性药液对血管壁的损伤。故中心静脉置管理想位置为其导管尖端须到达上腔静脉下1/3与右心耳处（图1-10）。
16.为何成人患者避免在下肢静脉开放输液治疗通路？
由于大隐静脉常处于闭合状态、静脉瓣多、血液回流比较困难等特点，在此静脉输注刺激性药物时，因药物在静脉血管局部停留时间相对较长，易损害血管的内膜，引起药液外渗而导致局部组织损伤、静脉血栓形成和血栓性静脉炎。因此，INS指南建议成人患者避免在下肢开放静脉输液通路。
17.为什么不能选择腕部区域血管进行静脉输液穿刺？
2011版INS指南：应避免在距腕关节约10~13cm处的血管进行静脉穿刺，此处有可能损伤神经。对成人和儿童患者都应避免腕关节处的血管穿刺置管，因在此处静脉穿刺或静脉置管疼痛明显且易损伤桡神经，影响手指的运动。
18.小儿静脉输液治疗常选择的头部静脉有哪些？
小儿输液治疗常选择的头部静脉有额静脉、颞浅静脉、耳后静脉。头部静脉表浅容易穿刺及固定，但慎用头部静脉输注刺激性药物，以防药液外渗损伤头皮及毛囊（图1-11）。
19.股静脉有何解剖特点？中心静脉置管为何不能首选股静脉？
股静脉（femoral vein）在收肌腱裂孔处续腘静脉，行经收肌管，至股三角尖时位于股动脉后方，往上渐斜向，随之位于股动脉的内侧，并包在股鞘内。而髂外静脉是股静脉的直接延续。股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行静脉的血流。股静脉在腹股沟韧带的稍下方，位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺置管。股静脉位置于腹股沟处接近会阴部，此处容易出汗和繁殖细菌，最易发生导管相关性感染，故中心静脉置管不宜首选股静脉。
20.大隐静脉有何解剖特点？什么情况下大隐静脉可以作为静脉输液治疗部位？
大隐静脉（great saphenous vein）起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。大隐静脉收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血（图1-12）。
大隐静脉全长的管腔内有9~10对静脉瓣。通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。此外，大隐静脉与小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血引流入深静脉。当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张。大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，如患者出现上腔静脉压迫综合征时可用此处静脉进行短期输液治疗，但不易输注刺激性药物，也不可作为常规静脉输液治疗部位。
21.脐静脉有何解剖特点？
脐带是胚胎时期连接于胎儿脐部与胎盘之间的一条圆索状结构，内部含两条脐动脉和一条脐静脉。足月儿的脐静脉长2~3cm，直径0.4~0.5cm。脐静脉一端通过脐门连于胎盘，另一端连于门静脉和静脉导管。脐静脉、静脉导管、门静脉左支交汇处的直接延续，近心端通下腔静脉，远心端连接门静脉左支囊部，其将一部分脐静脉血分流至下腔静脉，出生后1~2周闭合，形成静脉韧带，未闭锁的则形成静脉导管未闭（图1-13）。
22.临床应用脐静脉置管的适应证有哪些？
（1）经脐静脉迅速建立静脉通道，用于新生儿复苏或急症患儿的抢救，也可经此途径输入各种静脉用药、脂肪乳剂等营养液。
（2）脐静脉插管是换血的必经途径，又是输血的可靠通路。
（3）留取血标本：通过脐静脉插管留取静脉血标本，了解患儿缺氧、酸中毒纠正情况，动态监测溶血性贫血、高胆红素血症胆红素的指标，对决定药物治疗，是否采用换血术以及换血量和换血次数起关键作用。
（4）经脐静脉通路监测严重休克患儿的中心静脉压。
23.脐静脉置管的禁忌证有哪些？
如果患儿有脐炎、脐膨出、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、出血、下肢或臀部有血运障碍，禁忌经脐静脉置管。
24.脐静脉置管导管尖端位置应位于哪里？
脐静脉置管导管尖端位置应位于下腔静脉与右心房交界处。常规定位方法有前、后位胸片，也可加做侧位胸片，一般在膈上0~1cm为佳。
25.脐静脉置管的并发症有哪些？
脐静脉置管误插在门静脉沟处，造成肝实质损伤、门静脉高压、空气栓塞、血栓形成及栓塞、周围组织坏死、坏死性小肠炎、感染、败血症等并发症。