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二、粉刺
【概述】
粉刺是一种发生于面颈、胸背部的毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病,其特点为颜面和胸背发生针尖或米粒大小的丘疹,或见黑头、脓疱、结节甚至囊肿,青春期多发,具有一定的损容性。现代医学称为痤疮。
中医学对粉刺的认识早在《黄帝内经》中就有比较详细的论述。《素问·生气通天论第三》中说“汗出见湿,乃生痤疿……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”《黄帝内经素问直解》中对本句的注释为:“若夏月汗出,而见水湿之气,则皮肤湿热,生疖如痤,生疹如痱……若劳碌汗出当风,寒薄于皮肤而上行,则为粉刺,寒郁于皮肤而外泄,则为小疖。痤、痱、皶乃血滞于肤表之轻症。”《肘后备急方》曰:“年少气充,面生皰疮”,提出了年轻人因血气方刚,气血充盈,乃生此病。隋·巢元方《诸病源候论》:“面疱者,谓面上有风热气生疱,头如米大,亦如谷大,白色者也。”明·陈实功《外科正宗》:“肺风属肺热,粉刺、酒皶鼻、酒刺属脾经。此四名同类,皆由血热郁滞不散。又有好饮者,胃中糟粕之味,熏蒸肺脏而成。经所谓有诸内形诸外,当分受于何经以治之。”明·申斗垣《外科启玄》:“粉刺属肺……总皆血热郁滞不散。宜真君妙贴散加白附子敷之,内服枇杷叶丸,黄芩清肺饮。”清·冯鲁瞻《冯氏锦囊秘录》:“肺风,是肺生紫赤刺,隐疹。”清·祁坤《外科大成》:“肺风酒刺……由肺经血热郁滞不行而生酒刺也,宜枇杷清肺饮,或由荷叶煮糊为丸,白滚水服;外用白矾末酒化涂之。”清·吴谦《医宗金鉴》:“肺风粉刺,此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。宜内服枇杷清肺饮,外敷颠倒散,缓缓自收功也。”清·许克昌《外科证治全书》:“肺风粉刺,面鼻起碎红疙瘩,形如黍屑,破出白粉汁,宜用硫黄膏,洗面后涂之,数日愈。”《外科启玄》记载:“肺气不清,受风而成,或冷水洗面,热血凝结而成。”《洞天奥旨·粉花疮》认为:“此疮妇女居多,盖纹面感冒寒风,以致血热不活,遂生粉刺,湿热两停也。”
纵观古代医家的观点,多从肺经论治,认为本病的发生与五脏中的肺关系密切,与六腑中的脾胃、大肠功能异常有关。病因病机方面与热、瘀及血分证有关,认为病性多为实证。辨证多为肺风肺热、血热瘀滞。立法总以清肺胃热为主,方以枇杷清肺饮加减。
【病因病机】
陈彤云教授辨治粉刺一病师古不泥而创新。认为粉刺的发病与人体自身素质有关。易患粉刺之人,多为禀赋热盛,是由于孕育胎儿时父食五辛、母食辛辣等原因致胎中蕴热,移热于胎儿,既有素体肾阴不足,冲任失调,天癸相火过旺,又有后天因饮食不节,过食肥甘厚味,致肺胃湿热,复感风邪而发病。与遗传素质、饮食习惯、生活方式、胃肠功能失调、内分泌紊乱及精神因素等诸多因素有关,病因主要有湿、热、痰、瘀等,与肺胃、肝脾诸经脉关系最为密切。
【辨证论治】
陈彤云教授强调辨证时关键须把握“肺、胃、肝、脾”的脏腑定位,并结合“湿、热、毒、瘀”等四点,分析皮损特点。具体而言可分为以下两方面。一是辨脏腑:粉刺病的临床特点表现为面部和胸背部的白头粉刺、黑头粉刺、炎性斑疹、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕,伴有不同程度的皮脂溢出。其演变过程初为皮脂溢出,皮肤油腻光亮,出现白头粉刺、黑头粉刺,辨证素体肾阴不足,天癸相火过旺;或因平素过食肥甘致脾胃受纳运化失常,湿邪内生,外发肌肤;或因情志不遂,肝气郁结,客犯脾土,脾失健运,湿浊内生;加之外感风热之邪,或湿邪内蕴化热,上熏于肺,阻滞气血,毒热腐肉为脓,血瘀凝滞,发于肌肤,故可见炎性斑疹、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕。又肺主皮毛,肺与大肠相表里,故粉刺的辨证论治,病位主要在肺(大肠)脾(胃),肝、肾。病邪为湿、热、毒、瘀。二是辨皮损:粉刺多辨为湿邪阻滞;红色丘疹多辨证为热在腠理;脓疱多为湿热瘀滞,腐肉为脓;结节、囊肿多是湿热阻滞并与瘀血互结;瘢痕为气滞血瘀;疾病后期的炎性红斑是余热未清,气滞血瘀;皮脂分泌较多属湿热内蕴。
临床具体辨证论治常从肺经风热、肺经血热、脾虚湿蕴、胃肠湿热、肝郁气滞、冲任不调、痰湿蕴阻、血瘀痰结等方面着手。
1.肺经风热
辨证要点:
颜面、胸背部散在或密集分布帽针头至粟米大小红色、淡红色丘疹,或顶有黑头,或可见小脓头;额、鼻周、口周皮肤油腻,皮疹痒为主症,可伴口干、咽干、微咳。舌质红,苔薄黄,脉浮数。
陈彤云教授认为温病学派中有“斑出阳明,疹出太阴”之说,粉刺初起为高出皮面的粟米粒大小丘疹,可按太阴肺经风热辨证治疗。《内经》:“伤于风者,上先受之。”本型多由素体阳热偏盛,或风热外袭,风热阳邪,其性善动炎上,肺居上焦,为娇脏,不耐寒热。故外感风邪犯肺,开合失司,腠理郁闭,邪气不能外达,结聚于上焦之颜面、胸背肌肤而发为粉刺。此证多见于青春发育期之少男、少女。多见于发病初期。皮损可散在分布于面部、背部,多集中在前额。
治疗宜疏风宣肺清热,方用枇杷清肺饮加减。主要治疗用药有金银花、连翘、枇杷叶、桑白皮、知母、黄芩、生石膏、桑叶、野菊花、牛蒡子、生甘草等。皮损瘙痒属风热上攻,可加白鲜皮、桑叶、菊花以疏风清热止痒;油脂多可加生侧柏叶以凉血疏风;便秘可加草决明、生大黄以通腑泻热。
2.肺经血热
辨证要点:
颜面、胸背部皮肤潮红,散在红色帽针头至粟米大小红色丘疹,或光亮,顶有黑头,可挤出黄白色粉渣,或见脓头;颜面皮肤油腻,皮疹或有痒痛为主症,可伴见口干、口渴,大便秘结,小便黄。舌质红,苔黄,脉数。
陈彤云教授认为此证亦多见于青春发育之少男、少女。多因肺经风热日久入血分或由于素体阳热偏盛,或饮食不节,嗜食辛辣刺激,辛入肺,肺与大肠相表里,大便干结导致腑气不通,蕴久化热,肠中积热,复上蒸于肺,火性炎上,气分热邪,深入营血。手太阴肺经起于中焦而上行过胸,体表络脉充盈,气血郁滞,循经外发,因而发病。正如《外科启玄》曰:“粉刺……总皆血热郁滞不散。”《肘后备急方》则曰:“年少气充,面生皰疮。”《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》云:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,塞赤肿痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。”
治疗宜清肺热凉血解毒,方用连翘败毒丸加减。主要治疗用药有连翘、野菊花、黄芩、生栀子、草决明、百部、北豆根、鱼腥草、丹皮、大青叶、生地榆、赤芍等。方中连翘、野菊花清热疏风解毒;黄芩、百部、鱼腥草、北豆根皆入肺经,清肺热;草决明清肠中积热,泻热通便。丹皮、大青叶、生地榆、赤芍入血分,凉血清热。有脓疱加公英、地丁清热解毒;口渴加生石膏清热生津;大便干加生大黄泻热通便。
3.脾虚湿蕴
辨证要点:
颜面、胸背部丘疹、丘疱疹、粉刺或脓头,色红不甚;头皮、面部油脂多;可见黑白头粉刺,脓头不易破溃,不痛不痒;口唇周围皮损多见为主症。病程长,多缠绵难愈。或伴有身困乏力,不思饮食,口淡无味,或胃脘不适,大便秘结或黏滞不爽,舌质淡红,舌体胖大,舌苔白腻或黄腻,脉濡数或滑数。
陈彤云教授认为此证多因素体脾虚,或平素饮食不节,或忧思过度,或起居无常,而致脾失健运,水湿不得运化,聚而成湿,蕴而生热,上蒸颜面而成本病。
治疗宜益气健脾,利湿解毒,方用健脾除湿汤加减。主要治疗用药有生苡米、生枳壳、茯苓、黄柏、生侧柏叶、荷叶、佩兰、藿香、焦三仙、当归、川芎、丹参。口淡无味、舌苔白厚腻,为湿浊中阻,可加佩兰、砂仁、茯苓以宣上畅中渗下、分消走泻;大便秘结不通,属脾虚运化不利,可加生白术以健脾益气;大便黏滞不爽,属湿热阻滞胃肠,可加冬瓜皮清热利湿。
4.胃肠湿热
辨证要点:
颜面、胸背散在或泛发皮疹,皮损多为黑头粉刺、炎性丘疹或脓疱、囊肿,红肿疼痛,颜面油亮光滑;多发于口周为主症;伴口臭,便秘,尿黄。舌质红,苔黄腻,脉滑数。
《素问·生气通天论》:“高粱之变,足生大丁。”陈彤云教授认为此型患者多平素喜食辛辣、鱼腥油腻肥甘之品,或酗酒,使大肠积热,不能下达,上蒸肺胃,肺主皮毛,与大肠相表里。手太阴肺经起于中焦上行过胸,足阳明胃经起于颜面下行过胸,故肺胃积热,火性炎上则循经上熏,血随热行,上壅于胸、面,故胸部、面部生粟疹且色红。此型患者多好食肥甘厚味,皮损也“易于壅结气血,而形成痰症”。治疗上依吴鞠通“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,而行清热利湿解毒法。
治疗以清热利湿解毒为法,方选用茵陈蒿汤、黄连解毒汤加减。主要治疗用药有茵陈、胆草、黄连、黄柏、大黄、连翘、虎杖、野菊花、丹参、当归、川芎等。茵陈、胆草、黄连、黄柏清热利湿;连翘、虎杖、大黄清热解毒,散结消肿;当归、川芎、丹参活血化瘀。肉食多者加焦山楂消肉积;喜食淀粉类食物者可加生麦芽、生谷芽以消米面薯蓣食滞,兼有腹胀、嗳气吞酸可加炒莱菔子以消食除胀,降气化痰。兼有外感而见恶心欲呕者可加焦神曲消食和胃解表。
5.肝郁气滞
辨证要点:
颜面部散在丘疹或脓疱、结节,色红或暗红,多伴有疼痛为主症;部分患者伴发黄褐斑;多因工作压力大,或情绪紧张、劳累而发病;多于激动、心情紧张时颜面潮红;兼见失眠、易怒、胁肋胀痛,或伴月经不调,经前加重,经后减轻,或月经量少。舌红或暗红,苔黄,脉弦或数或滑。
陈彤云教授认为,粉刺病的发生发展亦与肝密切相关,此型好发于青年女性患者。多因平素情志不遂,忧思恼怒伤肝,肝失疏泄,气滞日久化火,血行不畅,阴不制阳,火毒郁于颜面而发粉刺。陈彤云教授认为女子以血为本,肝体阴而用阳,经前阴血下注血海,全身阴血相对不足,以致肝失血养,气血运行乏力。肝气易郁为患,郁久化热,肝火上炎面部,而成肝火上炎之象。患者多表现为每次月经来潮前粉刺症状加重。
治疗宜疏肝解郁,以丹栀逍遥汤加减。主要治疗用药有柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、薄荷、香附、丹参等。方中柴胡疏肝解郁;白芍、当归养血和血,柔肝缓急,养肝体而助肝用;白术、茯苓、甘草健脾益气,非但能实土抑木,且能使营血生化有源;薄荷疏散郁遏之气。若兼气滞血瘀证,可加玫瑰花、月季花疏肝解郁,活血止痛;肝郁日久化热,火盛者加虎杖、白花蛇舌草清热解毒,活血祛瘀;经前乳房胀痛明显,加元胡、川楝子、王不留行行气止痛;经前加重或月经不调加郁金、益母草养血调经;大便秘结加大黄泻热通便;口干口臭加生石膏、知母泻胃热。《素问·至真要大论》:“诸痛痒疮,皆属于心”,此型多伴有心火盛而见口疮,舌尖红、小便黄者,加灯心草、竹叶、黄连清心泻火。
6.冲任不调
辨证要点:
多见于中年女性患者。颜面皮疹坚实,色红或暗,久治难愈;或兼面色晦暗、皮肤粗糙、毛孔粗大、油脂泛溢,或痒或痛;伴见头晕乏力、腰膝酸软。舌淡苔白腻,脉沉。
陈彤云教授认为粉刺的发病除与肺胃血热有关外,亦与素体肾阴不足有关。先天肾水不足,不能上滋于肺可致肺阴不足;因肺与大肠相表里,饮食不节,过食膏粱厚味,大肠积热,上蒸肺胃而致肺胃血热;肺胃血热,日久煎熬津液成痰;阴虚血行不畅为瘀,故以致痰瘀为患。另外肾阴不足,肝失疏泄,使女子冲任不调,而使粉刺随月经周期而发;所以肾阴不足,冲任失调,天癸相火过旺为发病之本,肺胃血热为发病之标。肝经郁热,肝失疏泄,气机不畅,脏腑功能紊乱,情志失调,湿、热、痰、瘀乃生,更易发为粉刺。月经前阴血下聚于胞宫,阳热虚火浮越于上,而致经前粉刺皮损增多加重据此。
治疗宜滋肾泻火、调理冲任、清肺解毒。方用六味地黄汤合二至丸加减。主要治疗用药有女贞子、旱莲草、柴胡、丹参、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮等。方中女贞子甘苦清凉,滋肾养肝;旱莲草甘酸微寒,养阴凉血;两药共同起到滋阴清肝的作用,是为君药。六味地黄丸补肾阴,柴胡、丹参疏肝、清热、凉血,诸药合用,共同起到滋阴清肝、凉血解毒、调理冲任之功效。月经不调或经前皮疹加剧,加当归、红花、益母草养血活血;皮脂溢出多加生侧柏叶、生山楂利湿化痰散瘀。
7.痰湿蕴阻
辨证要点:
此型男性多见。颜面、下颌部皮疹反复发作,经久不消,渐成黄豆至蚕豆大小肿物,肿硬疼痛或按之如囊,日久融合,结成囊肿,头皮、颜面油脂多。可伴见纳呆,便溏。舌质淡胖苔滑腻,脉濡或滑。
陈彤云教授认为囊肿为痰瘀结聚之象,本型多由脾虚湿蕴证发展而来。由于脾虚失运,聚而成湿,久而酿湿成痰,痰湿互结,阻滞经络;或肝胆湿热日久,湿热久蕴不解,水液运化失常,炼液成痰,进而造成痰湿蕴结,胶结于颜面,产生囊肿结节。
治疗宜祛湿化痰软坚,方用海藻玉壶汤加减。主要治疗用药有青皮、陈皮、半夏、浙贝母、昆布、海藻、当归、川芎、连翘、甘草等。其中青皮、陈皮、半夏、浙贝母消痰;昆布、海藻软坚;连翘散结;甘草解毒兼反佐。陈彤云教授治疗此型多加桃仁、皂刺、夏枯草以活血化瘀,祛痰散结。皮脂溢出多者加生山楂、白花蛇舌草、生侧柏叶、荷叶等以祛湿收涩;大便干结者加枳实化痰消积、瓜蒌清热化痰,润肠通便。
8.血瘀痰结
辨证要点:
本型亦男性患者多见。多见于病程长,反复发作的患者。皮损以面部、胸背部红色、暗红色丘疹、脓疱、囊肿、结节、瘢痕为主。油脂分泌多,皮疹红肿、疼痛,根底部坚硬;面部毛孔粗大。舌质红,苔黄,或见舌底络脉增粗,脉弦或滑或涩。
陈彤云教授认为本病多为血热久瘀,痰湿交结,经络瘀阻所致。本型患者平素阳热偏盛,复因饮食不节,嗜食肥甘;或情志不调,致肝郁克脾,致脾虚湿蕴,湿邪蕴久成痰,痰湿相裹,阻滞气血经络,凝血成瘀,痰瘀互结,凝滞肌肤而成。
治疗宜清热解毒消痰、活血化瘀软坚,方用桃红四物汤加减。主要治疗用药有银花、茵陈、连翘、夏枯草、海藻、昆布、桃仁、红花、当归、丹参、益母草等。陈彤云教授治疗此型多加鬼箭羽、三棱、莪术、连翘、夏枯草、浙贝母等以软坚散结解毒。
【典型医案】
医案一
赵某,男,20岁,2004年2月3日初诊。
主诉:
面部反复起疹3~4年。
现病史:
患者3~4年前无明显诱因,开始于面部起疹,时轻时重,未予治疗,后逐渐加重;伴口干渴,纳食多;大便干燥,小便黄。
个人史:
嗜食辛辣及煎炸食品。
舌脉:
舌胖质红,苔白腻中黄,脉弦数。
皮科情况:
面部散在红色丘疹、结节及脓疱,伴小粉刺,油脂溢出多,毛孔粗大。
辨证:
肺胃热盛。
治则:
清热解毒,利湿凉血。
方药:
桑皮10g,杷叶10g,双花20g,野菊15g,茵陈20g,丹参20g,连翘20g,当归10g,苦参10g,虎杖20g,黄连10g,黄柏10g,草决明20g,生山楂15g,生军3g,水煎服,日1剂,连服14日。嘱其忌食辛辣、煎炸食品,注意面部清洁。
二诊(2004年2月17日):
药后大部分皮疹消退,仅1处新发小丘疹。大便干燥,近日又食辛辣,纳可。舌质红,苔白中黄,脉数。上方加枳壳10g,日1剂,连服14日。余同前。
三诊(2004年3月2日):
药后无新发皮疹。大便调,纳可,未食辛发,小便稍黄,夜寐可。舌质红,苔白中黄,脉数。上方去枇杷叶、虎杖、草决明、生山楂,续服14日。余同前。
【医案分析】
患者生机旺盛,血热偏盛,阳热偏盛,火热上炎,壅于颜面;饮食不节,肺胃湿热,上蒸于面,发为皮疹。肺热肠燥,则大便干燥;上焦有热则口干渴;胃热消食则纳多;热移膀胱则小便黄。舌脉为肺胃热盛之征。方药治以清热解毒,利湿凉血。方中桑白皮、枇杷叶清肺热,双花、野菊、连翘清热解毒,茵陈、虎杖、黄连、黄柏清热利湿,丹参、当归凉血养血活血,草决明、生山楂、大黄通便,全方共奏清热解毒,利湿凉血之效。药后皮损减轻,但大便仍干燥,故二诊在清热解毒、利湿凉血方药中加枳壳以加强消积导滞之力,使胃肠积滞去,胃肠积热清。三诊时无新发皮疹,一般情况可,上方去枇杷叶、茵陈等以缓和清热利湿之力,以免损伤正气,大便已调,去草决明、生山楂以减轻消导通便之力,继服14付以巩固疗效。
陈彤云教授在此病的治疗中,除按中医辨证论治,清解肺胃实热为主外,还针对本病发病的特点与痤疮丙酸杆菌感染有关,结合现代药理研究,用药兼以解毒消散,如茵陈、丹参、黄芩、连翘等中药既有清热解毒利湿活血的功效,又有现代证实的抗痤疮丙酸杆菌作用,因此达到了病证同治。
医案二
赵某,男,15岁,2005年7月12日初诊。
主诉:
面部反复起疹3年。
现病史:
三年前始于面部起小红疹,不痛不痒,未治疗,以后皮疹渐增多,波及双颊、口周,后背,时有绿豆大小红丘疹,触痛,曾外用“痤疮王”,皮疹可缓解,但不断新发;伴口不渴;纳可;大便干,2日1行。
舌脉:
舌红,苔白,脉滑。
皮科情况:
前额可见多数绿豆大小的红色结节,有炎性红晕,密集成片分布,面颊、后背散在少许同前皮疹。
辨证:
肺胃湿热证。
治则:
清热利湿,解毒散结。
方药:
银花30g,连翘30g,夏枯草15g,虎杖20g,蛇舌草20g,北豆根6g,黄连10g,黄柏10g,茵陈20g,丹参20g,草决明15g,生侧柏15g,荷叶20g,生军3g。水煎服,日1剂,连服半月。外用达维邦软膏。嘱其局部忌挤压、搔抓,忌辛辣油腻及甜食。
二诊(2005年7月26日):
药后皮疹红肿明显减轻,部分皮疹消退,前额结节性皮疹色暗变硬,无压痛。纳可,大便干,2日1行。舌红,苔白,脉滑。治以茵陈、虎杖清热利湿,银花、蛇舌草、北豆根、生侧柏、荷叶清肺热解毒,黄连、黄柏清热燥湿,连翘、夏枯草散结,丹参活血化瘀,生军以活血通便,共奏清热利湿、解毒散结之功。复诊皮疹红肿明显减轻,部分皮疹消退,前额结节性皮疹色暗变硬,故在清热利湿、解毒散结基础上,加当归、川芎以活血化瘀。继服半月。
三诊(2005年8月9日):
药后皮疹大部已消,偶有新发粉刺,前额结节已消,尚有色素沉着。纳可,便调。舌红,苔白,脉滑。疹大部分已消,前额结节已消,上方加用生山楂15g,玫瑰花15g增强活血理气,继服汤药14剂以巩固疗效。
【医案分析】
粉刺是一种好发于青年男女的皮肤病,发病部位多在颜面、胸、背等处。现代医学认为,本病是一种毛囊皮脂腺结构的慢性炎症性疾患,发病的原因可能是青年人体内雄性激素增多,皮脂腺分泌增多,堵塞毛囊口,因而形成粉刺,进而发展成为炎症性丘疹、脓疱或结节等损害。中医称“肺风粉刺”,俗称“粉刺”。见面部、胸、背部出现黄白色小点或丘疹、脓疱、黑点粉刺、结节等,常伴有皮脂溢出,如脓疱破溃或吸收可留有暂时性色素沉着和小凹坑状瘢痕,亦有的形成结节,居皮下或高出皮肤。本病的发生与肺、脾、胃、肝脏腑失调,营卫不和有关。正常情况下,肝脏疏泄条达,脾胃运化水谷,上输精微于肺,肺输精于皮毛,则卫气和分肉解利,皮肤调柔,腠理致密,才能维持正常的腠理开阖及防御外邪的作用,皮肤才能保持洁净、润泽、光滑。反之,上述脏腑中,任何环节的失调皆可导致发病,如肝失疏泄或脾胃湿热或肺气失宣均可造成营卫之气失和,腠理疏松,开阖不利,复受外邪侵袭,面部络脉郁滞不通,发为粉刺。
此患者年少,正处于生机旺盛之时,火热偏盛,又饮食不节,运化不利,脾胃运湿不利,日久化热,湿热与肺火相合,上灼于面,故面部红疹、硬结,多发,大便干,舌红,苔白,脉滑乃脾胃湿热、运化不利之象,证属肺胃湿热,故以茵陈、虎杖以清热利湿,连翘、夏枯草以解毒散结,银花、蛇舌草以清肺热解毒,黄连、黄柏以清热燥湿,共奏清热利湿、解毒散结之功。二次复诊皮疹红肿明显减轻,部分皮疹消退,前额结节性皮疹色暗变硬,故在清热利湿、解毒散结基础上,加当归、川芎以活血化瘀。继服半月。三次复诊疹大部已消,前额结节已消,上方加用生山楂15g,玫瑰花15g增强活血理气,继服汤药14剂以巩固疗效。
医案三
邢某,男,23岁,2003年12月31日初诊。
主诉:
面部反复起疹3年余。
现病史:
患者于3年前开始于面部起疹,反复发作,未予系统治疗,近一年加重;纳食可;夜寐安;小便时黄,大便正常。
舌脉:
舌质红,苔白厚,脉弦数。
皮科情况:
面部可见密集丘疹、红色结节及脓疱,散在粉刺,皮脂溢出较多。
辨证:
湿热蕴结。
治则:
清热化湿,解毒散结。
方药:
夏枯草15g,银花20g,连翘20g,茵陈20g,丹参20g,黄连10g,黄柏10g,野菊15g,虎杖20g,土茯苓20g,草决明15g,荷叶15g。水煎服,日1剂,连服14日。嘱其忌食辛辣、煎炸食品,调情志。
二诊(2004年1月14日):
药后症减,脓疱减少,油脂溢出减轻,结节变小,粉刺已消。二便调。舌质红,苔白,脉数。上方加当归12g,苦参12g,日1剂,连服14日。医嘱同前。
三诊(2004年1月28日):
药后症减,新发皮疹明显减少,部分结节渐消退,无粉刺。二便调。舌质红,苔白,脉数。上方去野菊、虎杖、荷叶,加北豆根6g,续服14日。医嘱同前。
【医案分析】
患者素体阳热偏盛,正处于生机旺盛之时,血热日盛,热性炎上,壅于颜面,肺经风热与血热相搏,入于肺窍,致使面部粟疹鲜红而发病,湿热熏蒸则皮脂溢出较多,热移膀胱则小便时黄,舌脉均为肺经风热、湿热蕴结之征。治宜清热化湿解毒散结。故临床多采用“清热化湿,解毒散结”法治疗。自拟处方清热化湿,解毒散结。方中茵陈、黄连、黄柏、虎杖清热燥湿;金银花、野菊、连翘草决明清热解毒;夏枯草、连翘散结消肿;虎杖、土茯苓、荷叶利水渗湿;丹参凉血活血。全方共奏清热化湿,解毒散结之效。湿热蕴结,致气血郁滞,湿热蕴久耗伤阴血,故二诊在清热化湿,解毒散结方药中加“养血活血”之品,使湿热清,郁结散,助机体清湿热毒邪,调畅气血,皮损渐愈。
医案四
宋某,男,20岁,2001年2月17日初诊。
主诉:
面部反复起疹5年余。
现病史:
患者5~6年前无明显诱因,开始于面部起疹,时轻时重,未予治疗,后逐渐加重;面部出油多;纳食佳;夜寐安;二便调。
个人史:
嗜食辛辣及甜食,近1个月已忌食辛辣。
舌脉:
舌淡暗,苔白厚,脉滑。
皮科情况:
鼻部及周围密集皮疹,双颊侧可见散在皮疹,面部出油多,毛孔粗大。
辨证:
湿热感毒。
治则:
清热利湿解毒。
方药:
夏枯草30g,连翘20g,丹参30g,双花30g,黄连10g,黄柏10g,土茯苓20g,蛇舌草20g,生山楂15g,生侧柏15g,虎杖20g,北豆根6g。水煎服,日1剂,连服14日。另口服丹参酮0.25g×4瓶/1.0 Tid,外用达维邦软膏。
二诊(2004年3月2日):
药后脓疱减少,粉刺已清出,无新发囊肿及结节,时有红色小丘疹及小脓疱,鼻周明显,但较初诊时有明显改善,纳可,便调,余无不适。舌淡,苔白,脉滑。上方改连翘30g,加茵陈20g,苦参10g,日1剂,连服14日。
三诊(2004年3月16日):
无新发皮疹,结节、囊肿渐消退,面部油脂减少,余无不适。舌淡,苔白,脉滑。上方续服20日。
【医案分析】
患者正处于生机旺盛之时,阳热偏盛,血热日盛,热性炎上,壅于面部,肺经风热与血热相搏,入于肺窍,故鼻部及周围起疹;饮食不节,肺胃之热上蒸,又感风邪,血瘀凝结则见囊肿、结节。舌淡暗,苔白厚,脉滑为湿热感毒之证。治以清热利湿,解毒散结。方中双花、蛇舌草、连翘、北豆根清热解毒,虎杖、黄连、黄柏清热利湿,夏枯草、连翘、生山楂解毒散结,丹参、生侧柏凉血活血,土茯苓淡渗利湿,全方共奏清热解毒,利湿凉血之效。药后脓疱减少,粉刺已清出,无新发囊肿及结节,时有红色小丘疹及小脓疱,鼻周明显,但较初诊时有明显改善,舌淡,苔白,脉滑。故二诊在清热利湿,解毒散结方药中加连翘的剂量以加强清热散结之力,加茵陈、苦参以加强清湿热之力。三诊时无新发皮疹,一般情况可,继服上方20付以巩固疗效。
陈彤云教授在临床实践中认识到,现代人生活水平逐渐提高,饮食结构和习惯也有了很大变化,人们如果饮食不节,酒酪为浆,日久则生痰化热。正如《内经》云:“高粱之变,足生大丁,受如持虚。”由此导致的皮肤病早期多为实热证,故陈彤云教授善用清热之法。如清热凉血、清热解毒、清热疏风、清热养阴、清热安神、清热渗湿、清热利湿、通腑泄热等,这些都是临床实践中陈彤云教授应用较多的方法。常用中药如金银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、生石膏、知母、白茅根、夏枯草、紫草、茜草、丹参、龙胆草、藿香、佩兰、薏苡仁、茯苓、猪苓、白术、白扁豆、金钱草、滑石、车前子、车前草、白鲜皮、地肤子、茵陈、萹蓄、瞿麦、生大黄等品。