第三节　颅脑外伤性疾病

一、常见颅脑外伤的影像学诊断

（一）临床相关基础概述

颅脑外伤在平时和战时均常见，占全身创伤的第二位，仅次于四肢伤，其死亡率和致残率居身体各部位创伤之首。颅脑损伤是由于头部受外力作用所造成，交通事故伤、跌倒坠落伤、暴力打击伤和火器伤是导致颅脑损伤的主要原因。颅脑损伤由外向内可分为头皮软组织损伤、颅骨损伤和脑实质损伤，三者可单独发生或合并存在，脑实质损伤对病情发展及预后起着重要作用。颅脑外伤常见疾病主要有头皮血肿（hematoma of scalp）、颅骨骨折（fracture of skull）、脑挫裂伤（contusion and laceration of brain）、硬膜外血肿（epidural hematoma）、硬膜下血肿（subdural hematoma）以及弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）等，少见疾病有外伤性颈内动脉-海绵窦漏、外伤性夹层动脉瘤形成（表1-3-1）。

临床病例

病例1 男，14岁。以“摔伤致左侧额颞顶部进行性肿胀伴疼痛10天”为主诉入院。患者10天前不慎摔倒，左侧颞部出现直径4cm包块，伴疼痛不适，当时无昏迷、抽搐、恶心、呕吐，肢体感觉运动功能无异常。查体：左侧额颞顶枕及右额颞部肿胀，扪及波动感，压痛，生命征正常，神志清晰，语言流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢运动正常，颈阻阴性，病理征阴性。

病例2 男，45岁。以“高处坠落头部着地后头昏、头痛4天”为主诉入院。患者4天前从约3m高处坠落，头部着地，伤后立即昏迷，鼻腔及右侧外耳道流淡红色血性液，当地医院住院治疗4天无好转。查体：平车推入病房，被动体位，查体不配合，言语表达障碍，对答不切题。鼻腔残留血迹，耳后瘀血斑，右耳听力减退，生命征正常，双侧眼眶无淤紫，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈阻阴性，病理征阴性。

病例3 男，38岁。以“高处跌落头部着地后昏迷、意识障碍4小时，”为主诉入院。患者4小时前从约2m高处坠落，头部着地，伤后出现意识障碍、呼之不应，无明显伤口出血，当地医院抢救后无好转。查体：平车推入病房，查体不配合，顶枕部头皮肿胀畸形，意识嗜睡状态，刺痛睁眼，言语模糊，不能正确回答问题，呼之能简单对答，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级，脑膜刺激征阳性，颈阻阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生命征正常，病理征阴性。

病例4 男，55岁。以“撞伤后10小时，头昏、头痛”为主诉入院。患者于10小时前被摩托车撞伤后头部着地，头部伤口流血不止，伴头昏、头痛，无恶心、呕吐，逐渐出现烦躁和意识模糊。查体：平车推入病房，强迫体位，查体不配合，意识嗜睡状态，语言不清，对答不切题，对刺痛反应尚可，四肢不自主活动，生命征正常，四肢肌力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈阻阴性，病理征阴性。

病例5 女，20岁。以“醉酒后高处坠落伤致昏迷1小时”为主诉入院。患者于1小时前不慎从约2m高处坠落，头部着地，当时昏迷，呕吐1次，为胃内容物，无抽搐等。查体：平车推入病房，查体不配合，意识深昏迷状，血压105/65mmHg，瞳孔左侧4mm，对光反射迟钝，右侧3mm，对光反射灵敏，眼耳鼻口无出血及分泌物，双下肢无水肿，四肢肌力正常，颈阻阴性，病理征阴性。

病例6 男，49岁。以“外伤后昏迷5天”为主诉入院。患者5天前不慎从约3m高处坠落，伤后出现昏迷，右侧耳道出血，当地医院抢救后患者生命体征平稳，但持续昏迷不醒。查体：平车推入病房，被动体位，查体不配合，意识深昏迷，四肢不自主活动，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，疼痛刺激右侧肢体回缩、左侧无反应，左侧肢体肌张力高并强直，可被动屈曲，巴氏征（+）。

初步了解病史以后，要考虑以下问题：

【问题1】应首选何种检查方法？各种检查方法的优缺点如何？

颅脑外伤常用的检查方法有X线、CT、MR。X线检查时间短、费用低，能诊断多数颅骨骨折，但X线平片不易显示颅底骨折及骨折并发的颅内血肿。由于颅脑外伤通常起病急、病情危重，故首选的检查方法为CT检查，包括CT平扫、颅底薄层扫描和三维重建技术。CT的密度分辨力高，检查方便，成像快速，能显示头颅平片检查无法显示的脑实质病变，对颅脑疾病具有很高的诊断价值。MRI成像时间长，非专用急救设施不能进入机房，躁动患者难以合作，故一般不用于急性颅脑损伤的诊断。但MRI对脑干、胼胝体、脑神经的显示，以及对微小脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、早期脑梗死的诊断优于CT。MRI检查为急性颅脑外伤影像学检查重要的补充。

（二）颅脑外伤影像检查方法的选择

1.常用影像方法特点

（1）X线检查：

头颅平片适用于轻型颅脑损伤患者颅骨骨折的初步筛查，对颅底骨折诊断价值有限，且不能显示脑实质的损伤程度，一般不作为颅脑外伤的首选检查方法，尤其是在病情危重时，不应勉强进行。

（2）CT检查：

是急性颅脑外伤首选的影像学检查方法。CT可清晰显示颅骨骨折及其程度，骨折与颅底重要孔道的关系等。对颅脑外伤所致的脑出血、脑挫伤及脑水肿等，CT不仅能清楚显示这些病理改变，而且可以定位、定量评价病情的严重程度，是临床治疗重要的参考依据。对一些不典型的病例或保守治疗的患者，可通过定期随访复查，动态观察颅内病变的进展情况。由于CT图像颅底伪影较多，脑干、小脑的出血易漏诊，原则上需薄层扫描或待病情稳定后行MR检查，可提高诊断的准确性。

（3）CT三维重建技术：

颅脑外伤常用的三维重建应用主要有最大密度投影（MPR）、表面遮盖成像（SSD）和容积再现（VR）等技术，是轴位图像的重要补充，能较直观、全面地评价颅骨骨折所致的各种病理改变，对临床治疗有重要指导作用。如利用MPR结合VR重建能显示粉碎性骨折的碎骨片大小、形态、数目以及与周围结构的关系，并可测量凹陷骨折的深度。MPR冠状、矢状面重建不仅能显示蝶窦上壁和下壁骨折，而且对两侧壁骨折也可清晰显示。MPR冠状面重建对视神经管骨折及视神经管变形均能清晰显示。CT血管造影（CTA）可重建颅内血管三维影像，对显示外伤后血管痉挛、继发性血管移位、受压及狭窄程度具有优势，同时能进一步判定是否存在脑动脉瘤、动静脉畸形等血管本身病变，为临床提供更丰富的信息。

（4）常规MRI检查（T1、T2及FLAIR序列）：

MRI具备较高的软组织分辨率，可多方位、多参数成像，对亚急性、慢性颅脑损伤，尤其是比较轻微及隐匿的颅脑损伤较CT更为敏感。MRI由于没有颅底伪影干扰，是诊断脑干、小脑损伤最佳的检查方法。对CT较难诊断的弥漫性轴索损伤，MRI可清楚的显示病变的范围和程度，并直观显示白质纤维束走形，对判断患者的预后价值较大。但MRI对颅骨骨折显示效果不如CT。

（5）MR-SWI技术：

磁敏感加权成像（SWI）是利用不同组织间磁敏感度差异产生图像对比的技术。组织的磁敏感强度与血液中铁的存在形式有关。血液溢出血管后氧合血红蛋白依次经脱氧血红蛋白和高铁血红蛋白，最后由巨噬细胞吞噬形成组织内含铁血黄素沉积，后三者为顺磁性物质，可引起局部磁场的改变，通过该技术可对其进行检测。SWI技术对颅内出血尤为敏感，可显示CT及常规磁共振无法显示的微小出血灶，可作为颅脑外伤常用检查序列。

（6）MR-DTI技术：

扩散张量成像（DTI）是利用组织中水分子扩散的各向异性来探测组织微观结构的成像方法，用于显示脑白质纤维束的走行，可了解创伤性病变造成的白质纤维束受压移位与损害的程度。DTI技术对弥漫性轴索损伤有较大的诊断价值。

2.影像学检查流程

颅脑损伤的检查流程，一般认为直接行CT检查。对CT征象不典型或阴性但症状持续的患者，随访复查CT。大部分患者治疗期间需多次行CT扫描，动态观察疾病的进展及治疗的效果。MRI可用于亚急性或恢复期患者的检查。（图1-3-1）

【问题2】请给出上述患者可能的诊断，并描述存在和可能存在的异常影像表现。

颅脑损伤致伤因素多样，伤情复杂。作为放射科医师，必须掌握致伤机制，通过病史及体征判断可能的损伤部位和类型，合理选择检查技术，对患者的伤情做出快速、精确的诊断。

（三）颅脑外伤常见的影像学特征及诊断思路

1.常见颅脑外伤的影像学特征（表1-3-2）

2.脑出血的MRI信号一般演变规律

按出血的时间可以把脑内血肿分为超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性中期、亚急性晚期以及慢性期。

（1）超急性期：

是指出血的当时，漏出的血液尚未凝固。实际上该期仅持续数分钟到数十分钟，临床上极少遇到。超急性期尚未凝固的血液表现出长T1长T2特性，因此在T1WI上表现为略低信号，在T2WI上呈现高信号。

（2）急性期：

一般为出血后2天内。在这一期红细胞的细胞膜保持完整，细胞内的氧合血红蛋白释放出氧变成脱氧血红蛋白。脱氧血红蛋白的顺磁性效应，造成局部磁场的不均匀，加快了质子失相位，因此血肿T2值明显缩短，在T2WI或T2∗WI上表现为低信号。细胞内脱氧血红蛋白对T1值的影响较小，因此该期血肿在T1WI上信号变化不明显，常表现为略低信号或等信号。

（3）亚急性早期：

一般为出血后3～5天。该期红细胞的细胞膜仍保持完整，细胞内开始出现正铁血红蛋白，因此该期也被称为正铁血红蛋白细胞内期，细胞内正铁血红蛋白的出现一般从血肿周边向中心逐渐发展。由于细胞内正铁血红蛋白具有较强的顺磁性，使血肿的T1值缩短，因此在T1WI上血肿从周边向中央逐渐出现高信号。该期血肿在T2WI上一般仍为低信号。

（4）亚急性中期：

一般为出血后第6天到第10天。该期红细胞的细胞膜开始破裂，正铁血红蛋白溢出到细胞外，因此该期也称为正铁血红蛋白细胞外期。红细胞的破裂一般也是从血肿周边逐渐向中心发展。该期血肿在T1WI上仍表现为高信号，在T2WI上表现为从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号。

（5）亚急性晚期：

一般为出血后10天到3周。该期红细胞完全崩解，血肿内主要以正铁血红蛋白为主，但血肿周边的巨噬细胞吞噬了血红蛋白并形成含铁血黄素。细胞内的含铁血黄素具有明显顺磁性，将造成局部磁场的不均匀。因此该期血肿在T1WI和T2WI上均为高信号，但在T2WI上血肿周边出现低信号环。

（6）慢性期：

一般为出血3周乃至数月以后。血肿逐渐吸收或液化，病灶周边的巨噬细胞内有明显的含铁血黄素沉积。因此该期血肿逐渐演变为液化灶，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号，周围的含铁血黄素在T2WI上表现为低信号环，在T1WI上为等信号或略高信号。

3.影像诊断思路

（1）CT图像采用软组织窗、骨窗观察。面部、颅底等部位需观察薄层图像，必要时可在后处理工作站对原始图像进行三维重建（MPR、VR等），结合冠状位和矢状位图像观察。

（2）观察是否有颅骨骨折。应注意骨折的部位、类型，骨折与颅缝、静脉窦、脑实质等的关系。凹陷性骨折应测量内陷的深度。颅底骨折应观察与鼻窦、乳突等孔道的关系，如出现脑脊液漏征象应与鼻窦炎、乳突炎鉴别并积极寻找漏口部位。还须观察颅内积气及重要血管损伤。

（3）观察脑实质内是否存在异常密度和异常信号影。病变的部位、大小、密度、信号等。

（4）外伤所致颅内出血应明确血肿性质、数量、密度。较大血肿应估测血肿的体积、观察其占位效应、脑中线结构是否偏移、是否形成脑疝等。

（5）增强扫描或血管成像应观察是否存在血管性病变，是否有重要血管受压、损伤等。

（6）应紧密结合临床病史和体征，了解致伤机制，如脑挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，观察时应避免遗漏对冲部位损伤。

（7）对同一患者动态随访的病例，应详细同前片对比，观察颅内出血量、占位效应、中线结构的变化等，同时观察是否出现继发性的脑损伤（如脑梗死、脑疝、静脉血栓）。对脑室引流的患者还需观察引流管位置，引流管周围情况，脑室积水程度。

（8）结合病史及上述影像表现做出诊断与鉴别诊断。若诊断不确定或者影像表现与临床症状不相符时，可以给出进一步建议，如进一步检查或随诊复查。

【问题3】给出印象诊断后，还要注意哪些问题？

一般来讲，做出印象诊断后，影像检查的流程结束。影像医师应了解哪些是危及生命并需要外科或特殊处理的重要征象，在诊断报告中是否回答或进行了描述？对复查的病例，应同前次检查进行对比，在诊断报告中是否描述同一部位的损伤的变化情况？

二、基于病例的实战演练

（一）头皮血肿

病例1 患者入院时行CT检查见图1-3-2。

1.影像学征象分析 征象，血肿范围广泛，呈等高密度：左侧额顶部、右侧额部软组织明显肿胀，其内密度欠均匀，可见团块状高密度影，范围广，沿帽状腱膜下层扩散。

2.印象诊断 左侧额顶部、右侧额部帽状腱膜下血肿。

3.鉴别诊断 头皮血肿按血肿出现于头皮内的具体解剖层次，可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。①皮下血肿一般体积小，范围局限；②帽状腱膜下血肿范围大，出血较易扩散；③骨膜下血肿的特点是局限于受损颅骨范围之内，以骨缝为界。头皮血肿主要与来源于头皮软组织的肿瘤相鉴别。头皮血肿一般均有明确的外伤史，血肿部位多位于暴力直接损伤部位，治疗后血肿吸收，密度改变，肿胀程度减轻，以上征象不难同肿瘤相鉴别。

（二）颅骨骨折

病例2 患者入院时行头颅CT检查并三维重建见图1-3-3。

1.影像学征象分析

（1）征象，颅骨连续性中断，透亮线：CT平扫显示右侧颞骨乳突部骨皮质不连续，可见条状透亮线，贯穿乳突部，CT三维重建显示右侧颞骨乳突部条状骨折线。左侧蝶窦外侧壁亦可见小条状透亮线。

（2）合并其他征象，脑脊液漏：右侧乳突、双侧蝶窦密度增高，见水样密度影。气颅：双侧额部可见气体密度影，双侧额叶脑实质轻度受压。脑挫裂伤：左侧额颞部见片状低密度影，内可见稍高密度出血灶。

2.印象诊断

（1）中颅窝底（右侧颞骨乳突部、左侧蝶窦外侧壁）骨折。

（2）右侧乳突、双侧蝶窦渗出样改变，不能除外脑脊液漏。

（3）左侧额、颞叶脑挫裂伤。

（4）气颅。

3.鉴别诊断 颅骨骨折主要与骨缝、动静脉压迹相鉴别。颅骨骨折线边缘锐利，一般中央粗、两端细，边缘无硬化，而骨缝通常呈锯齿状，边缘有硬化，双侧对称。此外，颅骨骨折常伴有间接征象：如软组织肿胀、颅内积气，脑实质损伤等，仔细阅片后不难鉴别。

4.给出印象诊断后须注意的问题 大多数情况骨折可自然愈合，但是如果合并脑脊液漏且长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的患者。

凹陷性骨折手术指征：①闭合性凹陷性骨折＞1cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流障碍、出现高颅压；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压患者不宜手术。

（三）脑挫裂伤

病例3 患者入院时急查头颅CT，并于入院后多次行CT、MR动态观察病情变化，图像见图1-3-4～9。

1.影像学征象分析

（1）征象1，损伤区不规则形密度/信号改变，内散在点片状出血灶：CT显示双侧额叶不规则片状低密度影，内散在斑片状高密度出血灶。MR显示双侧额叶信号改变，以长T1长T2信号为主，并可见不同时期的出血信号。

（2）征象2，颅内血肿形成及占位效应：入院当天CT显示双侧额叶有较大血肿形成，周围轻度水肿，双侧脑室前角轻度受压。入院第7天CT显示双侧额叶出血有所吸收，密度减低，但水肿达到高峰，占位效应明显。

（3）征象3，损伤随时间变化，病变大小、范围、密度/信号改变：入院第2天CT显示双侧额叶出血量增多，血肿增大，周围水肿区范围明显增大。入院第7天CT显示双侧额叶出血有所吸收，密度减低，但水肿达到高峰，占位效应明显，表现为双侧脑室前角受压变窄，中线结构左偏。入院第7天MR显示水肿带呈长T1长T2信号，范围较前明显增大。入院第30天CT显示双侧额叶出血基本吸收，软化灶形成，占位效应明显减轻，侧脑室形态基本恢复正常。MR显示双侧额叶片状长T1长T2信号，提示软化灶形成，条片状短T2信号为含铁血黄素沉积，周围FLAIR高信号代表胶质增生。双侧额叶局限性萎缩。

（4）其他合并征象，颅骨骨折：左侧额骨、顶骨线形骨折。硬膜下血肿：右侧额颞部颅骨内板下可见新月形高密度影，MR显示同一部位新月形短T1长T2信号。蛛网膜下腔出血：入院当天CT显示双侧顶部脑沟内可见条状高密度影，大脑镰密度增高。

2.印象诊断（入院当日）

（1）双侧额叶脑挫裂伤合并颅内血肿形成。

（2）左侧额骨、顶骨线形骨折。

（3）右侧额颞部急性硬膜下血肿。

（4）蛛网膜下腔出血。

印象诊断（入院第2天）：颅脑损伤治疗后改变，同入院当日CT比较，双侧额叶血肿增大，周围组织水肿程度加重，其余无明显变化。

印象诊断（入院第7天）：颅脑损伤治疗后改变，同入院第2天CT比较，颅内出血（含双侧额叶血肿、蛛网膜下腔出血）均有所吸收，密度减低，但周围组织水肿、中线结构偏移程度较前明显加重。

印象诊断（入院第30天）：颅脑损伤治疗后改变，同入院第7天CT比较，颅内出血基本吸收完全，占位效应减轻。双侧额叶软化灶形成并局限性萎缩。

3.鉴别诊断 脑挫裂伤主要与脑梗死、脑梗死伴出血及高血压性脑出血相鉴别。脑挫裂伤好发于中青年，均有明确的外伤史，好发部位为额叶及颞叶，通常多发，与脑梗死、高血压性脑出血不难鉴别。值得注意的是，对初始检查阴性但症状持续存在的患者应在24～48小时内复查，避免遗漏迟发性出血等脑实质损伤。对CT检查征象不确定的患者可进一步应用MR-SWI检查技术提高脑挫裂的检出率（图1-3-10）。

4.SWI技术在脑挫裂伤的应用 另1例患者头部外伤后行CT检查，显示右侧顶部头皮软组织肿胀，脑实质未见明显异常。该患者进一步行MR检查，常规序列仅显示左侧颞极小片状长T1长T2信号，FLAIR高信号，考虑脑挫裂伤。采用SWI序列显示病灶更为清晰，表现为左侧颞叶多发斑片状低信号影，注意在右侧颞叶及脑干可见多个点状低信号影，为隐匿性出血灶。

5.给出印象诊断后需注意的问题 以下征象提示病情较重，可能需要手术或进一步积极治疗，做出诊断后视病情应与临床医生交流。

（1）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤），出现进行性意识障碍和神经功能损害，CT显示明显占位效应。

（2）额颞顶叶挫裂伤体积＞20ml，中线移位＞5mm，伴基底池受压。

（3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤），通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg、CPP≤65mmHg。

（4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）患者，无意识改变和神经损害，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

（四）急性硬膜外血肿

病例4 患者分别进行了CT和MR检查，图像见图1-3-11～15。

1.影像学特征

（1）征象1，颅骨内板下双凸透镜形或梭形异常密度/信号，范围局限：入院当天CT显示左侧额骨内板下边缘锐利的双凸透镜形均匀高密度。MR显示左侧额骨内板下梭形等T1等低T2信号，提示急性期出血。外伤后2天复查头颅CT显示左侧额部血肿高密度影，密度欠均匀，见条状低密度影。外伤后20天，复查头颅MR显示血肿体积减小，周边短T1信号，内部等信号，T2序列上为高信号，提示为亚急性晚期出血。外伤后2个月复查CT显示左侧额部血肿吸收完全。

（2）征象2，硬脑膜与颅骨内板分离：CT表现为血肿内侧更高密度影。MR表现为血肿内侧缘长T1长T2信号。

（3）征象3，颅骨骨折：CT见左侧额骨骨皮质不连续，可见透亮线。三维重建显示骨折累及左侧眼眶顶壁，但未跨越颅缝，血肿亦未超过颅缝。

（4）征象4，占位效应：较轻，CT及MR可见左侧额叶受压，中线结构无明显移位。

（5）其他合并征象：可合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等。

2.印象诊断（入院当天）：

（1）左侧额部急性硬膜外血肿。

（2）左侧额骨骨折。

印象诊断（入院第2天）：左侧额部急性硬膜外血肿治疗后改变，同入院当日CT比较，血肿稍增大，内密度欠均匀。

印象诊断（入院第20天）：左侧额部急性硬膜外血肿治疗后改变，同入院当日MR比较，血肿稍有吸收，信号提示为亚急性晚期出血。

印象诊断（外伤后2个月）：

（1）左侧额部急性硬膜外血肿治疗后改变，血肿已完全吸收。

（2）左侧额骨陈旧性骨折。

3.鉴别诊断 硬膜外血肿主要与急、慢性硬膜下血肿、脑膜瘤等相鉴别。急性硬膜外血肿范围较局限，呈双凸透镜形态，一般不超过颅缝；而硬膜下血肿呈新月形，范围较广，可跨越颅缝。此外，急性硬膜外血肿有明确外伤史，多伴有骨折，结合病史不难同肿瘤相鉴别。

4.给出印象诊断后需注意的问题 以下征象提示病情较重，可能需要手术或进一步积极治疗，做出诊断后视病情应与临床医生交流。

（1）急性硬膜外血肿＞30ml，颞部＞20ml。

（2）急性硬膜外血肿＜30ml，颞部＜20ml，最大厚度＜15mm，中线移位＜5mm，GCS评分＞8分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化，一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

（五）急性硬膜下血肿

病例5 患者入院及治疗期间行多次CT检查，图像见图1-3-16～18。

1.影像学征象

（1）征象1，颅骨内板下新月形异常密度/信号区，范围广：入院当日CT显示左侧额顶颞部颅骨内板下新月形高密度影，边缘模糊，范围广，邻近脑组织受压移位，脑沟及侧脑室变窄，脑中线结构轻度右偏。术后CT显示左侧颅骨骨质缺失，皮下软组织肿胀，颞顶部脑膜膨出，硬膜下血肿基本清除。术后1年复查CT显示左侧颅骨缺失，脑膜塌陷。

（2）征象2，占位效应：主要表现为邻近脑组织受压，脑组织受内移，脑沟及侧脑室变窄，脑中线结构轻度右偏。术后CT显示占位效应明显减轻，脑室形态基本恢复正常，脑中线结构复位。

（3）其他合并征象：可合并骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。

2.印象诊断（入院当天）：左侧额顶颞部急性硬膜下血肿。

印象诊断（术后第8天）：左侧额顶颞部急性硬膜下血肿术后改变，同入院当天CT比较，血肿基本清除，脑膜局限性膨出。

印象诊断（术后1年）：左侧额顶颞部急性硬膜下血肿术后改变，左侧颅骨局限性缺损，脑膜塌陷。

3.鉴别诊断 硬膜下血肿主要同硬膜外血肿相鉴别，参见本章节“硬膜外血肿”。

4.给出印象诊断后需注意的问题 以下征象提示病情较重，可能需要手术或进一步积极治疗，做出诊断后视病情应与临床医生交流。

（1）急性硬膜下血肿＞30ml、颞部＞20ml、血肿厚度＞10mm，或中线移位＞5mm。

（2）急性硬膜下血肿＜30ml、颞部＜20ml、血肿最大厚度＜10mm，中线移位＜5mm、GCS评分＜9分，可以先行非手术治疗，如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降＞2分，临床需要手术治疗。

（3）慢性硬膜下血肿CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm、单侧血肿导致中线移位＞10mm。

（4）慢性硬膜下血肿临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征。

（六）弥漫性轴索损伤

病例6 患者入院时分别行CT和MR检查，图像见图1-3-19、20。

1.影像学特征

（1）征象1，脑组织肿胀：CT、MR均显示左侧颞叶脑回肿胀，脑沟变窄或局部消失。

（2）征象2，白质内多发出血和（或）水肿：CT显示双侧额叶、胼胝体膝部、左侧颞叶片状低密度影，其内部可见散在片状高密度出血灶。MR显示病灶较CT清晰，病灶主要位于皮髓质交界区。双侧额叶、颞叶、左侧顶叶、胼胝体及左侧大脑脚多发片状长T1长T2信号，FLAIR高信号，部分病灶内可见短T1出血信号。

（3）其他合并征象，蛛网膜下腔出血：CT见大脑镰密度增高。MR见大脑镰增宽，显示短T1长T2信号，FLAIR高信号。硬膜下血肿：MR见右侧颞顶部新月形短T1长T2信号，FLAIR高信号。脑挫裂伤：CT显示双侧额叶、左侧颞叶片状低密度影，其内散在点片状稍高密度出血灶。MR显示双侧额叶、左侧颞叶长T1长T2信号，并可见短T1出血信号，FLAIR高信号。本例未见硬膜外血肿、颅骨骨折等。

2.印象诊断

（1）双侧额颞叶、左侧顶叶、胼胝体及左侧大脑脚多发异常信号，考虑弥漫性轴索损伤（DAI）。

（2）双侧额叶、左侧颞叶脑挫裂伤。

（3）右侧颞顶部急性硬膜下血肿。

（4）蛛网膜下腔出血。

3.鉴别诊断 CT和MRI都不能直接显示轴索损伤，但在一定程度上可显示其所致的出血和水肿，因此，CT、MRI诊断弥漫性轴索损伤需结合病史和临床表现。目前较为公认的CT诊断标准是：大脑灰白质交界区、胼胝体、脑干以及基底核、小脑多个或一个直径小于2cm的出血和（或）脑室内出血，无明显颅内血肿和脑挫裂伤；或CT仅表现急性弥漫性脑肿胀和蛛网膜下腔出血，但患者原发性持久昏迷，排除脑缺氧因素。对于DAI尚无统一的MRI诊断标准。根据MRI所显示上述区域的脑实质局灶性病变和弥漫性脑肿胀，伴有或不伴有蛛网膜下腔出血和（或）脑室内出血，结合外伤史及临床可诊断。由于MRI检查时间长，非专用急救设备不能进入检查室，而DAI多为有意识障碍的重型颅脑损伤，所以仍以CT作为首选影像学检查。CT所见不能解释严重的临床表现，条件允许时应进一步行MRI检查。

4.DTI序列在弥漫性轴索损伤的应用 本例患者DTI检查资料（图1-3-21），显示左侧颞叶、胼胝体体部白质纤维束中断、破坏。

三、拓展1——常见颅脑外伤后遗症

（一）脑软化

常继发于脑挫裂伤和脑内血肿，也可见于外伤性脑梗死后。CT表现为低密度灶，MRI为长T1长T2信号。（图1-3-22）

（二）脑穿通畸形

由于脑组织坏死后形成的软化灶与脑室相通。（图1-3-23）

（三）脑萎缩

严重脑外伤后有30%可发生脑萎缩，可分为弥漫性脑萎缩：表现为双侧脑室、脑沟和脑池增宽；局限性脑萎缩：表现为相应部位脑室、脑沟增宽。（图1-3-24）

（四）脑积水

严重颅脑外伤可引起交通性或梗阻性脑积水，表现为脑室扩大，但无脑沟加宽加深。（图1-3-25）

四、拓展2——少见颅脑外伤

（一）外伤性颈内动脉-海绵窦漏

通常为颅底骨折损伤颈内动脉及其分支，使其与海绵窦存在异常的动静脉交通。多见于青年男性且多有头部外伤史，主要临床表现为眼部症状，包括搏动性突眼、眼球表面血管怒张和红眼、复视及眼底改变等。（图1-3-26～29）

1.影像学特征

（1）征象1，眼上静脉扩张：

CTA显示左侧眼上静脉明显增粗。MR显示左侧眶顶部粗大的血管流空信号。DSA显示眼上静脉增粗、走行迂曲。

（2）征象2，海绵窦增宽：

CT、MR显示左侧海绵窦增宽，血管走形迂曲。DSA可明确颈内动脉与海绵窦漏口位置，并采用球囊或弹簧圈封堵。

（3）征象3，眼球突出：

CT、MR均显示左侧眼球较对侧明显突出。

2.印象诊断

左侧眼球突出、左侧海绵窦增宽并同侧眼上静脉增粗，考虑左侧颈内动脉-海绵窦漏。

（二）外伤后夹层动脉瘤形成

外伤后夹层动脉瘤多见于年轻人，其高峰年龄为20～30岁，男性多于女性。主要原因为外伤引起动脉内膜断裂，腔内血液流注入动脉壁内而形成，可发生于颅内血管或颅外血管，但好发于颈内动脉、大脑中动脉、椎基底动脉。临床主要表现为蛛网膜下腔出血或脑缺血症状，大部分患者主述为头痛、颈痛和眩晕。（图1-3-30、31）

1.影像学征象

（1）外伤当天CTA显示斜坡后壁骨折处见基底动脉嵌入，在蝶窦内轻度折叠，血管形态不规则，充盈不佳，明显狭窄。基底动脉嵌入部明显狭窄，内见条片状充盈缺损，管腔形态不规则。CTA明确基底动脉损伤，包括血管腔形态改变、偏心性狭窄、可疑内膜瓣和小的血栓形成。

（2）外伤后20个月随访CTA显示基底动脉管腔形态基本恢复正常，仅嵌入部略显狭窄，疝入蝶窦的基底动脉管腔略显扩张，血管走行无明显变化。DSA显示基底动脉夹层动脉瘤，在基底动脉与动脉瘤间有一条状充盈缺损，为撕裂并掀起的内膜瓣。

2.印象诊断

（1）斜坡骨折致基底椎动脉疝入蝶窦，该处血管走形迂曲，管腔明显狭窄，可疑内膜瓣和小的血栓形成。

（2）基底动脉夹层动脉瘤形成（外伤后20个月）。

（张伟国）