在重症监护病房，超过35%的患者存在脓毒症，高达50%新发AKI是脓毒症的结果，两者关系密切，共同存在时多器官衰竭发生率升高，预后不良。脓毒症相关AKI的死亡率超过70%。临床上，严重脓毒症及脓毒症相关AKI治疗极为棘手。

肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）仍是现今重要而不可或缺的支持治疗手段之一。大约30%的脓毒症相关急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）需要RRT治疗。由于常常存在血流动力学不稳定，以及存在脑水肿或颅内压升高风险，持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）仍然是最主要的选择模式。然而，何时开始肾脏替代治疗一直是争论的话题。由于AKI患者轻微血肌酐水平的升高就可造成明显的不良预后。早期干预不得不成为急需考虑的问题。常常期待尽早的开始血液净化治疗来改善预后，如死亡率和肾功能恢复率等。然而，已有的临床研究使用的指标众多，比如血尿素氮、血肌酐、高钾血症、尿量减少、入住ICU到RRT的时间间隔以及根据RIFLE/AKIN不同分期等。到目前为止，仍然缺乏统一的标准来判定净化治疗的时间早晚。虽然有系统回顾和meta分析提出了早期的RRT减少了AKI患者的死亡率 ^［1］。但是结论并不一致，另有相关的系统回顾和meta分析认为，由于包含了判定标准在内的多种异质性因素，而无法有信心的做出早期RRT治疗带来了有益结果的论断，更不能转换为明确的临床推荐 ^［2］。对于严重脓毒症、脓毒症相关AKI患者来说，近年来一些研究开始应用急性肾损伤分期标准来界定早晚，指导开始RRT治疗的决策。YU-Hsiang Chou等，对于脓毒症相关急性肾损伤，应用AKI的简化RIFLE标准来界定RRT开始的早晚，即在sRIFLE-R或sRIFLE-0期开始RRT的为早期，sRIFLE-I或sRIFLE-F期开始RRT的为晚期，结果在370患者中，早期与晚期RRT在院内死亡率方面分别是70%及69.7%（P>0.05）。没有显示出以此标准进行的早期RRT所带来的临床获益 ^［3］。近期Tacyano T Leite等，应用AKI的AKIN标准，对于确定的3期患者，如于24小时内开始RRT则为早期，24小时以上开始为晚期。结果在脓毒症AKI占大多数（86%）的150名危重病人中，早期RRT组死亡率更低（51.5%比77.9%，P=0.001）。在使用倾向指数完成组间平衡后，早期RRT组死亡率有明显的30.5的相对下降。而且有更低的机械通气时长，RRT时长和住ICU时间 ^［4］。提示临床上明确AKI 3期后尽早开始RRT的有益作用。于去年发表的临床文章提示，通过AKIN标准确定为2期的脓毒症相关AKI患者，进行CRRT治疗组较之非RRT组，在死亡率、住ICU时长、机械通气时间方面有明显差异，带来更好的预后。推测AKI2期是脓毒症相关AKI患者CRRT开始的理想时机 ^［5］。到目前为止，现有的临床试验证据仍无法确切的回答对于脓毒症相关AKI患者何时开始进行RRT的时机问题。缺乏广泛被接受的”早期”标准，设计良好的随机研究，以及同质性好的研究样本影响了对这一问题的解答。不同于以往的指标，新的血尿肾损伤生化标志物，如NGAL（中性粒细胞明胶酶关联脂质运载蛋白）等可能用来预测肾功能的恢复以及RRT的使用 ^［6～7］。可能有助于临床医师做出是否开始RRT的决策。

脓毒症休克和脓毒症相关AKI的病理生理机制与细胞因子和炎症介质有重要的关系。血液净化治疗的目的既要发挥肾脏替代治疗的作用，又要通过清除相应的炎症介质和/或微生物产物，以及对炎症细胞调节，起到恢复免疫平衡，从而改善临床结果的作用。

有着更大的截留孔径，允许了分子量更大的细胞因子及炎症介质被清除，在CRRT中换用这种HCO膜，可能有利于改善脓毒症患者的血流动力学和预后。早年的研究虽然显示，改善了脓毒症动物模型的免疫功能和增加了存活率 ^［8］。在脓毒症相关AKI患者中，CRRT联合HCO膜可更好的清除细胞因子，减少去甲肾上腺素的用量 ^［9］。但HICOSS研究，使用HCO膜或传统滤过膜的CRRT应用于脓毒症相关AKI患者，HCO膜没有显示出在死亡率、升压药物用量、机械通气时间、住院时长上的更好效果 ^［10］。未来仍需要更多高质量的关于使用HCO膜的RRT在脓毒症休克和脓毒症相关AKI中作用的临床研究。

是将CRRT与其他净化方式（包括血浆分离和灌流）相结合的一种杂合技术。血浆通过血浆滤器被从全血中分离出来后，与吸附剂相接触，将血浆中的炎症介质清除后，“干净”的血浆再与先前分离的血细胞重新组成全血，流经第二个滤器进行随后的CRRT过程。既更有利于炎症介质清除又兼顾肾脏支持，同时减少了凝血改变、血小板聚集及溶血副作用。先前的小样本的临床研究展现出CPFA较之单纯CRRT，改善了脓毒症休克患者的血流动力学。但另一研究没有发现在伴AKI的脓毒症休克患者中，CPFA较HVHF在血流动力学方面更好的作用 ^［11］。Sergio Livigni等在近期发表的文章显示，CPFA没有降低脓毒症休克患者的死亡率及其他重要的临床结果。但亚组分析提示当进行高容量的血浆（CPFA剂量>0.18L/kg/d）治疗时，减少了死亡率 ^［12］。高剂量的CPFA作用需要进一步验证。正在进行的COMPACT 2（COMbining plasma-filtration and adsorption clinical trial 2）研究希望可以了解高剂量CPFA（最初3天，0.20L/kg/d）对于脓毒症休克患者住院死亡率、90天死亡率、住ICU时间、脓毒症休克恢复情况的影响。

已在日本广泛应用。来自欧洲的前瞻性多中心随机对照EUPHAS研究，64名腹腔感染所致的严重脓毒症或脓毒症休克患者，随机分入传统治疗联合多粘菌素B治疗组或传统治疗组，结果传统治疗联合多粘菌素B治疗组28天死亡率明显下降（32%对比53%，P=0.03） ^［13］。一个包含了1425名患者的系统回顾，也提示多粘菌素B灌流对血压、血管加压药物需要、气体交换、死亡率方面的有利影响 ^［14］。近期的一篇meta分析提示血液净化治疗降低了脓毒症患者的死亡率，而这主要归因于PMX的作用 ^［15］。正在进行的随机多中心EUPHRATES（safety and efficacy of polymyxin B hemoperfusion for septic shock）研究，针对脓毒症休克和内毒素血症患者，预计入选650名患者，评估PMX治疗对近期及远期死亡率的影响，希望能带来良好的结果。

是将全血中的血浆分类去除，使用生理盐水、白蛋白或新鲜冰冻血浆替换。先前的研究提示通过移除细菌毒素、激活的补体、凝血因子和炎症细胞因子，恢复了内环境平衡，从而改善了脓毒症患者存活。于去年发表的一篇meta分析显示血浆置换减少了脓毒症、脓毒症休克患者全因死亡率。虽然仍需要更多严谨的随机对照研究加以确定，但结果是充满希望的 ^［16］。

脓毒症休克及脓毒症相关AKI，常常伴有多脏器功能衰竭，存在很高的死亡率。到目前为止血液净化技术治疗仍是重要的支持治疗手段。除传统的RRT治疗外，包括HCO膜、CPFA、PMX及血浆置换技术也已开始应用于临床，这些充满希望的治疗措施，有可能带来更好的治疗效果。除此之外，对于同时存在AKI和呼吸衰竭等多脏器衰竭的危重患者，体外二氧化碳移除技术联合RRT ^［17］、带有反馈机制的多器官支持血液净化系统也可能成为未来的选择 ^［18］。

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