第5章　院前急救

一、概　述

院前急救（prehospital emergency treatment）是急诊医疗服务体系（EMSS）的一个重要组成部分，也是院内急救的基础，它不是处理疾病的全过程，而是把工作重点放在救治伤病的急性阶段，为患者接受进一步诊治创造条件、提供机会。准确、合理、快速的院前急救措施，对挽救患者生命，减少伤残率、死亡率起着举足轻重的作用。

院前急救有社会性强、时间紧迫、病种多样复杂、急救环境条件差等特点，其处理以对症为主。

院前急救的基本原则如下：

1.确保现场安全

当急救人员到达现场时应首先确保自己的安全，在排除或避开险情的情况下展开救治。比如，到达高速公路的车祸现场时，救护车应停在事故车的前方，以免被后来车追尾；到达电击现场时应确认电闸已关掉，避免接触带电体。

2.复苏优先

如遇有心搏、呼吸骤停又有骨折者，应首先用心肺复苏术使患者心肺复苏，直至心跳、呼吸恢复，患者基本生命体征趋向平稳后，再进行骨折固定。

3.先救治后转送

指在遇到生命危急的患者时，应先争取时间现场抢救患者，争取让病情有所稳定再运送。在转送过程中，也不能停止对患者的抢救，要协调步骤一致进行。

4.科学管控、提高效率

当遇到大批伤病员时，又有多人在现场的情况下，应统筹进行，做到紧张而有序的分工合作。

二、院前急救的基本配置

院前急救不但需要救护人员和救护车，还需要一定的急救器材和药品。急救人员应整装待命，有呼必应，应之必到，到之能救；急救器材和药品平时做好充分的准备，配备成急救包或急救箱，并定时做好检查、维护、登记，需要时带到现场随时使用。

1.人员配备

目前国内大多数院前急救组织是以救护车为单位配备人员。救护车一般有两种类型，即普通型和危重病监护型。普通救护车一般由1名急救医师、1名护士、1名驾驶员组成；危重病监护车至少由1～2名专科急救医师、1～2名护士及1名驾驶员组成，必要时，可增设1名担架员。

2.常用急救包

（1）器材：

听诊器、表式血压计、体温表、舌钳、开口器、压舌板、口咽通气管、氧气面罩或鼻塞、叩诊锤、手电筒各一个，止血带一根，针灸针一包，一次性注射器5ml、10ml、50ml若干，各种腹穿、胸穿和心内注射长针头、剪刀、镊子各一把，乙醇、碘酒、碘伏棉球各一小瓶，消毒敷料、棉花各一小盒，胶布、绷带若干。

（2）急救药品：

各种急救药品根据需要可备3～5支，比较常用的急救药品可备6～10支，将其分别装盒，并在盒外标以醒目的标志，以便使用时一目了然，随手可取，常用的急救药品有：

1）拟肾上腺素药：

肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等。

2）强心药物：

毛花苷C等。

3）抗心律失常药：

胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因等。

4）血管扩张药：

硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

5）利尿剂：

氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）等。

6）激素类药：

地塞米松、垂体后叶素、泼尼松等。

7）抗胆碱药：

阿托品、山莨菪碱等。

8）镇痛、镇静药：

哌替啶、吗啡、苯巴比妥钠、地西泮（安定）、氯丙嗪等。

9）解毒药：

纳洛酮、氯解磷定、解磷注射液、硫代硫酸钠、亚甲蓝等。

10）止血药：

酚磺乙胺、氨甲环酸、维生素K1等。

11）其他：

0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液、5%碳酸氢钠溶液、10%葡萄糖酸钙溶液、50%葡萄糖溶液、注射用水等。

3.救护车及其车内装备

救护车内装备应达到在紧急情况下能在车内进行一般性抢救。车内除放置一副供患者躺卧的担架外，还需配备下列器材：

（1）氧气：

至少应有氧气袋2个，有条件的尽可能放置小型氧气瓶1～2个。

（2）输液装置：

输液瓶装置一副，最好是能够固定的，以免路途颠簸而使输液吊瓶摆动甚至于撞破。

（3）吸引装置：

电动吸引器（或脚踏式吸引器）一台。

（4）其他抢救器材：

气管插管、一次性气管切开包、心肺复苏器、简易呼吸器、电除颤器和心脏起搏器、心电图机及固定用骨科夹板等。

三、院前急救的实施

院前急救的目的是抢救生命、安全转运，医务人员必须掌握院前急救的基本程序和基本的生命抢救技术，才能使现场急救做到快捷、准确、有效和安全。

（一）院前急救伤病员分检

1.院前急救伤病员分检的重要性

当遇有多人同时受伤或中毒时，为使需要急救的轻、重伤病员各得其需，提高救治效率，必须根据紧迫性和救活的可能性进行伤情分检。

2.分检要求

①边抢救边分检；②由经过训练、经验丰富、组织能力强的技术人员来安排；③应根据先危后重、先轻后微（伤势微小）的原则进行分类。

（二）现场伤病员分检的判断与评估

现场伤病员分检是以决定优先急救为前提的。因此，应首先根据伤病员的伤情来评估，对于极度痛苦或病情危重者，一般要求应在短时间内完成（1～2分钟内）；其他则应根据病情、症状、体征进行有不同侧重的体检。

急危重伤病员的情况多种多样，难以制订统一的评估程序，但评估的共同目的是要迅速找出主要矛盾，也就是能短时间内找出可危及患者生命的问题。为了便于记忆，建议使用“ABCDE”的程序，当然这些评估几乎是同时进行的。

1.A（airway）气道

检查患者的气道是否通畅，如有无舌根后坠堵塞喉咽、口腔内有无异物或分泌物等。此时应首先托起下颌使舌根上抬，取出异物，清除分泌物及积血。

2.B（breathing）呼吸

观察患者的呼吸，注意其频率和幅度，考虑呼吸交换量是否足够。

3.C（circulation）循环

检查患者脉搏的频率是否规则、有力，心音是否响亮以及血压情况等。尤其要迅速判定有无心搏骤停，以便立即开始心肺复苏。

4.D（decision）决定

根据对呼吸、循环所做出的初步检查，迅速对患者的基本情况作出评估，并决定要进行哪些紧急抢救措施。

5.E（examination）检查

经过上述基本检查，如病情需要和许可，再做进一步检查。为了防止重要生命体征的漏诊和误诊，国内外普便倡导采用“CRASHPLAN”的检查方法：C（circulation，心脏及循环系统），R（respiration，胸部及呼吸系统），A（abdomen，腹部脏器），S（spine，脊柱、脊髓），H（head，颅脑），P（pelvis，骨盆），L（limbs，四肢），A（arteries，周围动脉），N（nerves，周围神经）。

评估要迅速而轻柔，不同病因患者评估的侧重点不同，这有赖于评估者的经验和选择，但决不可因为评估而延误抢救及后送时机。

对现场伤病员的急救标记和急救区划分：现场急救时常用彩色笔或胶布在患者的醒目位置标记数字以示病情和数量：①红色：表示病情严重，危及生命；②黄色：表示虽病情严重，但尚未危及生命；③绿色：表示受伤程度较轻；④黑色：表示伤病员已死亡；⑤蓝色：可与上述颜色同时加用，表示伤病员已被污染，包括放射污染和传染病污染。

在现场有大批伤病员时，最简单、有效的急救应划分以下四个区，以便有条不紊地进行救护。①收容区：伤病员集中区，在此区挂上分类标签，并提供必要的抢救工作；②急救区：用来接收红色和黄色标志的危重患者，在此做进一步的抢救工作，如对休克、呼吸、心搏骤停者等进行生命复苏；③后送区：这个区内接收能自己行走或较轻的伤病员；④太平区：停放已死亡者。

（三）实施初步急救措施

作出初步判断后，急救人员应立即对患者实施救护措施，包括人工呼吸、心脏按压、心脏电击除颤、心电监护、气管内插管、气胸减压、止血、骨折固定等。这些救护措施的实施可穿插在评估和体检过程中。

（四）安全搬运

由于现场条件所限，在患者病情允许的情况下，应尽快、安全地将患者转送到医院急诊科，继续进行诊断和治疗。

（于学忠）

参考文献

1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.

2.John A.Marx.Rosen’s Emergency Medicine：Concepts and Clinical Practice.7th ed.Philadelphia：Mosby，2010.