第三篇　急症篇

第10章　发　热

精粹

1.发热（fever）是多种疾病的常见症状，高热在临床上属于危重症范畴，高热39.1～41℃，超高热则为41℃以上。

2.发热出现以下情况之一提示病情危重：高热，脑膜刺激征，存在免疫抑制状态，气短和胸痛，腹痛和腹膜炎。

3.急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患：败血症，脑膜炎，脑炎，急性脑血管意外，头部创伤，急性心肌梗死，恶性高热，药物戒断，甲亢危象，环境相关发热性疾病。

4.发热患者如果出现血流动力学不稳定，先按感染性休克处理直至可以排除。

5.对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其他不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。

6.超高热指体温＞41℃。可见于以下几种情况：①热射病及中暑严重阶段，典型表现为高热、无汗和昏迷。②脑部疾病：严重脑外伤、脑出血、脑炎及脑部肿瘤等，由于病变引起体温调节变化而出现高热、超高热和昏迷。③恶性高热：为一种常染色体遗传性恶性肌病，主要由麻醉或某些药品的刺激导致易感者发病。患者大多健康，在麻醉诱导时立即发生，临床表现为体温急剧上升，达到超高热水平，伴全身肌肉强制性痉挛，病死率高。

7.高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、结缔组织病、肿瘤以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。

8.发热患者应受到足够的重视，尤其是高龄、心肌缺血、癫痫发作史患者、孕妇、体温＞40℃、基础心肺疾病患者。应密切观察患者生命体征变化，气道呼吸循环支持。口服退热药；退热栓；地塞米松5～10mg快速静脉滴注；对于高热惊厥、谵妄者可应用冬眠疗法。退热剂降温应审慎，体温骤降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。

9.感染性发热是临床上引起发热的最常见原因。病原体包括细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。感染性发热在临床上表现为急性发热、周期性发热、长期发热及慢性微热等，以急性发热最常见。

10.对于由感染引起的高热，应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。

11.询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经系统疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见于肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤；伴多汗者常见于结缔组织病、败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症、深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。

12.对于发热患者，详细询问病史（包括流行病学资料）和认真、系统地查体非常重要。要特别注意询问如起病缓急、发热期限与体温升高的程度和变化等。询问流行病学史，如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史、与同样症状患者的接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、动物接触史等，在诊断上均有重要意义，往往可能提供重要的诊断线索。

13.发热伴随的寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血等症状，均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点作出相应的诊断。

14.老年患者有严重感染时，常有意识变化，而体温不一定很高，应该引起注意。

15.传染病是急性感染性疾病的常见原因。因此，对急性感染性发热的患者，应注意发病的季节性和地方性。

16.对于不明原因发热的定义较多，但趋于统一的意见是，不明原因发热应符合以下3条：①发热时间持续≥3周；②体温数次≥38.3℃；③经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后，仍不能确诊。因此，不明原因发热与“发热原因待查”是有区别的，通常不能在急诊室诊断不明原因发热。

病历摘要

【问题1】患者发热诊断思路？

患者青年女性发热时伴发冷寒战，查体未见异常，无特异性伴随症状，血常规中白细胞计数增高，同时CRP增高，主要考虑感染性发热，进一步明确感染的部位及性质。

【问题2】患者下一步需要哪些辅助检查？

复查血常规+涂片，尿常规，心电图（ECG），肝功能，血电解质，血沉，肝炎筛查，肝胆胰脾双肾B超，床旁胸部X线片，病毒系列，呼吸道病原体检查，血培养等。

知识点

血涂片

【问题3】需下一步进行什么处理？

对于发热待查患者，主要是寻找病因，进行病因治疗。在发热时（一般T＞38.5℃）给予降温处理。疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗，另外补液支持治疗。

【问题4】接下来要如何检查和治疗？

仔细追问病史，分析既往检查，考虑到B超所示左肾增大，肾周少量积液，行下腹部和盆腔CT平扫，结果示：右肾肿胀，肾内密度不均，边缘毛糙，考虑炎性改变。请肾内科会诊，考虑局灶性细菌性肾炎。

【问题5】如何进一步明确鉴别常见发热性疾病？

发热的原因有很多，但大多属于感染，尤其是呼吸系统、消化系统、泌尿系统为主。大多发热常伴有定位症状与定位体征，容易诊断。

肺部体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。①上呼吸道感染：上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。②气管-支气管炎：全身症状轻微，仅有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛，剧烈咳嗽时可伴恶心、呕吐或胸腹肌肉痛。③细菌性肺炎：都有劳累、受冷等诱因或心衰、慢阻肺等基础疾病，发病急，常有持续高热。④病毒性肺炎：多发生于冬春季节，散在流行或暴发，体征常缺如。⑤肺结核：多伴有低热、乏力、食欲缺乏、咳嗽、咯血、盗汗、体重减轻等。好发于肺的上叶尖后段和下叶背段。痰培养找结核菌是确诊的主要途径。

伴有腹痛引起发热原因多为腹部脏器发炎、穿孔、破裂等，起病急、变化快和病情重。局限性或弥漫性腹部压痛、发热或伴畏寒、寒战、白细胞增多，提示腹腔病变急性可能。常见的发热伴腹痛病例有急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿等。

伴有头痛：发热伴头痛非常常见，急诊需要鉴别中枢神经系统感染所致的发热伴头痛。各种原因引起的脑膜炎、脑炎及中毒性脑病所致的头痛往往剧烈、弥漫性、搏动性，随咳嗽加剧，随病情好转减轻。

【问题6】皮疹提示哪些发热性疾病？

对于发热患者均应注意有无皮疹，若存在皮疹需注意其大小、形态、有无高出皮面、颜色、硬度、边缘等，是否有指压退色、有无瘙痒、脱屑等。①麻疹：常有接触史，大多在第4天出现红色片状丘疹，分布于面部，尤其是前额和耳周围，1～2天延伸到躯干和四肢，在皮疹出现前，Kop lik斑有早期诊断价值。②水痘：皮疹通常于发病数小时或1～2天出现，初为斑疹，后为丘疹，继而转为水疱。合并感染时则变为脓疱。皮疹向心性、多形性分布。③伤寒：病程第一周出现红色斑丘疹，以第2周为多，压之退色，多见于胸腹部，成为玫瑰疹，皮疹培养可分离出伤寒杆菌。④流行性出血热：有接触史，起病急，以发热、出血、低血压或休克、肾脏损害为主。发病时有些皮肤可见瘀点，腋下、胸部、背部及上肢皮肤出现搔抓样皮损。⑤系统性红斑狼疮：特征性皮肤损害为鼻梁及双颊蝶形红斑，其他也可有渗出性多形性红斑、丘疹、荨麻疹等。⑥风疹：典型的耳后、枕骨下和颈后淋巴结肿大，散在红色斑丘疹，无脱皮，体温随皮疹的出现而上升，2～3天降至正常。

【问题7】发热的诊断流程图

【问题8】根据热型怎样区分常见发热性疾病？

1.稽留热　体温持续于39～40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。

2.弛张热　体温24小时内波动达2℃，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞疾病。

3.间歇热隔天或隔3天发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。

4.波状热　见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎等。

5.再发热　高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。

6.不规则热　见于流感、支气管肺炎、败血症、恶性疟等。

【问题9】不明原因发热（FUO）有何特点？

1.感染性发热　①结核病：结核病仍然是我国的常见病与多发病，疑难发热患者必须首先除外该病。该病误诊率高，主要是因为结核病尤其是血行播散型肺结核临床表现复杂，有些表现为肌炎、Poncet综合征、神经系统脱髓鞘及脊髓白质炎，这些其实都是结核血管炎的表现。另外，随着免疫抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤药物的应用，结核的发生率也会增加，因此，对于应用上述药物的患者，一定要鉴别诊断。②伤寒、副伤寒：在不明原因发热的患者中，仍占一定比例。需要注意的是，某些伤寒患者也可肥达反应阴性，而一部分肥达反应阳性的患者也可见于肿瘤性疾病、结缔组织病、溃疡性结肠炎等。③布鲁杆菌病：多见于牧区，有食用生乳及乳制品或接触病畜史。④败血症：一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户，金黄色葡萄球菌败血症热程甚至达6个月之久。

2.肿瘤性发热　①淋巴瘤：出现以下情况应考虑淋巴瘤诊断：长期不明原因发热，间断、无规律发热；不明原因的皮疹，多见于T细胞淋巴瘤；免疫性疾病一旦出现颈部淋巴结肿大，应考虑除外淋巴瘤；淋巴结活检是诊断该病的主要方法，必要时多次重复。②肝癌：一般有发热、剧烈右胁痛、肝大、黄疸、腹腔积液、体重减轻等，血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性与定量检查有确诊价值；B超、CT等也有助于诊断。③恶性组织细胞病：本病由于浸润部位不同，临床表现多种多样，鉴别诊断较为复杂。一般本病临床起病较急，顽固性高热，全血细胞降低，肝脾及淋巴结肿大，晚期肝功能障碍，发生黄疸，进行性消瘦、衰竭及全身出血倾向。④其他：实质脏器中引起的发热，可能与其生长迅速、破坏组织有关，而大多数可由继发性感染引起。结肠癌常并发溃疡而感染；肺癌产生气道阻塞并发感染；胰头与壶腹癌可因阻塞而继发感染；癌症广泛转移可有发热，经深部放射治疗也可引起发热，恶性肿瘤术后复发也可长期低热。

3.结缔组织病发热　①系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，若临床表现典型诊断多不困难。部分病例只以发热为早期表现，其他多不典型。如怀疑该病的可能，应尽早做有关血清学试验。②类风湿关节炎：少年类风湿关节炎（Still病）关节表现轻微或缺如，但可有高热、皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎。Reiters综合征除类风湿关节炎外同时有尿道炎、结膜炎等表现，病程可长达几个月。③结节性多动脉炎：多见于男性，可有长期发热、不定位腹痛、关节肌肉痛，病变累及肾小球可引起蛋白尿、血尿与高血压，诊断主要凭借皮下组织与深部肌肉组织活检。

（石汉文）

参考文献

1.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.

2.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.

3.北京协和医院.急诊科诊疗常规.第2版.北京：人民卫生出版社，2007.