第13章 抽 搐
精粹
1.抽搐（seizure）是指全身或局部成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。
2.抽搐鉴别诊断及治疗的首要问题是正确判断患者是否为抽搐发作。
3.脑电图在抽搐诊断、鉴别方面有很大价值。
4.头颅CT、MRI、脑血管造影及脑脊液等检查在明确病因方面有重要指导意义，能发现颅内占位性病变、脑变性疾患、脑血管病变等多种病变。
5.抽搐的特点为突然发作（大多无先兆）、持续短暂（持续不超过2分钟）、意识改变（除轻微抽搐外，均伴有意识改变）、无目的性活动（如无方向性强直-阵挛发作）、不能被唤醒（情绪刺激不被唤醒）及抽搐发作后状态改变（几乎所有抽搐患者发作后有急性的意识状态改变）。
6.常见抽搐急症 原发性癫痫（epilepsy）、各种继发性癫痫、低钙性抽搐、假性抽搐发作。
7.抽搐需积极行病因治疗。
8.抽搐患者的处理流程见图13-1。
图13-1 抽搐患者的处理流程
病历摘要1
患者，男性，15岁，因“反复发作四肢抽搐2年，再发30分钟”入院。2年前患者无明显诱因突发四肢抽搐，表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出血泡沫，尿失禁。清醒后感到头痛、乏力。之后类似症状反复发作，每次持续5～10分钟不等，每月发作1～2次，未服药。30分钟前患者在上课时突然再次发作类似症状，四肢抽搐持续约2分钟，但神志仍然未恢复，老师遂将其送入我院急诊科。既往体健。查体：生命体征尚稳，但神志不清、面色青紫，其余内科系统及神经系统查体未见异常。
【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者虽心率、血压正常，但有神志不清，同时面色青紫，提示有血氧下降情况，应警惕持续抽搐状态造成的呼吸抑制危及生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路、抗抽搐、镇静等基本处理。同时要区分抽搐是器质性疾病还是功能性疾病（癔症性抽搐，也称假性癫痫发作）引起。
思路2：有意识障碍的抽搐，应考虑癫痫。此时按癫痫的临床思维分析，询问患者、其父母、旁观者或亲朋好友，详细描述有无先兆症状，抽搐起始部位、扩散程序、发作表现、如何结束一次发作。若无法从病史中清楚了解既往发作情况者则需长期随访。见到患者一次发作就可按癫痫临床分类，癫痫分为部分或全身等类型，再结合脑电图和详细体检分清是哪类。并继续分析癫痫的病因，此过程可借助于脑CT、MRI、血管造影、寄生虫抗体测定、脑脊液等检查方法。抽搐时伴随症状和体征对病因的找寻有重大帮助。如儿童每次高热时抽搐，则有高热惊厥的可能。伴高血压多见于高血压脑病、肾炎、子痫、铅中毒等。
思路3：无意识障碍的抽搐肌痉挛见于破伤风，典型伴发症状为苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张。手足搐搦见于低血钙。抽搐还可见于低血镁、马钱子中毒、碱中毒、药物戒断反应、少数癫痫的部分性发作。
思路4：注意伴随症状：伴脑膜刺激征可见于各种原因的脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。如心音及脉搏消失、血压下降或测不到，或心律失常，则见于心源性抽搐。肾性抽搐有尿毒症的临床征象。低钙血症有手足搐搦和常见体征Chvostek征和Trousseau征阳性。神经系统检查：有助于判断致抽搐的病变部位，如有局灶体征偏瘫、偏盲、失语等对脑损害的定位更有价值。
知识点
强直-阵挛性发作（大发作）
突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，同时呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔散大。随后很快出现全身肌肉节律性强力收缩（即阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐突然停止。发作过程中常伴有牙关紧闭，小便失禁，口鼻喷出白沫或血沫。一次发作达数分钟，事后无记忆。
【问题2】如何进行问诊？
思路1：抽搐发生年龄、病程，发作的诱因、持续时间，女性患者还应注意是否为孕妇。抽搐部位是全身性还是局限性，性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。
思路2：发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。
思路3：有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。
思路4：患儿应询问分娩史、生长发育异常史。
【问题3】如何确定是否为抽搐发作？
思路1：抽搐发作的五大特征：
1.突然发作 典型的抽搐发作没有任何先兆。
2.持续短暂 抽搐发作持续时间一般不会超过120秒。
3.意识改变 除轻微部分性抽搐和失神发作外，抽搐几乎均伴有意识状态改变。
4.无目的性活动 如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。
5.不能被唤醒 特别是情绪刺激不能被唤醒，但儿童高热、成人停药戒断不在此列。
思路2：抽搐发作后状态：几乎所有抽搐患者发作后均有急性意识状态改变，除部分性发作和失神发作外。
【问题4】如何查找病因？
思路：抽搐的病因分类见图13-2。
图13-2 抽搐的病因分类
【问题5】如何鉴别癫痫发作与假性癫痫发作？
思路：鉴别癫痫发作与假性癫痫发作的方法见表13-1。
表13-1 癫痫发作与假性癫痫发作的区别
【问题6】如何选择检查来明确诊断？
思路1：绝大多数抽搐患者多在发病期间进行脑电图描记，但其阳性率仅为40%～50%。可通过各种诱发方法，使其阳性率提高到80%～85%。脑电图检查也可区别抽搐发作类型，如强制-阵挛性发作，可于发作间期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等。癫痫患者常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波形（棘波、尖波、慢波或棘-慢波组合波等），但脑电图正常不能完全排除癫痫。颅脑CT、MRI及脑脊液检查在确定病因方面具有很大价值，可发现颅内占位性病变、脑变性疾病、脑血管病变等多种导致继发性癫痫原因的疾病。
病历摘要2
患者王××，男性，28岁，农民，因“全身抽搐，伴突发意识丧失6小时”入院。患者入院前6小时在劳动时突发倒地、全身抽搐，并出现意识丧失，之后自行清醒（具体时间不详），醒后发现右侧面部皮肤破损，四肢酸痛。2小时前晚饭饮酒后再发全身抽搐伴意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，面色发紫，持续2分钟左右，之后意识未恢复。连续发作3次，发作间隙意识不清，至医院行头颅CT检查未见异常，考虑“癫痫大发作”，予地西泮静推，甘露醇脱水治疗，在输液过程中再次出现类似发作3次，为进一步明确诊断来我院。既往：无类似发作病史，发病前一周有感冒病史。近期无头痛、发热、恶心、呕吐病史。查体：心肺腹未见异常；神经系统检查：神志清楚，精神疲倦，反应稍迟钝，构音清楚，脑神经无异常，双侧深浅感觉对称存在，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称，双侧Babinski征（+），颈阻抗（+），克氏征（+），布氏征阴性。辅助检查：头颅CT未见异常；头颅MRI双侧颞叶内侧Flair加权像可见片状高信号病灶。常规头皮脑电图：中度异常脑电图，背景慢波增多，双侧颞区频发中至高波幅尖波；脑脊液：压力300mmH2O，WBC 30×106/L，蛋白定性（±），生化：Cl-113.9mmol/L，蛋白 790mg/L，糖 3.86mmol/L。
【问题1】患者最可能的诊断是什么？
思路1：青年男性。急性起病，以突发意识丧失、全身抽搐为主要表现。6小时前在劳动时突发意识丧失、倒地、全身抽搐，2小时前再发意识丧失、全身抽搐，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，连续发作多次，发作间隙意识不清。临床表现符合癫痫持续状态诊断标准。
思路2：发病前1周有感冒病史，结合出现脑膜刺激征，提示有病毒性脑膜炎的可能。
思路3：主要神经系统体征为双侧Babinski征（+），颈阻抗（+），克氏征（+）。神经系统查体符合脑膜炎的神经系统检查体征。
思路4：辅助检查：头颅MRI双侧颞叶内侧Flair加权像可见片状高信号病灶。常规头皮脑电图：中度异常脑电图，背景慢波增多，双侧颞区频发中至高波幅尖波；腰穿压力300mmH2 O，脑脊液 WBC 30×106/L，蛋白定性（±），生化：Cl-113.9mmol/L，蛋白 790mg/L，糖 3.86mmol/L。头颅CT、脑电图及脑脊液检查符合病毒性脑膜脑炎的诊断标准。
思路5：目前可明确诊断：癫痫持续状态，继发性癫痫，病毒性脑膜脑炎。
知识点
癫痫持续状态
1.癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。癫痫持续状态多发生于癫痫患者，最常见原因是不适当地停用抗癫痫药物，或急性脑病、脑卒中、脑炎、脑外伤、肿瘤和药物中毒等所致。不规范抗癫痫药物治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别患者原因不明。癫痫连续状态（或癫痫连续发作）是指癫痫发作连续出现，但两次发作期间意识清醒，与癫痫持续状态概念不同。
2.各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态，常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。即使积极抢救，病死率仍达3.6%。同时，智力低下、瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达9%～20%。
知识点
原发性癫痫
1.原发性癫痫指除遗传因素外不具有潜在病因的癫痫。比如遗传代谢障碍、脑畸形、脑瘫、脑积水、胼胝体发育不全、脑皮质发育不全、大脑灰质异位症、染色体畸形等。
2.癫痫（包括原发性及继发性癫痫）临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：①发作性：即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；②短暂性：即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫痫持续状态外，很少超过30分钟；③重复性：即第一次发作后，经过不同的间隔时间会有第二次或更多次的发作；④刻板性：指每次发作的临床表现几乎一致。
知识点
继发性癫痫
1.继发性癫痫，又称“症状性癫痫”，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后，发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、自主神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，继发性癫痫大多可以得到根治。
2.常见引起继发性癫痫的原因
（1）脑部疾病：
1）感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。
2）外伤：如产伤、颅脑外伤等。
3）肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。
4）血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。
5）寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。
6）其他：①先天性脑发育障碍；②原因未明的大脑变性，如结节性硬化、核黄疸等。
（2）全身性疾病：
1）感染：如急性胃肠炎、中毒性菌痢、链球菌败血病、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。
2）中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病；②外源性，如乙醇、苯、铅、砷、汞、氯、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。
3）心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。
4）代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。
5）风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。
6）其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。
（3）神经症：如癔症性抽搐和惊厥。
（4）小儿惊厥（部分为特发性，部分由于脑损害引起），高热惊厥多见于小儿。
3.继发性癫痫病因复杂，治疗方法和手段也不尽相同。
知识点
低钙性抽搐
1.低钙性抽搐是各种原因引起的血钙降低所导致的神经-肌肉兴奋性增高，双侧肢体强直性痉挛。
2.低钙发病病因有钙吸收障碍、甲状旁腺功能低下、维生素D缺乏、肾脏疾病、恶性肿瘤、药物影响（二膦酸盐、普卡霉素、降钙素、钙螯合剂、膦甲酸钠等）、妊娠、酒精中毒、碱中毒、低镁血症等，也可导致血钙降低。
3.钙吸收的主要部位是在酸性较强的十二指肠和空肠上端。维生素D和消化道对钙的摄入量是影响血清钙离子浓度的重要因素。故当钙的吸收和排泄途径发生障碍时，可导致血钙异常。血液中钙离子含量下降到一定程度时，可造成神经-肌肉兴奋性升高，继而出现全身骨骼肌的痉挛和抽搐。碱中毒可促使血清游离钙与其他成分阴离子结合加强，血清中游离钙减少，神经-肌肉活动增强，出现抽搐。
4.临床特点 ①症状：口周麻木感、指尖麻木针刺感、喉喘鸣、肌肉痉挛、手足搐搦、精神行为异常。典型表现为腱反射功能亢进，Chyostek征和Trousseau征阳性；②手足搐搦：各种原因引起的低钙和低镁血症均表现为间歇性双侧上肢和手部肌肉强直性痉挛，手指伸直内收，拇指对掌，掌指关节和腕部弯曲，常伴有肘部关节伸直和外旋，下肢受累时足趾和踝部屈曲，膝伸直，呈典型“助产士手”；③体格检查：发作时意识清醒，Chyostek征（敲击耳屏前方2cm处的面神经，发生口角抽搐及眼鼻面肌抽搐）和Trousseau征（将测血压袖套置于一侧上臂，膨胀至收缩压水平，可引起尺侧神经和正中神经所支配的前臂和手腕肌痉挛收缩，引起该侧手和腕部抽搐）的阳性。
5.实验室检查 血清总钙＜2.2mmol/L；血清磷＜1.29mmol/L；碱性磷酸酶增高。
知识点
假性抽搐
首先应明确患者为真性还是假性抽搐发作。假性抽搐是指类似抽搐发作的一系列疾病，常有反常的躯体运动和意识障碍，但脑电图检查一般无异常，且无神经定位体征。反常的躯体运动和（或）意识状态易与抽搐相混淆，两者也可存在于同一患者中，其鉴别手段主要依靠脑电图检查。临床中假性抽搐常见于：
1.癔症 癔症发作常以情绪激动为诱因。与抽搐不同的是患者无意识丧失，且绝大多数无大小便失禁、咬舌、跌伤等表现。常出现过度换气及长时间屏气。体格检查神经系统无异常，经他人劝导或药物镇静之后可终止。
2.晕厥 主要是由于各种原因所致大脑供血、供氧不足而引起头晕、心慌、出汗、黑矇等症状，单纯晕厥患者并无抽搐，经平卧休息、吸氧后可逐渐缓解。
3.精神性疾病 抽搐患者一般仅在发作过程中出现意识障碍，对发作过程不能回忆，但发作间期内精神正常。如神游症、恐慌症等。
【问题2】抽搐下一步需做何处理？
思路1：院前急救处置：将患者置于安全处，解开衣扣，让患者头转向一侧，以利于口腔分泌物流出及清理，防止误吸；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；患者在张口状态下，可在上下牙齿垫一软物或放置牙垫，以防舌咬伤；抽搐时轻按四肢以防误伤及脱臼；监测呼吸、血压、脉搏、体温、血氧饱和度等，注意生命体征变化；建立静脉通路；如果在院内，有条件可进行脑电图等检测。
思路2：全身强直-阵挛性发作持续状态的处理原则，为迅速控制抽搐，立即终止发作。
1.选择适当药物，迅速控制抽搐。
1）地西泮（安定）：为首选药物。成人每次10～20mg，以每分钟不超过2mg的速度静脉注射。如有效，再将地西泮60～100mg溶于5%葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25～0.5mg/kg，一般不超过10mg。地西泮有时可发生呼吸抑制，此时即需停止用药，必要时加入呼吸兴奋剂。
2）地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10～20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3～0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。
3）10%水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌肠，每8～12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
4）副醛：8～10ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠。因其可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。
经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1g～0.2g肌注，每天2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痫药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。
2.若上述方法无效者，则需按难治性癫痫持续状态处理。
1）异戊巴比妥钠：是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，成人每次0.25～0.5g，1～4岁的儿童每次0.1g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过100mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，故其使用中往往需行气管插管、机械通气来维持患者生命体征的稳定。
2）丙戊酸钠：首剂15mg/kg，缓慢静脉推注，持续至少5分钟，15～20分钟可重复1次。然后将400mg溶于500m l生理盐水静滴，维持24小时，或每天分4次静脉滴注。每次滴注时间需超过1小时。平均输注速度1mg/（kg·h），使血浆丙戊酸钠浓度达到75mg/L，并根据临床情况调整静滴速度。通常剂量20～30mg/（kg·d）。
3）咪达唑仑：起效快，1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。常用剂量为首剂静注0.15～0.2mg/kg，然后按0.06～0.6mg/（kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1～0.4mg/（kg·h）持续静脉滴注。
4）丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1～2mg/kg静脉注射，继之以2～10mg/（kg·h）持续静脉滴注。控制发作所需的血药浓度为2.5μg/ml，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。
5）利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1～3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。
6）也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗。
3.治疗脑水肿 癫痫反复发作可引起脑水肿，后者又会反过来加重癫痫的发作，故需应用甘露醇或地塞米松脱水，积极治疗脑水肿。
思路3：继发性癫痫常用治疗方法有：
1.药物治疗 用药前应明确诊断，按照发作类型正确选择药物，迅速控制症状。常用药有地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、扑米酮、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、丙戊酸钠、左乙拉西坦等。原则上宜单用药，症状难以控制时，才考虑联合用药；药物剂量需足够，加药减药宜慢不宜快，必要时监测血药浓度以调节剂量。药物治疗2年以上无效者，可酌情考虑手术治疗。
2.高压氧治疗 对各种脑损伤引起的继发性癫痫具有一定的疗效。
3.手术治疗 对于颅内占位性病变合并继发性癫痫者，药物治疗效果不佳时，可以选择手术治疗，祛除颅内致痫病灶，提高治疗效果。如单纯病灶切除、皮层脑电图（ECoG）监测下致痫病灶切除联合皮层癫痫灶热凝术治疗等。
4.放射外科治疗 根据发作类型，脑电图、脑地形图、CT或MRI检查定位，应用伽玛刀治疗，毁损癫痫病灶。
思路4：低钙抽搐的治疗：一般出现抽搐症状即表明血钙水平已降至很低，应在明确原发病变的基础上给予相应处理。
1.10%的葡萄糖酸钙或5%的氯化钙静脉注射，静脉注射时间控制在10分钟以上，注射的速度＜1.25mmol/min（50mg/min）。必要时可在8～12小时重复注射。注意监测心率，防止心律失常的发生。
2.需补钙者可用乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙口服液并加用维生素D，以促进钙离子在肠道内的吸收。
3.有反复抽搐可吸氧，使用地西泮、苯巴比妥或10%水合氯醛治疗。
思路5：对症支持治疗包括：维持呼吸与循环功能，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。
【问题3】什么时候需请专科会诊？
对于患有各种基础疾病的抽搐在急诊控制患者病情后，应立即请神经内科、神经外科或相关科室会诊，协助控制基础疾病。
（吕传柱）
参考文献
1.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.
2.贾建平.神经病学.第7版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.吕传真.实用神经病学.第4版.上海：上海科技出版社，2014.