第19章 腹 泻
精粹
1.腹泻（diarrhea）分为急性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻是急诊常见主诉之一，表现为排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。每天达3次以上，甚至数十次。慢性腹泻是指腹泻病程2个月以上，多为门诊患者。
2.急性腹泻原因多为感染性和中毒性，其中感染性腹泻约占85%，常见病原体包括病毒、细菌和寄生虫感染。
3.少见的不明原因腹泻者，要考虑中毒的可能性，如有机磷农药、河豚中毒等。
4.腹泻多呈自限性过程。合并严重感染和有并发症者，可出现脱水、低血容量性休克和感染性休克表现。
5.腹泻患者，要注意腹部体格检查。部分急腹症患者，临床表现酷似严重的急性胃肠炎。
6.疑似肠道传染病者，必须留取粪培养，填报传染病卡。
患者来诊情况
女性，15岁，学生，因“腹痛伴解脓血便10小时”就诊。患者昨日校外进食凉粉后出现腹痛、腹泻，腹泻十余次，粪便呈脓血便，有里急后重感，发热、轻度头晕、心悸。自服“小檗碱片”无改善。分诊台测量生命体征：T 39.2℃，BP 85/50mmHg，P 110次/分，SpO2 95%。
【问题1】是否需要进抢救室？
该患者血压偏低，心率增快，高热，有早期休克表现，病情较重，应该进入抢救室监测和处理。
【问题2】急诊应先进行哪些基本检查？
粪便常规、粪便培养+药敏、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、动脉血气分析、血乳酸测定。
急诊查体记录
查体：神志清楚，热性面容。皮肤黏膜无黄染，心肺检查无异常，腹平软，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。
【问题3】患者最可能的诊断是什么？
结合患者有不洁饮食史，急性起病，腹痛腹泻，伴发热，有里急后重，大便呈现脓血性，体检脐周及左下腹有压痛。诊断考虑为细菌性腹泻、痢疾。
急诊辅助检查
血常规：WBC 21.0×109/L，N%88%，RBC 5.3×1012/L，Hb 156g/L，PLT 210×109/L。粪便常规：质稀，脓细胞++，红细胞1～6/HP，白细胞++，黏液少许，可查见吞噬细胞。血肝肾功能均在正常范围。电解质：K+3.2mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-98mmol/L，Ca2+1.97mmol/L。已送检粪便细菌培养。pH 7.34，PaCO2 28mmHg，PaO2 98mmHg，HCO-3 14mmol/L，乳酸（Lac）4.2mmol/L。
【问题4】该患者的诊断是什么？
急性细菌性痢疾、感染性休克、代谢性酸中毒、低钾血症。
【问题5】需立即进行什么处理？
治疗原则为补液、加强支持治疗，纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。
1.一般治疗 血压、心电、脉氧以及血气监测。
2.开放静脉，扩容补液、纠正酸中毒、补钾。
3.抗生素 喹诺酮或三代头孢类药物静脉滴注。
4.对症治疗 退热、解痉、止泻等。
5.请传染科会诊，收住院进一步诊治。
6.待大便细菌培养结果如为细菌性痢疾填报传染病报告卡。
【问题6】在急诊还会遇到哪些原因的腹泻？
霍乱与副霍乱、病毒性肠炎，及其他病原学引起的肠道感染。
急诊遇到突发、不明原因的腹泻者，要考虑中毒的可能性，如有机磷农药、河豚中毒等。
【问题7】在院前的环境下，腹泻患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，建立静脉通路，对于血流动力学不稳定的患者及时处理；评估脱水、意识程度和皮肤弹性等；对于老年人、心脏疾病患者建议心电监护。
【问题8】如何按照流程判断腹泻？
腹泻诊断流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.