第22章 黄 疸
精粹
1.黄疸（jaundice）是血浆胆红素升高的表现，单纯以黄疸为主诉来急诊者较为少见，往往作为其他症状的伴随症状来诊。
2.引起黄疸的疾病很多，发生机制各异，了解胆红素的代谢，有利于快速诊治黄疸。
3.按胆红素性质分类，分为以非结合胆红素增高为主的黄疸和以结合胆红素增高为主的黄疸两大类。根据胆红素增高类型，再结合实验室检查（如转氨酶、胆固醇、白蛋白、尿常规等）可以估计黄疸病因。
4.黄疸合并右上腹剧痛、寒战高热称之为Charcot三联征；黄疸合并右上腹剧痛、寒战高热、休克、精神症状称之为Reynolds五联征。分别是轻型和重型急性胆道感染的特征性临床表现。这一类疾病病情严重，发展迅速，通常需要急诊手术。
5.妊娠急性脂肪肝是一种少见的严重产科急症，，常发生于妊娠30～38周，黄疸进行性加重，很快进展为暴发性肝衰竭，出血尤为明显，可出现肾衰竭。该病如不能早期识别并及早终止妊娠，死亡率高。
6.对胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内型或肝外型，影像检查具有鉴别诊断的意义。
7.B超简便易行，在黄疸鉴别诊断常作为首选的筛查手段。对B超不能确诊或B超检查阴性的病变，腹部CT诊断意义更大。
8.不明原因的黄疸，必须考虑中毒和药物损害的可能性。须认真询问用药史及毒物接触史。
患者来诊情况
男性，62岁，因“反复发作右上腹痛一个月伴畏寒发热、皮肤黄染2天”就诊。有“高血压”病史5年余，长期服用“拜新同”，血压一般在150/90mmHg。有“胆石症”病史。分诊台测量生命体征：T 39.8℃，BP 105/65mmHg，P 125 次/分，SpO2 96%。
【问题1】怎样分诊？是否需要进抢救室？
患者既往有高血压，平素血压一般在150/90mmHg左右，目前收缩压较基础血压值下降超过40mmHg，且脉搏增快，考虑有休克可能；T 39.8℃，为高热，故需要立即进入抢救室。
知识点
黄疸的分类
黄疸按发生机制可分为溶血性、肝细胞性与梗阻性三型。溶血性黄疸：异常红细胞脆性增高、溶血性毒素等因素致红细胞破坏增加，间接胆红素生成增多，超过肝脏代谢能力，潴留在血液中形成黄疸；间接胆红素≫直接胆红素。肝细胞性黄疸：肝细胞受损胆红素代谢障碍，间接胆红素不能全部转化为直接胆红素，血中间接胆红素增加；直接胆红素因胆汁排泄受阻经坏死的肝细胞反流入血也增加；直接胆红素≫间接胆红素。梗阻性黄疸：肝内毛细胆管，肝外肝胆管、胆总管、壶腹部等处发生阻塞，胆汁排出受阻，胆小管与毛细胆管破裂，胆红素反流入血；直接胆红素≫间接胆红素。
急诊查体
接诊后查体：神志尚清，痛苦面容，全身皮肤及巩膜中至重度黄染。腹部稍隆，无肠型及蠕动波，轻度肌紧张，全腹部压痛明显，以右上腹最为明显，伴肌紧张和反跳痛。Murphy征（+）。局部可扪及包块，表面光滑。上腹最明显，腹部移动性浊音（-），肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音活跃，未闻及气过水声。
【问题2】考虑患者最可能的诊断是什么？
急性梗阻性化脓性胆管炎。患者有Charcot三联征的典型症状，上腹部腹膜炎体征、Murphy征阳性。
知识点
各型黄疸的鉴别
【问题3】在急诊应先进行哪些基本检查？
血、尿、粪三大常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，血淀粉酶，腹部B超检查，血气分析，血乳酸，血降钙素原（PCT），心电图，胸片，腹部增强CT（病情平稳后），凝血功能，血型，交叉配血（可能需要手术），对胆汁淤积性黄疸，应鉴别肝内型或肝外型，腹部超声和CT等影像检查具有鉴别诊断的意义。
急诊辅助检查
血常规：WBC 12.7×109/L，N%90%，RBC 4.45×1012/L，Hb 130g/L，PLT 220×109/L。尿常规：尿胆原（+）。肝肾功能：ALT 55U/L，AST 48U/L，总胆红素（TBiL）88μmol/L，直接胆红素（DBiL）78μmol/L。电解质：K+3.2mmol/L，Na+130mmol/L，Cl-95mmol/L。凝血功能正常。腹部 B超提示：胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张。血气分析：pH 7.30，PaCO2 30mmHg，PaO2 95mmHg，HCO3-15mmol/L，乳酸 4.6mmol/L，甲状旁腺素（PCT）2.0ng/ml。
【问题4】该患者的初步诊断？
急性化脓性胆囊炎、胆石症、感染性休克。
【问题5】需立即进行什么处理？
1.心电监护。
2.吸氧。
3.禁食、鼻胃管。
4.胃肠减压。
5.抗休克 首先晶体液扩容，天然胶体。
6.血管活性药物（扩容后血压仍然低者）去甲肾上腺素。
7.抗生素 可用碳青霉烯类或三代头孢加喹诺酮类联合应用。
8.外科会诊 急性梗阻性化脓性胆管炎，外科手术迅速的胆道引流术是治疗的主要手段。在进行必要的术前准备的同时必须积极抗休克处理，纠正水电解质紊乱。
【问题6】在院前的环境下，黄疸患者需做哪些处理？
注意患者生命体征，对于血流动力学不稳定的患者及时处理；对症处理，如禁食、吸氧。
【问题7】如何按照流程判断这些黄疸疾病？
黄疸诊断流程
（张劲松）
参考文献
1.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
2.万学红，卢雪峰.诊断学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
3.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.