脊柱骨伤科学
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第一节 脊柱X线平片

一、X线平片拍照的要求
X线平片是脊柱损伤和病变常规的检查方法。对脊柱损伤来说,可明确受损节段和椎体压缩程度,明显的附件骨折、脱位和半脱位,并根据椎体高度、横径宽度、椎弓根间距、棘突间距等表现,多数可明确诊断。
拍摄颈椎侧位像时,病人取仰卧位,放松肩部肌肉,颈部应向上施加牵引,而两肩部向下牵拉,以便很好显示下段颈椎,并应将上下段颈椎均包括在内。如病人体胖或肌肉发达,可采取泳姿位(swimmer view),使X线管球垂直于下部颈椎。对颈胸段损伤,还可使病人颈部向一侧倾斜,凸侧上肢举起与水平线呈15°。
在照颈椎前后位像时,X线球管应对准中线,向颅侧倾斜呈20°,该体位X线片可观察钩椎关节、椎间隙及椎体、终板。
拍照颈椎斜位像时,病人的头颈肩应作为一个单位同时抬起,X线片匣应放在靠近准备显示关节突一侧颈椎的下面,X线球管朝向颈中线,与垂线呈45°,朝颅侧10°,这样可以很好显示椎间孔、关节面、椎弓根及部分椎体。
胸椎损伤一般拍摄胸椎正侧位片。胸椎与肋骨、胸骨共同构成胸腔骨性支架,对胸椎有较好的稳定作用,如果胸椎发生骨折,常提示损伤负荷大,常引起肋骨骨折、血胸、气胸或血气胸,应拍摄胸部正位片、胸部CT扫描甚至血管造影,以防漏诊。
腰、骶椎损伤一般通过前后位及侧位片即能显示,但对腰骶部有时需照斜位像,以观察关节突及峡部有无断裂及移位。
X线平片对观察脊柱后部附件骨折细节和椎管受累程度不太理想,对脊柱骨折的稳定性判断不肯定,有时对分型也存在一定困难。
二、颈椎平片
评价颈椎外伤程度的平片检查,是判断颈椎损伤公认的首选技术,是所有影像检查中最容易获得,且可靠、快速的成像方法,可全面纵观损伤的范围与程度,也是可疑损伤的“筛选”检查,尤其是还没有CT设备的基层医疗机构,仍然是判断有无创伤以及程度的主要依据。临床医生申请X线片检查时需要注明有关的内容,这对于影像科医生很重要,尤其是对于发生创伤的原因,损伤的具体解剖部位、时间等,以及此次检查需要解决的问题,即拟诊,必须认真书写,以便于在检查中,操作技师对检查部位有所侧重,影像科医生也会有重点地观察其病变部位。
1.颈椎正位
颈椎正位(前后位)X线片可观察椎体排列、侧弯、椎体侧方高度及左右径的变化,骨皮质连续性、椎间隙高度、双侧椎弓根的形态及间距,判断椎体是否骨折(图5-1-1),透过椎体还可以观察椎弓、棘突骨折,前者椎弓环分裂为上下两个半环,出现“双环”征;棘突骨折可见棘突分离,可见“双圈”轮廓(图5-1-2)。部分附件骨折还可造成椎体滑脱。通过棘突连线还可帮助判断椎体有无旋转等。
图5-1-1 右侧第五椎弓可见斜行骨折线
图5-1-2 C 6棘突可见“双圈”征
2.颈椎侧位
颈椎侧位X线片可以区分椎体单纯压缩性骨折及爆裂性骨折,前者只是显示椎体的中、前部轻度楔形变、骨皮质边缘皱折、椎体内横行致密线(图5-1-3左);严重时出现皮质中断、嵌入、断裂、呈台阶状隆起。与相邻椎体对比,爆裂性骨折椎体的前后径及左右径增宽(图5-1-3右)。颈椎侧位X线片可以观察颈椎前方有无软组织肿胀,齿突及椎体骨折、椎体的排列、屈曲畸形、椎体前后径改变、椎体前后缘高度、椎间隙宽度、椎管前后径、棘突的排列、椎间关节适合度、棘突间距等。对上颈段损伤,侧位片上应注意有无齿突骨折、齿突移位及成角情况。X线侧位片观察椎体后缘连线可对稳定性和椎管受累程度进行估价,如椎体后缘连线出现不光滑或成角,有重要临床意义。
图5-1-3 颈椎单纯压缩骨折(左)和颈椎爆裂骨折(右)
3.寰枢椎开口位
用于观察寰枢关节齿状突侧块间隙(LADI)是否对称,提示有否寰枢椎的脱位与骨折(图5-1-4);值得注意的是,正常寰椎与齿状突前间隙之间的宽度,成人不超过3mm,儿童不超过5mm。如成人寰齿间距超过3mm,幼儿超过5mm,即疑有寰椎横韧带损伤或寰椎脱位。对齿突骨折必须要照开口像,观察齿状突与两侧寰椎侧块间距是否对称,寰枢关节面是否对称,如齿状突偏移或寰枢关节移位,提示寰枢椎脱位。因此双侧LADI不对称既可见于正常人,也可能是一种病理状态,应结合临床表现和其他影像征象综合分析。单凭一张平片,即使两侧间隙轻度不对称,也未必有意义,如果怀疑寰枢椎脱位,必须以CT扫描及临床是否有相应症状来确定。
图5-1-4 枢椎环骨折引起的枢椎滑脱,两侧寰枢椎间隙不对称(左)和枢椎前移(右)
以椎体后缘做连线,还可以观察椎体的连续性是否失常,用以观察椎体有否滑脱,间接判断椎体附件的骨折(图5-1-5)。发生在C 2椎体的骨折并引发椎体滑脱称之为悬吊骨折(hangman骨折),这种骨折与被绞刑者引起的损伤完全相同,故将其命名为悬吊骨折,做C 1-3的棘突椎板线测量,如C 2棘突椎板线与C 1和C 3棘突椎板线间所画的连线相比,超过2mm的移位,提示有椎体的脱位与损伤(图5-1-6)。
图5-1-5 侧位片显示椎体附件骨折,椎后缘不连续,C 6以上椎体向前滑脱
图5-1-6 棘突椎板线
4.颈椎斜位
可最佳地观察椎间孔的大小和形状(图5-1-7),根据椎间孔是否增大、变小,是否导致椎体滑脱,从而判断脊髓是否受压、损伤。还可观察小关节紊乱、滑脱、绞锁、移位等情况。
图5-1-7 颈椎斜位片最有利于观察椎间孔
三、胸腰椎平片
1.投照部位
胸椎为正位、侧位;腰椎可以根据需要加照功能位、双斜位。以往腰椎为平卧位投照,现在除损伤严重不能站立外,一般为负重下拍照,即站立位投照,使拍摄的影像更接近人体自然状态,使病变的显示更为明确。
胸、腰椎结合部解剖特点是从对相对固定的胸椎与高度易动的腰椎连接,脊柱从后凸转换为前凸,下胸椎椎体具有短肋,保护差,容易发生胸、腰椎连接部损伤,影像检查可拍摄胸、腰段正侧位。
2.胸、腰椎正、侧位片观察要点及其骨折类型
胸椎、腰椎正位片应观察椎旁区软组织肿胀、椎体横径、椎体高度和骨皮质连续性、椎间隙宽度、椎体排列、棘突旋转、椎弓根间距、椎管前后径等情况。胸椎、腰椎侧位片应观察椎体的排列、屈曲畸形、椎体前后缘高度、椎间隙宽度、椎管前后径、棘突的排列、棘突间距等。
(1)压缩性骨折:
椎体呈楔形,前缘骨皮质嵌压,前部变窄,后部仍保持原来宽度;侧位像上可见横形不规则致密线,与椎体上下终板平行,前后走行,为椎体压缩骨折后骨折嵌入所致;椎体前方可有分离的骨碎片;椎间隙正常;可并发脊椎后突出成角,侧移,甚至发生椎体错位;可伴棘突、横突骨折(图5-1-8)。
图5-1-8 椎体压缩性骨折,显示椎体内横形致密线
(2)爆裂型骨折:
椎体前后缘高度减少,椎体后缘变形、骨折块突入椎管,椎弓根间距增大和椎板纵向骨折。其中椎体后缘变形出现率最高,约占76%。椎体后缘线的不连续、断裂是诊断爆裂型骨折的可靠征象(图5-1-9)。椎后成角是否是爆裂型骨折的典型表现,尚有争议。X线片有侧方弯曲/移位或棘突距离增大,意味着小关节面骨折脱位。棘突间分离则意味着棘突间韧带的完全断裂。椎弓根间距增大时,暗示伴有椎弓根或椎板骨折。X线片诊断爆裂型骨折的特异性虽高,但敏感性较低,仅根据普通平片约25%的爆裂型骨折被误诊为单纯压缩骨折(图5-1-10)。
图5-1-9 X线片显示胸12爆裂骨折
左图显示胸12椎体横径增大,椎弓根间距增大,椎体高度下降;右图显示胸12椎体明显变形,前后缘高度减少,椎体前1/3处断裂分离,椎体后缘变形、骨折块突入椎管,椎体后缘线不连续,脊椎向后成角
图5-1-10 腰1椎体的左、右径增宽,椎体塌陷(左),侧位示椎体前后径增宽(右)
(3)骨折脱位:
椎体脱位或半脱位,椎体及其附件可见骨折,侧位片可见后凸成角,棘突间距增大,关节突脱位、绞锁、骨折,椎管狭窄,椎间隙变窄。
(4)其他如安全带骨折:
如Chance骨折,表现为骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓与椎体,后部张开;或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂,关节突分离,椎间盘后部破裂。
四、骶尾椎平片检查
骶尾椎的投照部位一般为侧位,必要时可正位。骶、尾椎分界的标志是骶、尾骨顺列中第一个呈分离状态的关节间隙;发生骨折后(图5-1-11),应观察骶尾前缘皮质有否断裂或嵌入成角,后缘皮质因骶孔的缘故,不容易判定,骨折后发生移位,远折段由于受力方向的原因(骑跨伤,跌坐),必定是向内、前方移位,如果不是,需要考虑正常变异;脱位常见于骶、尾关节;尾骨脱位:要观察关节面是否相对应,不能单凭屈度变化来判定,尤其是钩状尾骨。无错位的骶骨骨折,平片不易发现,必要时需结合CT检查。
图5-1-11 尾骨骨折
五、脊柱退行性病变的平片表现
1.椎间盘病变
(1)椎间盘在平片上无法显示,只是在间盘发生退行性改变时出现线样不规则密度减低影,即“真空征”,或钙化时呈卵圆形高密度影。正常椎间盘压迹侧位片位于椎体的中后部,当发生椎间盘突出时,可见此压迹后移,同时伴有椎间隙前窄后宽,此征象常作为平片判断椎间盘突出的唯一可靠证据(图5-1-12)。目前诊断椎间盘突出主要依靠CT与MRI。
图5-1-12 髓核压迹后缘,椎间隙前窄后宽
(2)椎内椎间盘疝:又称Schmorl结节,是髓核的骨内疝,常发生在胸、腰部,平片显示椎体上下缘弧形凹陷或骨内透亮区,伴不同厚度的硬化边缘,常对称性发生。平片明确诊断较容易(图5-1-13)。
图5-1-13 Schmorl结节
(3)腰椎后缘骨内软骨结节:为一种特殊类型的Schmorl’s结节,好发于下腰椎,特别是L 4~S 1,也可见于下部胸椎。病理为椎间盘后缘的骨内疝出,形成椎体后缘Schmorl’s结节。骨内的软骨结节连同椎体后缘骨质可突入椎管,因该软骨结节减弱了纤维环后部对髓核的阻挡能力,故常合并椎间盘后突出。在病理上常误认为椎体软骨瘤。
平片可见:椎体后下缘骨质缺损,可围以硬化边,缺损背侧有一骨嵴伸入椎管,其为椎体后缘骨质的延续,时有中断,平片易误诊为低毒力感染。
2.脊柱退行性病变与椎管狭窄
(1)后纵韧带、黄韧带增厚与骨化造成椎管前后径及左右径狭窄,形成继发性椎管狭窄,在退行性脊柱关节病变中较为常见,除较明显的后纵韧带骨化平片可以观察到条状致密影外,改变较轻者及黄韧带增厚骨化,平片上不易被发现(图5-1-14)。
图5-1-14 后纵韧带条状骨化
(2)弥漫性特发性骨增生症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH):是一种退行性病变。以前纵韧带为主伴椎旁韧带的广泛增生骨化,连续三个以上椎体高度,因在椎间隙水平骨化带增厚隆起而使之呈波浪状,骨化韧带与椎体间可见一透亮带(图5-1-15)。在胸椎的韧带骨化右侧比左侧明显,椎间隙不狭窄。
图5-1-15 弥漫性特发性骨增生症
(3)椎体滑脱:椎体滑脱既可以向前也可以向后,分为真性滑脱和假性滑脱,真性滑脱是指先天性椎弓峡部裂所致(图5-1-16A),假性滑脱是指脊柱退变造成椎后小关节韧带松弛、间隙增宽所致(图5-1-16B)。严重的滑脱也可以造成继发性椎管狭窄及脊髓受压,滑脱分为4度,如L 5椎体滑脱前移时,根据其椎体后缘在骶骨上缘的位置,分别为1~4度滑脱,2度以上的椎体滑脱才具有手术指征。
图5-1-16 椎弓峡部裂造成的L 5以上椎体向前滑脱(A),腰椎假性滑脱(B)
平片观察滑脱征象,是以骨盆为中心,观察某个椎体(包括以上椎体)均向前,或向后滑脱;如果发生多个椎体前后错动,可认为是脊椎失稳改变,提示椎后小关节韧带松弛所致。
(4)椎体、附件的退行性改变:脊柱的退行性病变早期仅出现正常生理曲度的消失,椎体排列不整。继而出现椎体上下骨板硬化及椎缘骨赘形成,包括钩椎关节及椎后小关节增生、变尖(图5-1-17),发生在颈椎可造成椎间孔的变形狭窄。由于脊柱侧突,椎体两侧受力不均可造成椎缘增生呈非对称性改变,可以测量腰椎曲度角来判断侧突程度。
图5-1-17 腰椎退行性改变,椎体边缘和关节突增生,骨赘和骨桥形成
(5)随着脊椎的退行性变,椎间盘高度降低,椎间隙狭窄,原先过长的第五腰椎横突与髂嵴形成接触、摩擦和假关节形成(图5-1-18),是下腰痛的原因之一。
图5-1-18 左侧第五腰椎横突与髂嵴、骶骨形成假关节