第一节　脊柱推拿发展史略

推拿，或以手法操作来达到减轻病痛，恢复身体健康及获得轻松舒适感受的目的，是人类最早掌握的一门医疗技术。因脊柱原因而导致频繁发生的颈肩腰腿痛，可上溯至人类与猿类相揖别，两腿直立的远古社会。脊柱推拿或以手法解决脊柱损伤和脊柱源性疾病的历史，可能与文明同步。令人惊奇的是，在人类已经步入信息社会的今天，许多传统技术和传统医学迅速被新技术、新医术取代的背景下，发源于人类文明早期的推拿疗法却重新出现了复兴的迹象，使人不能不赞叹其生命力的旺盛。

一、古代脊柱推拿

作为一种治病手段，人类的双手是其所能拥有的最方便、最现成的工具，手法力刺激是其最先拥有的治病形式。因而，许多不同的古代文明，都不约而同地自发产生了各自的推拿疗法。

（一）中国古代脊柱推拿

根据考古资料可以证明，推拿是中医传统医学中较早出现的疗法之一，殷墟卜辞中多次记载了“疛付”的应用。推拿，古称“按跷”。其中的“跷”，即指关节运动性手法。目前可以确认的最早脊柱正骨手法文献记录为1984年在湖北江陵张家山出土的竹简《引书》。对张家山出土的医简内容和文字的分析，应是较《黄帝内经》更早的医学书籍，而根据其墓葬年代的推算，大致在西汉初期。《引书》的主要内容是自我按摩和肢体运动，也出现了被动的关节运动手法，其中的脊椎拔伸手法、颈椎定点按压整复手法、颞颌关节脱位整复手法是迄今为止所发现的最早整骨手法。稍后张仲景《金匮要略》“救自缢死方”中，较详细地记载了颈椎拔伸手法的应用：“一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦，勿纵之。”由于上吊自杀者颈椎处于强迫后伸状态，在自身体重及挣扎的外力作用下往往会引起上颈椎的过伸骨折，医学上称之为“绞刑架骨折”。张仲景倡导在采用人工呼吸和胸外心脏按摩等急救术之前，应用颈椎拔伸法来稳定缢死者的颈椎。

然而秦汉以后很长时期内，脊柱推拿一直处于停滞状态，发展不大。唐代孙思邈《备急千金要方》中记载了一些较有特色的按摩推拿手法。如“腰脊痛导引法”：“正东坐，收手抱心。一人于前，据摄其两膝；一人后捧其头，徐牵令偃卧，头到地。三起三落止，便瘥。”应用拔伸下被动运动腰背的方法来治疗腰痛，至今在临床上仍有实用价值。

到了元代，由于当时战争频发，促进了对脊柱损伤的临床研究和应用，危亦林在《世医得效方》中首先介绍了脊柱后伸悬吊法治疗屈曲性压缩骨折。而对脊柱推拿手法贡献较大的应属李仲南的《永类钤方》，进一步改进了张仲景颈椎拔伸法的操作：“令患人卧床上，以人挤其头，双足踏两肩，即出。”并介绍了颈椎端提手法：“凡捽进颈骨，用手巾一条，系在枋上垂下来，以手中兜缚颏下，系于后脑杀缚接绳头。却以瓦罂一个五六寸高，看捽入浅深，斟酌高低。令患人端正坐于其罂上，令伸脚坐定。医用手采捺平正，说话不觉，以脚一踢，踢去罂子。若在左，用手左边捽出，在右边，右边捽出。”对于腰椎损伤，则应用了拔伸捺正法：“凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头。令患人覆眠，以手捍之，下用三人拽伸，医用手按损处三时久，却用贴药……”（图1-1）

元代蒙古骑兵征战欧亚大陆，也促进了东西方医学的交流，使得阿拉伯医学中的正脊手法传入中国。《回回药方》记载的治疗脊柱骨折的拔伸下脚踏复位法就具有浓郁的西方传统医学特色：“用一张床，使病人覆卧。将棉布十字缠胸上，又在膝上复缠至腰间，用力扯。医人用手按其骨。令病人覆卧，医人用脚踏出骨节上，立少许，或将擀面槌于突出的骨上，用力擀入本处。”

明代刘基《秘传刘伯温家藏接骨金疮禁方》则进一步发展了脊柱重力悬吊法：“将带悬之梁上，以人扶起，患者倒背，将两条脚带从两胁兜转，脚带在臂上兜起，悬空吊之……”到明清交际，郑芝龙《金疮跌打接骨药性秘书》首次介绍了颈椎斜扳法的应用：“失枕有卧而失者，有一时之误而失者，使其低处坐定，一手扳其头，一手扳其下颈，伸之直也。”该方法，直至目前，仍然在临床上广泛应用。

清《医宗金鉴·正骨心法要旨》最早明确提出“骨错缝”这一概念：“或因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法。按其经络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”其后，《伤科汇纂》、《伤科补要》等伤科典籍，对骨错缝均有论述。“大抵脊筋离出位，至于骨缝开绷，将筋按捺归原位，筋若宽舒病体轻。”对脊柱骨错缝，主张先手法放松软组织，再行复位手法，并配合药物内服外敷：“当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背脊始直。”上述原则，至今仍有效地指导着临床实践。

《医宗金鉴》还有不少独特的正骨手法的运用实例，如治疗腰部软组织损伤：“腰骨，即脊骨十四椎、十五椎、十六椎间骨也。若跌打损伤，瘀聚凝结，身必俯卧，若欲仰卧、侧卧皆不能也。疼痛难忍，腰筋僵硬，宜手法将两旁脊筋向内归附膂骨，治者立于高处，将病人两手高举，则脊筋全舒；再令病人仰面昂胸，则膂骨正而患除矣。”在《器具总论》中介绍了用攀索叠砖法、脊柱重力牵引及腰部垫枕后伸治疗脊柱损伤的方法：“凡胸、腹、腋、胁，跌、打、绷、撞、垫、努，以致胸陷而不起者，先令病人直身挺胸，足踏砖上，将后腰拿住，各抽去砖一个，仍令直身挺胸；少倾，又各去砖头一个，仍令直身挺胸。如是者三，其足着地，使气舒瘀散，则陷者能起，曲者可直也。再将其胸以竹帘围裹，用宽带八条紧紧缚之，勿令窒碍。但宜仰睡，不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动。”这些原则，目前仍然在临床上指导着腰椎损伤及腰椎间盘突出症的治疗（图1-2）。

《伤科补要》中对颈椎损伤的手法治疗，已经体现了辨伤论治的趋势：“天柱骨折，致颈插入腔内，而左右尚动者，用提法治之；或打伤，头低不起，用端法治之；或坠伤，左右歪斜，用整法治之；或伤而面仰，头不能垂，或筋长骨错，或筋聚筋强，或头垂不起者，用推、端、续、整四法治之。”《跌打回生集》还首次观察到颈椎拔伸法应用不当所引起的脊髓损伤：“顿颈骨者……用力徐徐拔而伸之，以归原为度。如过，则头伸太多，则又软了。”

《少林寺跌打损伤奇验全书》进一步阐述了脊柱过伸性损伤采用腰椎前屈手法的整复方式：“夫腰骨背脊骨折断者，令患人伏卧凳上，用瓶大米推置于腹下，用绢带缚其两肩于凳头上，又缚其两足凳下脚横木上。如此则鞠曲其腰，折骨自起，而易入者。”

《捏骨秘法》尽管只是薄薄的一册，却对我国古代脊柱手法的发展，做出了重大的贡献。贡献之一是短杠杆手法的应用：“凡颈项错捩（跌伤）俱是向后错，头必俯而不直。治法用左手托住前边，右手向疼处略稍按，按左手稍有知觉即止。”贡献之二是认识到了手法操作过度可以引起损伤作用：“若用力太大，手按太重，使后边将喉咙填满，恐更碍饮食。或至伤生，治者慎之。”贡献之三是发现了棘突凸起这一临床重要体征：“凡脊骨痛，何处痛必定何处高。”而治疗的要点在于：“用大指向脊骨高处略略一按，与上下脊骨相平即愈。”贡献之四是发明了骶髂关节半脱位的整复方法：“自病人侧面，用左手搬住身前，右手扣住尻骨往下一拽，遂即往外一撇，则尻骨仍然直上直下。”该整复方法操作方式，很可能就是后世腰椎及骶髂关节斜扳法的来源。

（二）西方古代脊柱推拿

古代文明中，在推拿医学上与中医齐名的当推古波斯。根据近代研究，欧洲文艺复兴时期伪造出来的古希腊文明，基本上是西亚文明，而医圣Hippocrates为小亚细亚的科斯人，约生于公元前460年。Hippocrates对脊柱推拿情有独钟，并为脊柱推拿的发展做出了极大的贡献。Hippocrates医学体系属于Coan学派，该学派认为疾病不是一种实体，而是一个过程，是致病因素与机体抗病自愈能力之间相互斗争的结果，疾病的治疗是帮助病人抗病能力及自愈机制的提高，因而在治疗中采用整体观念，把病人看作一个整体对待。上述思想与中医理论有同工异曲之妙。

Hippocrates在其两本专著《手法与对健康的重要性》、《以杠杆力整复关节》中，大量地描述了当时所用的脊柱手法和脊柱牵引设备。Hippocrates教导医生：“掌握脊柱的有关知识，这对许多疾病有关系。”从Hippocrates的著作中可以看到，古小亚细亚人已经发明多种原始的机械设备来牵伸脊柱以恢复解剖位置。希氏认为：“如果医生和病人配合得好，采用这种牵伸手法是不会造成多大损害的，除非有人要故意造成损害。一个受过良好训练的、精于医道的医生和助手，应将他的一只手掌按在患者的脊柱上，另一只手掌应有力地，但也必须自然地径直向下，或向头部方向，或朝臀部方向牵伸，使弧度减小。这种牵伸手法，不会造成损伤，事实如此。即使在背部某个部位做牵伸时，将患者举起，使其振荡，甚至将医生的足压在患者背上，以医生的全部体重施压，使患者缓缓振荡，也不致造成伤害。”

Herodicus是Hippocrates同时代的医生，被称为非药物治疗医生的鼻祖和运动医学之父。在Herodicus临床上采用的治疗方式中，以手法矫正脊柱畸形来恢复健康及训练病人进行运动锻炼增强体质为他赢得了巨大的名声。人们称赞Herodicus：“使老人恢复青春并极大地延长了他们的生命。”

在Hippocrates和Herodicus之后，晚期的古罗马著名医生Galen之所以能够获得“医学王子”的称号，是因治愈了当时著名的罗马学者Eudemus的瘫痪右手。凭着长期的临床经验，Galen在检查了Eudemus的病情之后，认为其右手的瘫痪源于颈椎的错位干扰了右手神经传导，并通过准确的手法整复，治愈了疾病。同Hippocrates一样，Galen也认识到神经系统的重要性，他教导其学生：“要把神经系统看作影响健康最主要的关键因素。”

在美洲的土著文化中，男女巫师以推拿作为增强其法术和精神疗法以及治疗效果的有效手段之一。西班牙殖民者将这些推拿整骨师称为“Curanderos”。在北美，整骨师认为精神疗法和借用超自然的方式，可以减少患者体内毒素，有利于患者的康复。最近的一项研究发现，在墨西哥偏远农村部落中仍存在有推拿医师，其中许多推拿医师在治疗患者时配合草药和精神疗法，而另外一些推拿医师只是单纯地使用推拿手法治疗患者。被人称为“Sobador”的墨西哥农村推拿医师在临床上已经提出了推拿的适应证和禁忌证，并能够推测推拿的疗效。这些推拿医师是经过师带徒的方式掌握推拿技艺的。

波利尼亚位于太平洋，主要包括夏威夷群岛、萨摩亚群岛、汤加群岛和社会群岛等，波利尼亚没有文字记载的历史，而是以口述神话般的方式将其历史流传至今。在西方文化进入波利尼亚之前，当地具有很高水准的推拿技巧，波利尼亚人称之为“mi1i-mili”或“lomi-lomi”。当地土著人患病之后通常不是吃药，而是使病人俯伏在地，由小孩在其背上来回踩踏，往往会取得令人难以置信的效果。土著人认为，这是致病的邪恶被驱赶出人体之外的缘故。18世纪，西方探险者和地图绘制员的航海日记曾记载了一则有关推拿疗效的真实故事。据James Cook船长的记载，由于在海上阴冷、潮湿和拥挤的船舱内航行了数月之久，加之膳食结构不良和缺乏锻炼，许多船员都患上慢性难治性疾病。待船队到达塔希提岛（Tahiti）后（位于南太平洋，是法属波利尼亚的经济活动中心），塔希提岛的国王召来几位在厨房工作的健壮妇女，令其为患病的船员进行推拿治疗。经过连续几天的推拿治疗（采用推、拉、扭转和按摩等手法）后，这些船员几乎完全痊愈。只是这些推拿手法太重，近乎摧残。船员们却非常信任这种推拿疗法。

然而，西方早期文明在2000年里积累起来的有关脊柱推拿的知识随着盖伦的逝世及古罗马的消亡而烟消云散。公元476年，罗马帝国被北方蛮族征服这一历史事件同时标志着人类早期文明的摧残和破坏，人类对疾病的防治知识也出现了极大的倒退，医学被占卜、迷信、魔药、巫术所取代，不再讲究卫生，瘟疫和肮脏大行其道。西方所有的科学探索，包括医学研究都进入了一个黑暗愚昧时期。在那时几乎任何形式的科学研究和科学实验都被看作是撒旦或恶魔的举动。尽管当时仍有所谓临床医学的存在，在800~1000多年的时期内却几乎没有任何形式的医学文献、医学研究和信息交流。

随后阿拉伯人将许多用希腊文和拉丁文所撰写的科学著作翻译为阿拉伯文，把西方医学和科学中心转移到阿拉伯世界，促进了阿拉伯科学文化的发展。然而后来狂热的十字军战士又毁灭了几乎所有的阿拉伯国家的图书馆。

在中世纪，脊柱推拿被赶出医学圣堂，但并未完全消亡，在民间仍有一定的市场。民间的西方脊柱推拿医师自称为Bonesetting（整骨），主要以父子相传或母女相传的方式延续。由于这些整骨医生不可能得到正规的医学教育，使得当时的脊柱推拿与科学之间产生了分裂，反而与迷信结成了同盟，认为“天赋”是影响一个推拿医生治疗效果的决定因素。有些家族一生下来就具有治病的天赋，与这些家族无血缘关系的人就不具备治病的天赋，整骨医生在进行手法治疗前及手法操作过程中不断地念一连串的谁也听不懂的咒语，而每当手法过程中发出“咯嗒”声时，就声称是恶魔被赶出了病人的身体。由于伴随着手法的“咯嗒”声，患者的痛苦往往明显地缓解，就对整骨医生产生了盲目的崇拜。

随着西方资本主义生产方式的兴起和文艺复兴，自称为“整骨”的脊柱推拿医师逐渐公开与正统的西方医学展开角逐。18和19世纪，整骨在英国非常盛行，成为当时西方正统医学的强有力竞争者。根据历史记载，18世纪的巴黎有一些协会是致力于应用推拿来治疗脊柱疾患的，在英格兰的林肯郡也是以其正骨师而闻名的。

也就是在此时，Nicolas Andre提出了术语“矫形”（Orthopaedia）一词，这是根据古希腊的术语“Ortho”（矫正）延伸而来的，意思是拉直并改变儿童的发育性体形异常。根据这种理论，提出了脊柱变形是由于儿童时期脊柱损伤所致的假说。据医学史记载，一位叫做Mrs. Mapp的女整骨师凭着她高超的脊柱手法技艺在伦敦取得了很高的名声，也引起了英国皇家医学会成员的妒忌。于是他们就设计了一个诡计，叫一名会员伪装成脊柱错位病人到Mrs. Mapp处求诊。Mrs. Mapp并非只会手法操作而不懂得检查诊断，她马上就发现该求诊者的脊柱错位症状是假装出来的。Mrs. Mapp就把这个假病人用手法造成真的脊柱错位，然后把他带到皇家医学会，要求皇家医学会的成员把这个病人治疗好。最后结果，可想而知，皇家医学会弄巧成拙，反而使Mrs. Mapp的名声大振，以致当时的伊丽莎白女王也成为Mrs. Mapp的病人。因而，当时英国皇家医学会从原先的鄙视、不相信整骨转而以务实的态度看待整骨，把整骨看作自己有力的竞争对手并采用整骨的理论和方法来解决一些临床问题，既丰富了自己的治疗手段，同时也影响了脊柱手法发展的方向，使其回到科学的道路上来。

对脊柱推拿真正感兴趣的是在19世纪，此间不少作者撰写了许多相关研究的论文。值得一提的是爱丁堡大学的Dr. Edward Harrison，他提出了脊柱相关韧带的不平衡可以引起椎体的移位，进而造成脊柱的变形，削弱脊柱所固有的稳定性，使脊柱更加变形。在这种异常体位上，韧带重新塑形。如果这种韧带性不平衡长期存在，脊柱将会发生永久性变形。但这种理论和矫正手法受到同行的批评。因为当时的学术界都普遍认为所有的脊柱变形都是由于病理性的骨性改变造成的。

在Edward Harrison所介绍的治疗方法中，值得一提的是其发明的牵引床。Harrison的牵引床为木质，床的一端配有绞盘以及用于牵引时捆绑患者用的皮带。牵引时可以使用辅助推拿工具直接对准患者脊柱的病变部位做一短促的推冲手法，以纠正患者的病变畸形。上述操作完成之后，用绷带紧紧地绑住患者，使患者维持在矫正好的体位上，直至脊柱相关的软组织重新塑形。上述操作每日1次，3周为1个疗程。Harrison宣称许多脊柱病变的患者在使用此疗法后获得了完全矫正。1824年，Sir Andrew Dods提出了与Harrison相似的理论。他认为脊柱相关肌肉的不平衡会对椎体产生反向作用，因而可导致脊柱的变形，这主要是引起脊柱的旋转和扭曲变形。他提出了对易患此类疾病儿童的最佳预防方法是锻炼，而对成年人则采用体疗结合推拿的治疗方法。

流传于欧洲民间的整骨成员随着后来的移民浪潮来到了北美，将此技艺带到了新大陆，并在新大陆特殊的医疗环境中茁壮地成长，由此产生了西方近代脊柱推拿的代表：Osteopathy（按骨疗法）和Chiropractic（按脊疗法）。

二、近代脊柱推拿

推拿历史分期，应该与学科发展的里程碑紧紧地联系在一起，而并不强求与世界和中国历史的分期相一致。根据作者自己的见解，中国近代的脊柱推拿史应从清末鸦片战争开始到20世纪50年代末，时间跨度为100余年；而西方近代脊柱推拿史应从19世纪70年代Osteopathy的创立到20世纪60年代，脊柱推拿作为一种可供选择的治疗方法，尚不为西方主流社会所公开接受，时间跨度为90年。

（一）中国近代脊柱推拿

中国近代推拿发展史和中国近代史一样，是一段令人伤感的历史。随着西方科学技术的传入，中国传统的科学技术特别是中医学体系受到了前所未有的冲击。在与西医争夺医疗市场的竞争中，中医由于其自身内在缺陷所决定，逐渐处于不利的地位，再加上当时政府对中医价值的不正确认识及错误的医疗卫生政策，中医继续生存发生了严重的危机，更谈不上学科的发展。

比中医学其他学科分支更严重的是，尽管推拿自古以来是中医学的有机组成部分，并在隋唐时期及明代成为政府医疗机构的一个独立部分，但由于推拿治疗的手法操作方式着重实践而不利交流，只可意会而不可言传，难以用言简意赅的古汉语真实地描述，严重地阻碍了学科自身积累和发展。故长期以来，推拿一直没有经典的推拿著作传世，只能通过父子相传，师徒授受的方式得以流传，处于自生自灭的状态。一部中国近代脊柱推拿史，在文献上几乎是空白，但在临床实践上逐步发展了以长杠杆力为特征的传统脊柱手法。

中医传统脊柱手法来源于正骨手法。中医传统理论认为在骨伤科疾病和损伤中，有一类疾病或损伤属于骨关节及软组织移位，称之为“骨错缝，筋出槽”，必须用整骨理筋手法治疗。根据老一辈推拿医生回忆，目前临床上常用的一些脊柱整骨手法如腰椎斜扳法在近代基本上已经广泛使用了。由于缺乏可信的文字记载，目前仍无法确定究竟是谁在什么时候创造及推广了这些手法。

值得一提的是，法推拿的创始人丁季峰先生（图1-3）在长期的临床实践和家庭三代传承的推拿医疗经验，深刻地认识到中医传统理论和方法上的局限性，在20世纪40年代提出了以中医经络学说结合西医解剖、生理和病理知识指导推拿临床治疗的观点，在手法操作上形成了法与关节被动运动有机结合的特色。并提出关节被动运动必须精细化的观点，认为关节运动的幅度和手法的力量必须恰到好处，既非不足，又不过分。不足则达不到手法应用的目的，过分则容易引起关节周围组织的损伤，两者均可影响推拿治疗效果。

（二）西方近代脊柱推拿

西方医学史认为，西方近代推拿的标志是按骨疗法和按脊疗法的创立。按骨疗法和按脊疗法均未提到他们的手法来源究竟来自何处，但只要仔细研究一下19世纪的医学文献，就可明白随着移民浪潮到达新大陆的整骨是其共同的学术祖先。

19世纪的西方医学尽管在实验研究方面有了长足的进步，其临床医学仍然处于十分落后的状态。特别是美国中西部地区，由于自然和社会条件的艰难，受到正规医学教育而收入期望甚高的医生只想留在欧洲及美国东部地区行医而不愿到中西部地区工作，缺医少药的状况十分严重。一些乡村及民间医生，就倾向于采用自然疗法如食疗、草药、日光浴、磁疗、手法等来治疗疾病。随着复合显微镜的发明和使用，化学和解剖学的发展以及其他新兴学科的出现，医学界逐渐纯化了从医队伍，提高了医务人员的素质，而江湖医生、庸医和杂牌医生被清除和拒之门外。然而这些科班出身的医生仍相信疾病的体液学说，无视基本的无菌操作。他们治疗疾病的方式主要是采用给病人服药的方法，认为药物能够中和患者的体液，或者刺激患者的体液使之达到适当的平衡，从而达到治疗目的。

正骨疗法在19世纪初期传到了美国，当时最著名的正骨师是在罗得岛和康涅狄格州开业的Sweet一家。Sweet是船工出身，和许多正骨师一样，他也没有什么著作和论文发表。他在1829年提出解剖学和外科技能很大程度上是凭直觉和实践获得的观点，因而通过尽可能多的临床实践就有可能掌握外科技能。目前能看到的北美第一篇整骨文献是由罗德岛Sweet家族的女性成员W. Sweet所著的《整骨科学简介》。根据文献记载，Sweet家族所用的正骨手法主要是一些两人操作的脊柱手法，也应用脊柱旁的软组织手法和非脊柱手法。

同一时期，神经生理学取得了很大进展，对许多神经源性疾病有了深入的理解和研究。随着医学科学知识的发展和普及，特别是解剖学的发展，刺激着美国和欧洲的脊柱推拿者们提出脊髓和脊神经病变学说。1828年，提出了脊柱激惹（spinal irritation）学说。虽然对此仍有一些疑义，这一概念已被脊柱推拿专业普遍接受。通过在脊神经和交感神经节发出分支支配病变器官的脊柱节段上进行检查，如果发现与之相对应脊柱节段的棘突有压痛，即可明确诊断。

Osteopathy（按骨疗法）的创始人C. Steel是一个没有完成正规医学教育的乡村医师。在美国南北战争时期，他的三个儿子先后染上流行性脑脊髓膜炎。尽管得到了当时最好的药物治疗，但三个儿子还是先后离开了人世。出于对西方正统医学的失望，Steel转而致力于寻找一种可供选择的替代性疗法，他通过解剖从墓地里挖掘出来的印第安人尸体，成为一名精通肌肉—骨骼—神经系统问题和正骨手法操作的专家。1872年，Steel在美国中西部的考尔维沙特正式打出按骨疗法旗号。Steel相信，健康和疾病可能与人的解剖结构及生理上的自愈机制有关，机体的功能必须从整体上加以把握。进而他认为，不能忽视占人体体重60%的肌肉—骨骼系统。斯蒂尔在临床中注意到，头痛的患者往往伴有颈部肌肉的痉挛，而痉挛所在脊柱关节活动受限。如用手法整复颈椎后，痉挛的肌肉开始松解，脊柱关节活动也相应恢复正常，头痛也随之消失。

早期的按骨术语大多是非医学术语，按骨术强调软组织、肌肉和筋膜等在关节功能障碍等病变过程中起着十分重要的作用，而这些病变是可以通过按骨术来治疗的。此类病变按骨医师统称为“骨病性损害”（osteopathic lesion），以后又称之为“躯体功能障碍”（somatic dysfunction）。按骨术强调复杂的躯体功能障碍可以导致相应组织器官出现病变，如肩胛带肌是肩关节病变时的治疗重点，但也不仅局限于治疗肩关节囊或某个肌腱的疼痛及炎症。按骨医师认为关节功能障碍对神经血管的影响可以表现在相应节段的组织上。例如，由于肩胛带肌与胸廓和呼吸有着密切的生物力学联系，因而肩胛带肌的活动也间接地影响着肺脏的功能，因此在理论上对肩胛带肌的治疗就能够影响正常或异常的呼吸功能。如今，物理治疗师正使用许多由早期按骨医师提出的软组织治疗手法，在临床上治疗例如肺气肿、哮喘和肺囊性纤维变等肺部疾病。反之，内脏疾病也能够引起软组织和关节的功能异常，其机制就是通过相关的生物力学和节段性的神经联系。

有关按骨术的动物实验研究始于1898年，正规的研究机构成立于1911年，初期主要是研究肌肉骨骼功能异常与内脏—躯体疾病的关系。早期最著名的按骨推拿术研究学者是Louisa Burns博士，她于1903年开始有关正骨推拿的基础研究。美国国家医学图书馆所列举的现代著名按骨疗法研究者还有Northup和Korr等。由于在按骨研究课题设计上的严重缺陷，使得按骨研究遇到较大的阻力和障碍，按骨疗法开始时并没有被现代医学所接受。

按骨疗法的出现，以其清新的学术观点和独特的治疗效果，吸引了美国中西部医学界，纷纷邀请Steel去讲学，甚至投入其麾下，成为按骨疗法的一员。在这些追随者的鼓舞下，Steel开设了按骨疗法学校，成立了按骨疗法协会。

西方近代推拿的另一件大事是Chiropractic（按脊疗法）的出现。尽管按脊疗法的创始人D. Palmer回避其与按骨疗法的学术渊源关系，但C. Steel的长子则公开攻击Palmer剽窃了按骨疗法的原理和方法，声称Palmer是其父亲家里的常客，曾多次向Steel请教手法问题。还有一个按骨疗法医生则宣传Palmer是其的学生，而另外的一些密苏里州的按骨疗法医生也谈到D. Palmer的名字多次出现在考尔维沙特按骨疗法学校的来访者名单上，某些西方医史专家则称为按骨疗法和按脊疗法都是整骨疗法的堂兄弟。此外，19世纪末期的美国中西部公众并不明了按骨疗法和按脊疗法之间的区别，而是把他们看作一样的“Rubbing Doctors”。

Palmer当时所居住的达尔文港距考尔维沙特只有一天行程，都位于密苏里河旁。根据Palmer及按脊疗法的说法，按脊疗法的创立纯属偶然。作为一名民间医生，Palmer偶尔也应用手法来替病人治病。1895年秋季的一天，Palmer诊所所在大楼的看门人H.里拉德向他求诊。里拉德在17年前的一次意外事故中损伤了背部，随之则丧失了听力。由于Palmer没有受到过正规的医学教育，就想当然地把里拉德的背部受伤与耳聋联系在了一起。凑巧的是，当Palmer检查患者背部，发现第二胸椎存在错位现象并用手掌猛推胸椎后，奇迹突然出现了，里拉德大声地对Palmer说：“我听到了大街上马车发出的隆隆声。”

Palmer被这一临床奇迹所吸引，以后的两年中他尽自己文化水平所能，努力钻研脊柱和中枢神经解剖知识，形成了一整套奇特的理论，他认为人体的疾病与脊柱的错位有着密切的关系，脊柱错位干扰了中枢神经系统的调整功能，使各系统的功能活动出现紊乱，也干扰了疾病的自愈能力，进而导致疾病。Palmer的按脊疗法与整骨术所不同的是：Palmer所强调的是脊柱及其所影响的神经系统，他坚决反对将按脊疗法与药理学、对抗疗法、草药、顺势疗法以及外科手术混为一谈，认为按脊疗法是一独特的诊疗手段。根据Homewood记载，Palmer所创立的按脊疗法理论被后人曲解了。Homewood认为D. Palmer本人最初的真实想法是想把按脊疗法建立在解剖学和生理学基础之上的，换句话讲，按脊疗法的理论基础是：由于人体脊柱关节结构的异常，如脊柱的扭曲或移位可影响脊神经的正常生理传递功能，由此造成相应组织的病理性损伤，从而引发临床症状。

Palmer的按脊理论受到医学界的强烈抨击，这不仅是因为按脊疗法的理论基础与现代医学科学知识格格不入，而且还因为在按脊疗法当中掺杂着许多哲学内容，按脊疗法也结合了其他一些东西方传统疗法的内容，这使得当时几乎所有的按脊师都被打上“巫师”的烙印。Palmer在讲授按脊疗法的时候还给学生传授哲学知识，他认为哲学是按脊疗法的重要组成部分，而医学和整骨术则认为没有必要在其教学中给学生讲授虚幻的哲学内容。

Palmer按脊疗法的理论核心是“精神冲动”（mental impulses），所谓的精神冲动就是指大脑与躯干组织之间的正常生理传导。按照按脊疗法的说法，任何疾病都不外乎是大脑与躯干组织之间精神冲动的正常传导出现障碍，这种障碍通常是由于椎体的结构位置异常所致，这就是按脊疗法作用机制的理论雏形。精神冲动可通过神经系统传导至身体各处的组织细胞，控制并调节着细胞的一切活动。依靠这种固有的调控能力，机体协调着细胞的功能，由此完成机体的生命表达形式。只要精神冲动的传导没有中断或受到影响，机体就处于最佳的健康状态。Palmer认为如果从大脑到机体组织细胞的精神冲动发生障碍，则会导致细胞的病变，造成器官功能异常，随之出现各种疾病的临床症状。他认为所有微生物，如病毒或细菌造成的感染性疾病，都必须有其致病条件，微生物侵袭不健康的细胞，就像食腐动物进食动物尸体一样。

D. Palmer认为精神冲动在全身任何地方都可受到损害，但在神经组织通过骨管或骨纤维通道时最容易受损。创伤和脊柱结构异常可造成邻近椎体的上下平行位置发生变化，此时构成椎间孔上下界的椎弓根很容易造成两处狭窄，进而挤压或撞击脊神经根，使其传送由大脑至全身各处的精神冲动发生障碍，从而影响支配这一区域所有脏器组织的生理功能。D. Palmer将这种脊椎位置异常称之为脊椎半脱位（vertebral subluxation）。

两年之后，Palmer正式打出了按脊疗法的旗号，在其诊所的楼上建立了以他名字命名的Palmer按脊学院。其首届15名毕业生中，多数人在入学前就已经拥有博士学位，这些人后来都成为推动按脊疗法发展的功臣。后来，学校逐渐兴旺起来。D. Palmer的儿子Bartlett Joshua Palmer从青少年起就十分迷恋按脊推拿，是按脊疗法的坚定支持者。作为D. Palmer按脊学校的首批毕业生，B. J. Palmer撰写了第一本有关按脊推拿的专业书籍，并且很快就显露出其在掌握按脊技能上的天赋和经营管理上的才能和精明。不久B. J. Palmer控制了按脊学校，成为学校实质上的领导者。无奈之下老Palmer只得搬到美国的西海岸，在那里Palmer撰写了自己的第一本按脊疗法专著。

作为按脊学校的校长，B. J. Palmer成为按脊专业的学科带头人。他撰写了大量有关按脊推拿专业的书籍，详细地评论并阐述了按脊哲学的概念，而在其著作中忽视了医学科学的作用。由于这个原因和其他因素，按脊疗法分为不同的学派。一些人致力于仅使用调整手法来治疗患者的脊椎关节半脱位；另一些人同时使用天然和非天然疗法；还有一些人则介于两者之间。经过多年的发展和演变，按脊专业主要分化为两个流派，分属于两个不同的学会。一个被称作为“纯粹”学派，该学派坚持脊椎关节半脱位可引起神经功能障碍的学说，发展和创新了许多专门矫正脊椎关节半脱位的脊柱推拿手法。另一个被称作为“混合”学派，该学派并不特别看重脊椎关节半脱位学说，提倡使用除药物和手术疗法之外的所有疗法来治疗疾病，提出要使按脊专业成为“家庭医生”的治疗手段之一。

根据Palmer自己的说法，脊柱短杠杆手法是按脊疗法的特色。Palmer说：“我不是第一个使用脊柱手法的人，但我确实是第一个应用短杠杆手法整复脊柱的人。”所谓长杠杆和短杠杆，是指引起脊柱病变节段产生整复运动所施加的手法力矩长短。许多传统的脊柱手法往往需要通过一个较长的力矩来产生整复动力，如整复颈椎时在头颅发力，在整复胸腰椎时在肩部和骨盆处发力，称之为长杠杆手法。如手法直接在病变节段的棘突、横突上发力，则力矩相对较短，称之为短杠杆手法。不过，如果Palmer读了作者今天发表的介绍，连这一句话也不正确。我国汉代《引书》时候记载的手法即是短杠杆手法，此外我国清代《捏骨秘诀》中的颈椎整复手法和腰椎整复手法也介绍了直接按压病变节段棘突的短杠杆手法。

Chiropractic的现代理论基础可归纳如下：①人体具有完善的调整功能和自愈能力，这种调整功能和自愈能力是建立在机体完整性基础上的，特别依赖于神经系统功能的完整性。②脊柱作为人体的支柱，容易产生活动节段间相对位置的偏移，即半脱位。节段的半脱位不但改变椎间孔的形态和孔径，还有可能直接压迫或间接通过血液循环、炎症反应、组织粘连等因素影响神经根的电活动，使神经系统功能发生紊乱。③由于神经功能受干扰，患者可能出现躯体的症状如疼痛、麻木，也可引起内脏的症状。④即使疾病的初始原因并非脊柱因素，但脊柱半脱位的存在，削弱了机体的自愈能力，也可使疾病转变而迁延难愈。⑤脊柱手法可整复半脱位，从而消除或减少对神经系统的干扰而加速疾病的自愈。

许多西方按脊医师和非按脊医师注意到大量有悖于正统医学观念而符合按脊疗法理论的临床现象。有人对一组患有头痛、颈肩综合征及腰腿痛的妇女实施正骨手法治疗，令人惊奇的是，发现多年的不同类型腹痛完全消失且不留痕迹。继而对一组患有特殊内科疾病且伴有胸椎异常的患者作胸椎整复手法，发现无一例没有效果。相反，许多经药物治疗多年无效的病人，经整脊手法治疗后，其症状完全消失和明显缓解，而被病人认为是奇迹。作者相信按脊疗法对自主神经系统有明显的影响，且整体作用超过局部作用。

经实验研究和临床观察证实，胸椎的改变是内脏疾病的重要因素之一。这里所说的内脏疾病是真正的内脏病变，有确切的形态学改变的依据。脊柱引起的神经干扰会影响心脏的功能，通过心电图可发现心脏功能的失调，纠正颈椎错位则使心脏的失调得以消除。一个典型的胸椎半脱位有可能造成肾和胆囊结石，在X线下可观察到胸椎半脱位导致输尿管和胆管的张力和活动的不正常，以致影响尿路或胆道的畅通，容易引起炎症及尿液、胆汁成分的改变，从而形成结石。目前已有无可争辩地证据证实单一的胸椎因素可导致胃溃疡的产生。研究发现，骨骼、椎旁肌群的病变可通过躯体—血管反射机制引起小血管的痉挛，先造成胃组织血管的改变，逐渐影响胃黏膜屏障，降低了胃、十二指肠抵抗自身消化液侵蚀的能力，进而在其他理化因素的共同作用下，导致溃疡的发生。

一例患者于2年前在瑞士滑雪时摔伤，造成严重的胫腓骨双骨折。经过8个月的西方正统医学方法治疗后，骨折断端仍未愈合，且下肢出现坏死的迹象。为了保全病人的生命，主治医生建议患者截肢。为了避免成为残疾人，病人自己找到按脊医生求诊。按脊医生根据按脊疗法的理论和自己的临床经验，认为是神经系统受干扰，削弱了机体自愈能力。经X线检查发现，患者的寰枢椎之间有半脱位存在，可能是胫腓骨骨折时的并发损伤。在以后的8周内进行了3次寰椎整复手法，下肢胫腓骨骨折处出现了其他医生所不能理解的迅速愈合，下肢已经坏死的软组织也逐渐痊愈。

公正地说，按脊疗法对脊柱半脱位是人类疾病的主要影响因素的观点，确实言过其实，但这一理论毕竟扩大了人类对自身及健康与疾病的认识。目前有关“脊柱相关性疾病”的理论已逐渐为主流和非主流医学界共同接受，表明脊柱病变确实会引起某些疾病，特别是以内脏功能紊乱为特征的疾病。许多主流治疗方法如药物、手术、理疗并不能解决这些问题，而脊柱手法却对这类疾病显示了神奇的治疗效果。19世纪后叶，由于按骨疗法和按脊疗法在治疗临床疾病中占有一定的疗效优势，同时当时的医学教育体制也十分宽松，许多人带着急功近利的态度来对待脊柱推拿，新的按骨疗法学院或按脊疗法学院不断建立，而通过简单的培训后就可成为一位脊柱推拿医生。同时由于在推拿行业中混杂有伪科学和巫师行为，使脊柱推拿疗法的存在和发展逐渐出现如同Sir James Paget所警告过的危机。

由于行医在美国是一项收入十分丰裕的职业，且对于行医资格有严格的法律规定，美国医学会为了保证自己在医疗保健行业中的垄断地位，对以按脊疗法为代表的非主流医学进行了严酷地打压。另外，也由于按脊疗法关于脊柱错位是影响健康及引起人体疾病的主要因素与人们的生活常识相差太远，得不到美国主流社会的认可。因而，按脊疗法从它诞生之后的几十年的历史里，一直处于一种非法的地位，不仅不能受到主流医学同样的医疗保险待遇，反而常常因美国医学会的告发而被指控为“非法行医”，投入监狱中。如Palmer本人就曾三次因“非法行医”被捕。直到20世纪60年代，纽约州还出现了几十个按脊疗法医生被同时以“非法行医”罪判入狱的事件。

但正统医学界也不乏实事求是的公正者，呼吁医学界要重视正骨疗法。如英国著名的矫形外科医生Wharton Hood于1871年在英国著名的医学期刊《Lancet》上发表文章，谈了他在观看正骨师治疗后的感受。在看到许多患者经过正骨师的推拿，其症状获得缓解后，Wharton Hood感到惭愧。在1882年召开的第五十届英国医学会会议上，Wharton Hood成功地促使大会公开地讨论正骨疗法，但遗憾的是这次讨论对正骨疗法的健康发展没有什么大的促进作用。1925年，英格兰最著名的正骨师Sir Herbert Barker在《Lancet》杂志上发表一篇评论性的综述，他悲伤地写道：“将来的医学史不得不记载这样一个事实：推拿疗法被抛弃。由于正骨疗法是行之有效的治疗手段，所以我们要担负起保存正骨疗法的历史责任”。

三、现代脊柱推拿

作者认为，现代脊柱推拿和近代脊柱推拿的分界线是20世纪的50年代末和60年代初。在这以前，中国的脊柱推拿基本上属于口头经验医学和民间医学的范畴，60年代以后逐步进入了建立理论体系和向实验医学转化的过程；而西方脊柱推拿则完成了为主流社会、主流医学所接受，与主流医学相互融合的过程。

（一）中国现代脊柱推拿

中国现代推拿大致上可分为三个阶段：第一阶段是20世纪50年代末和60年代，以第一本推拿教材的出现及天津医院骨科开始进行中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究为标志，是脊柱推拿的探索阶段；第二阶段是70年代到80年代中，以冯天有的“新医正骨”疗法推广及治疗腰椎间盘突出症的“三步八法”的建立及广泛应用为标志，是脊柱推拿的发展阶段；第三阶段从20世纪80年代中期到目前，以开始正视传统脊柱推拿理论及方法中的潜在缺陷，以现代科学技术进行脊柱手法治疗机制研究为特征，是脊柱推拿的反思、提高阶段。

1.第一阶段

第一阶段的主要进展大致有以下几个方面。

（1）建立脊柱推拿雏形：

众所周知，尽管我们在宣传推拿的时候说中国推拿已有5000年的发展历史，但实际上脊柱推拿的真正发展只有50多年的历史。直到20世纪50年代末，成人推拿一直以一种口头流传的经验医学方式存在。由于没有书本作为手法信息的载体，制约了专业群体的规模，形成了无权威、无标准、任意发挥，自行其是的状态。这一状态，显然是与现代意义上的“科学”大相径庭的。因而，上海推拿学校第一届学生在短短的几个月时间内把老一辈推拿教师个人的零散经验加以总结和系统化，编成了第一本推拿学讲义，其中的脊柱疾病推拿治疗部分成为现代脊柱推拿的雏形和后来发展的基础。

与此同时，由于当时许多综合性医院把一些社会上名声很大的推拿和整骨医生吸收到医院内，使得受到正规现代医学教育的西医骨科专家有机会与这些临床实践经验丰富且临床疗效十分突出的中医进行直接的交流，提高了对脊柱手法作用机制的认识及手法应用的科学性，也纠正了西医骨科因理论体系的差异及相互长期隔阂所带来的对脊柱疾病认识上的片面性，起到了相互促进的作用。以天津医院骨科叶希贤、陶甫，上海广慈医院骨科叶衍庆教授等为代表的骨科专家通过与以李墨林、魏子薪为代表的著名老中医的交流，不但接受了中医骨伤科的“骨错缝”理论，并自觉地站在现代医学的立场上应用脊柱手法治疗疾病和进行科学机制的研究。

（2）脊柱后伸位操作手法占主导：

20世纪五六十年代的脊柱手法有一个较显著的特点，就是无论南方还是北方均主要采用脊柱后伸位下操作的手法为主。如颈椎摇转法、绞腰法、膝顶法、揿压法、仰扳过伸法、踩跷法等。至于为什么传统脊柱手法以脊柱后伸位操作为主，作者的见解是可能受到了危亦林《世医得效方》中治疗脊柱损伤采用后伸悬吊法的根深蒂固影响。另外一个特点是手法应用的经验成分占据主要地位，尚未对脊柱手法作用机制形成科学的认识。以当时较广泛应用的绞腰法为例，该手法治疗的适应证是腰椎后关节错位、后关节滑膜嵌顿及腰椎间盘突出症，患者在坐位下进行操作，由助手固定患者的骨盆，然后术者将患者上身强制后伸并在后伸位下旋转到极限位，再做加力推扳动作，使腰椎发生整复运动。以今天的眼光看，该手法操作具有以下几点不合理的成分。第一，腰椎后关节错位患者，尤其是存在滑膜嵌顿的患者，后伸动作要加剧疼痛，迫使患者肌肉处在保护性痉挛状态，不利于手法整复；第二，坐位时，脊柱肌群为了维持脊柱动力平衡，必然要保持一定的紧张度，不如卧位状态下操作下肌肉容易放松；第三，腰椎后伸状态下，特别是极度后伸状态下，后关节间隙更小，关节内压升高，关节软骨的摩擦阻力，均增加了整复时关节面滑动的阻力；第四，极度后伸状态下，椎间盘内压升高，不利于神经根减压。

2.第二阶段

冯天有手法在全国的推广和脊柱推拿开始和现代医学理论结合是第二阶段的特点。

（1）脊柱推拿的广泛开展：

20世纪70年代，当时还是北京军区一位军医助理的冯天有向北京民间整骨医生罗老太太学到了其祖传的脊柱整复手法，并将其广泛应用于脊柱疾病的治疗，取得了十分满意的疗效，并在此基础上形成了自己关于脊柱源性疾病的理论认识。冯氏观察到，以颈椎病、腰椎间盘突出症为代表的脊柱源性疾病中的大多数病例呈现突然发病或突然加重的特点，临床检查时能发现存在病变节段椎骨的棘突、横突偏凸的体征；通过脊柱整复手法操作，随着脊柱发出“咔嗒”的复位声，其临床症状和体征会在瞬间出现明显的减轻甚至消失，但脊柱X线检查与脊柱手法治疗前后并无明显的变化。这一现象，很难用现代医学理论中神经压迫理论加以解释。冯氏从临床经验出发，提出了脊柱疾病的“椎骨错位”假说和脊柱手法治疗机制上的“整复”理论，并进一步发展为脊柱平衡学说。客观地说，冯氏从临床现象的推理而得出的“椎骨错位”假说和手法的“整复”理论对当时有关脊柱疾病的认识及解决方法，提供了一种十分实用的选择，对脊柱疾病的临床治疗起到了积极的作用。

与五六十年代广泛使用的脊柱手法不同，典型的冯氏手法（正确地应该称为罗氏手法）是在脊柱前屈状态下进行侧屈、旋转的脊柱被动运动，并在长杠杆力的基础上增加了拇指顶推偏凸的棘突的短杠杆力。因而与传统的后伸下旋转操作相比较，手法的动力结构较为合理（图1-4）。

但当冯氏理论及其脊柱手法被临床广泛接受并推广到全国各地以后，由于扩大了该理论和手法操作的实践范围，一些隐藏在“整复”理论中的不科学成分逐渐暴露，出现了大量因脊柱手法操作而引起医疗性损伤的临床报道。由于临床工作中手法意外的频频出现，迫使推拿工作者开始正视脊柱手法的安全性问题。岳阳医院郑效文是国内这方面工作的先驱者之一，其对脊柱旋转手法的运动学研究，堪称这类研究的经典之作。

（2）开展脊柱手法作用机制的理论探讨和实验研究：

因冯氏手法和冯氏理论的出现，使得推拿治疗颈椎病、腰椎间盘突出症在临床上得以快速推广，有关手法作用机制的理论探讨和实验研究也逐渐开展起来。天津医院陶甫首先提出了推拿治疗腰椎间盘突出症的“回纳”假说，认为脊柱手法特别是腰椎旋转性手法可使椎间盘压力下降，引起负压而吸引髓核出现向心运动。但许多骨科专家不同意这一假说，以岳阳医院郑效文教授为代表的骨伤科医生通过观察手术直视下模拟脊柱手法的方式，发现脊柱手法并不能使椎间盘压力下降，而且即使用手术刀柄直接按压突出的椎间盘组织，也不能使其回纳。但脊柱手法确实可以引起神经根、纤维环、关节突、后关节囊及黄韧带的移动，从而改变突出物与神经组织间的相互位置关系，提出了手法治疗腰椎间盘突出症中的“移位”假说。

（3）脊柱推拿操作规范化：

通过长期临床实践的筛选，治疗颈椎病和腰椎间盘突出症的脊柱主流手法逐渐形成共识，并固定成一套相对类同的标准程式，如腰椎间盘突出症的“三步八法”。这类脊柱手法程式的出现，较五六十年代的脊柱手法各显神通，带有明显的经验性和随意性来说，不能不说是一个重大的进步。

（4）椎管内封闭结合脊柱推拿治疗：

为了克服治疗腰椎间盘突出症时，患者因保护性肌紧张对脊柱手法操作带来的困难及减轻手法操作过程中引起的剧烈疼痛，常熟县人民医院首先开始应用全身麻醉下推拿。但从临床实践来看，全身麻醉尽管解决了手法治疗时的疼痛问题，也带来了新的问题。即由于患者失去痛觉，因而不能对脊柱手法的幅度、力量的强度进行感知，并做出适当的保护性反应，容易引起严重的手法后反应，甚至手法损伤。因而，一些学者先后对麻醉方式进行了改革，采用局部封闭的方式进行镇痛，如硬膜外封闭下推拿、神经根封闭下推拿、骶管麻醉下推拿。其中上海中医学院附属龙华医院首先引进骶管封闭术，附属岳阳医院首先采用神经根麻醉下推拿，镇痛效果明显，有利于医生控制脊柱手法操作，得到了临床广泛应用。以后，进行神经阻滞麻醉时混合皮质激素以发挥椎管内消炎退肿，去除化学性刺激的作用，与手法的移位减压作用相结合，成为标准的非手术方法治疗腰突症黄金组合。

（5）发展软组织损伤理论：

此时脊柱推拿的另一重要理论进展是注意到了脊柱疾病发病学上的椎管内外软组织损伤因素。在此以前，一提到颈椎病就会把它与椎骨骨刺压迫等同，一提到腰椎间盘突出症就把它同突出髓核组织压迫完全等同起来。通过长期的临床实践，特别是活动相当活跃的软组织研究会成员的辛勤工作和创造性思维，推拿和骨伤科工作者都开始认识到脊柱周围软组织在脊柱源性疾病中的病因学和病理学作用。对于人们完整认识脊柱疾病和提高治疗效果起到了举足轻重的作用。

（6）国内外脊柱手法学术交流：

此外，随着十年动乱的结束，我国推拿界开始了学习国外先进脊柱手法的进程。70年代末，岳阳医院梅犁、郑风胡等先后向国内介绍了法国Orthopedic Medicine（矫形内科）的两个代表性手法——胸椎对抗复位法和骑马位胸腰椎旋转定位扳法，弥补了传统中医脊柱手法在这方面的不足之处（图1-5）。

3.第三阶段

20世纪80年代中期之后，脊柱推拿进入了一个新时期。这一时期的发展使之逐步脱离经验医学范畴而向现代科学技术转化。

（1）脊柱疾病推拿治疗的辨证论治：

北京中医研究院骨伤科研究所蒋位庄和岳阳医院伤科侯筱魁基本上同时独立地对腰椎间盘突出症的病理分型及辨证论治提出了新的见解，认为根据其发病机制和椎间盘病理变化的不同而可分为髓内高压型（或称弹力型）、退变失稳型和增生狭窄型，而手法治疗时应根据其病理分型的不同而灵活采用不同的手法处理原则。这一观点，是对传统刻板的“三步八法”的一大进步，代表了这一阶段脊柱推拿发展的方向。

（2）脊柱生物力学研究深入开展：

随后，许多研究者采用先进的生物力学实验方式对脊柱手法的作用机制进行了深入的研究，集中在腰椎手法生物力学研究和颈椎手法生物力学研究两个方向上。

1）腰椎手法生物力学研究：

手法治疗腰椎间盘突出症的机制认识上，一直存在着“回纳”假说和“移位”假说的争论。而要从实验上证实或否定“回纳”假说的基本前提是客观检测腰椎间盘内压在脊柱手法操作过程中的变化规律。章莹等将力传感器用穿刺方式埋入新鲜尸体椎间盘内，然后动态测量模拟手法时髓核内压的变化，观察到旋转手法过程中髓核内压逐渐上升，其上升的幅度与旋转角度成正比，且在手法成功时达到最大值，然后逐渐恢复到手法前的水平，但未观察到手法使髓核内压降低的迹象。章莹的研究结果使长期以来一直在手法治疗腰椎间盘突出症机制上的争论有了最终的结论，即旋转手法不能使髓核产生负压将突出物吸收回纳。可能的机制是因脊柱运动引起椎间盘组织和椎管内的神经组织产生移动而使其相对位置发生改变，从而消除或减轻了神经根受压。

其后，张显崧也采用类似的方法对髓核内压在脊柱手法作用下的变化进行了测试，其结果与章氏略有差异。张氏发现，脊柱后伸时，椎体间隙后部的间隙减小，髓核向前移动。旋转时，髓核向旋转侧的对侧移动，髓核内压的变化与运动是否使髓核容积增大有关。L3-4、L4-5节段受腰椎小关节的限制，后伸幅度较小，髓核容积不易增大，故在旋转过程中逐渐增高；而L5~S1节段的后伸幅度较大，且前纵韧带和纤维环前部在弹性限度内极易扩张，为髓核容积扩大提供了方便，髓核内压出现减低的趋势。作者进一步分析，虽然L5~S1间隙髓核内压下降，但在椎间盘退变的情况下，其流动性和连续性较正常髓核相去甚远，即使有小幅度的髓核负压，也难以出现有效的回纳移动，且手法后的髓核内压及容积的复原，也会使髓核组织依然呈突出状态。故张氏也提出了与章莹类似的观点，认为手法主要通过改变突出髓核与神经根之间的位置关系而发挥治疗效果。

马达则根据腰椎间盘突出症病理特点，重点测试了椎间盘后外缘应力在脊柱不同运动状态下的变化。发现当脊柱做前屈侧弯旋转运动时，腰椎间盘同侧后外缘压力增高，而对侧外缘部分的压力降低。当手法动作结束后复原时，出现负压的一侧会产生一个微小的正压。研究工作提示，大幅度的旋转运动可能使纤维环和后纵韧带扭转紧张而将部分外层纤维环完整、髓核尚未严重退变患者的突出髓核还纳或部分还纳。不过，恢复正常体位后再度出现的正压将还纳的髓核重新挤出，故还纳并不是手法产生治疗效果的主要环节。但这种正负压反复多次的重复可使突出物变形、变位，从而使受压的神经根减压或减张。

脊柱手法对后关节的作用是推拿临床上十分感兴趣的另一个课题。蒋位庄等用微型传感器埋入法测试腰椎后关节图在不同姿势下的位移和受力情况。测试表明，模拟脊柱旋转复位手法时，下关节突的活动范围相当大，出现向上→前→下→后的时序运动，使活动受限的关节出现复位的倾向。关节内压则在手法过程呈先低后高的双向曲线，在手法的后半程达到顶点，而在脊柱回复原位后下降到手法前的水平。这种关节内压先低后高的变化规律，提示脊柱复位手法操作时，施加在棘突上的拇指推压力应该比传统操作方式来得早一点，以配合因位移变化而产生的复位倾向。这种当某段关节失稳时，脊柱活动引起的关节内压上升大大增加，比相邻小关节内压力增大8倍左右。

推拿手法治疗机制的一个重要环节就是引起椎管内外结构的位移，从而起到减轻或消除神经、血管机械压迫的目的。戴力扬对新鲜尸体的腰椎标本进行观察，证实在腰椎后伸时，硬膜囊的矢状径和椎管长度均低于屈曲位。因而在椎管狭窄的情况下，后伸手法不利于神经的减压。马达的工作发现坐位腰椎前屈侧弯旋转手法操作对腰椎小关节突活动幅度的影响最大，直腰旋转操作则次之。手法操作时，旋转向同侧的小关节间隙增大，对侧小关节间隙则反之。李星用位移传感器测量了新鲜尸体腰椎标本在模拟运动及旋转复位手法时的后部结构运动状况。发现腰椎由中立位前屈时，下关节突上移，使椎间孔矢状径扩大，小关节和椎弓峡部的间距增加，有利于神经根减压。由中立位到后伸则反之。在复位手法下，小关节突出现向上及向侧方、后方的移动，使椎间孔扩大，椎体则产生向后回位的趋势。

张显崧等切开新鲜尸体的腰椎椎管后壁，暴露两侧的L5和S1神经根，模拟坐位腰椎屈曲旋转手法操作，观察到手法过程中硬脊膜两侧的神经根均可出现上下和内外方向上的移动，从而改变了突出髓核与受压神经根之间的位置关系，减轻或消除了对神经的压迫及刺激。

侯筱魁等用电—机械测量方法观察脊柱手法作用于腰椎标本时的后部结构运动学变化，分析了不同手法的角度—位移曲线和载荷—转角曲线，认为腰部屈伸手法、斜扳手法均为复杂的三维六自由度运动。做后伸手法时，后部小关节不仅存在下和向后的位移，也伴有少量的侧方位移，其结果是造成关节突重叠，神经根管容积减少。如手法过猛，将会导致小关节等组织的损伤。但反复做轻度后伸手法能松动小关节之间的粘连，改善局部循环，对缓解症状有利。而仰卧屈腰手法使后部结构产生向前、向上移动，但以前移为主，在过度前屈时有可能产生两关节突的抵触，不利于扩大神经根管和改善关节突之间的关系。斜扳手法可较大幅度地活动后关节，松动上下关节突，调整神经根管，有利于神经根管内容物的减压和小关节粘连的松解，甚至可调节局部循环和其他病理变化。以后侯氏又应用三维平行光测量技术再次测量了腰椎及其后部结构在模拟腰椎斜扳法时的三维运动，证实腰椎斜扳手法中，由于后关节突的定向位移及对后关节囊、黄韧带的牵拉，使得侧卧侧对侧的神经根管扩大，从而改善了受压神经根的内环境。

毕胜等模拟腰椎生理曲度逐渐变直的运动，测得下腰椎髓核内压有增高的趋势，其中L5~S1增高最为明显。比较不同腰部推拿手法，比较其腰椎标本髓核内压的变化，证实斜扳手法和坐位旋转手法髓核内压力明显升高，牵扳手法髓核内压力降低和轻度升高；神经根与椎间盘之间有一位移，腰椎小关节内应力低于关节内骨折的限度。模拟手法作用时椎间盘与相邻神经根之间有一相对位移，这可能是其治疗机制，有的手法作用时髓核内压升高，应注意其安全性。

沈国权等应用在体无创生物力学测试技术对退行性腰椎滑脱症在短杠杆微调手法加载下的腰椎Y轴和Z轴载荷—体表位移曲线及拟刚性系数进行了研究，发现：退行性腰椎滑脱症的患者和健康人L3、L5载荷—体表位移拟合曲线和幂曲线相关性最好。在Y轴分离力作用下弹性材料区间较明显，L3的刚性系数随力的增加有上升的趋势，L5的刚性系数随力的增加有下降的趋势。在Z轴冲击力作用下刚性材料区间较明显，L3刚性系数远小于L5刚性系数。L3刚性系数随力作用到一定程度后出现了下降。研究认为由于髂腰韧带对L5刚性系数的差异具有决定意义，并是导致退行性腰椎滑脱发生于L4-5水平的主要因素。退行性腰椎滑脱症的患者和健康人对照组比较，在垂直冲击力作用下其刚性系数具有起点高，上升坡度缓，最高点低的特征。实验提示腰椎组织主要表现复合组织结构的力学特征，腰椎肌弹性损伤和矢状轴稳定性下降可能是退行性腰椎滑脱症发病的重要因素。节段性腰椎失稳的调整可能是脊柱微调手法治疗退行性腰椎滑脱的主要途径（图1-6、图1-7）。

国内朱青安介绍了一种脊柱三维运动测量系统，该系统由脊柱三维运动试验机对离体新鲜脊柱标本施加前屈/后伸、左/右侧弯和左/右轴向旋转的力偶矩，使脊柱节段发生相应的运动。由两台互成角度（60°~90°）的摄像机同时拍摄标志点随椎骨的运动，包括零载荷和最大载荷下的运动状态，将图像存入计算机。通过计算机图像处理系统识别、定位和计算标志点的空间位置，从而重建脊柱节段的三维运动。

国内有学者应用刚体运动学原理建立了脊柱活动节段三维运动的测量装置，并以此测定了腰椎活动节段在8种载荷下的三维六自由度运动曲线。其中有1条主运动曲线与加载方向一致，另外5条是代表其他方向耦合位移与转角的耦合运动曲线。发现正常腰椎活动节段的主运动值和耦合运动值均随载荷的增加而增大，其中主运动值与1条主要耦合曲线增大幅度较大，其他耦合运动值变化较小。观察结果对于腰椎活动节段的运动学特性和稳定性研究具有一定意义（图1-8、图1-9）。

2）颈椎手法生物力学研究：

近年来，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科及推拿生物力学实验室对颈椎手法进行了一系列的生物力学研究。房敏通过颈椎拔伸法的在体生物力学测试和颈椎承载分析，证明在拔伸作用力及角度不变时，各颈椎横截面的应力分布为近背侧为正应力、近腹侧为负应力，即呈现前压后拉表现，从椎体到棘突方向应力逐渐增大，同一截面的最大应力分布在棘突及其周围。对于同一颈椎节段，受试者头颈由自然位到前屈位（0~10°~20°）时，颈椎最大应力分布逐渐增大，而且，随着头颅前屈角度及颈椎节段的下移，增大的幅度更为明显，最大应力的变化尤以下部颈椎最为明显。而对于整段颈椎，当头颅前屈角度不变，最大应力随着颈椎节段上移趋于逐渐减小。当拔伸力度相对恒定，头颅处于自然位（0°）时，最大应力随着节段上移其减小的趋势较为缓慢，提示拔伸手法操作于头颅前屈20°时，在下部颈椎的后部结构可获得最大的应力效应，是取得显著临床疗效的基础，证实了拔伸手法小角度前屈操作的合理性。

王志泉对颈椎不同屈伸角度下旋转运动时寰枢关节及颈椎后关节的载荷变化进行了研究。模拟对全颈椎标本进行旋转手法操作，寰枢关节及各节段颈椎后关节内压力均上升，但不同颈椎屈伸幅度姿势下的关节载荷上升效应有明显的差异，在前屈和后伸15°的载荷上升效应出现下降的趋势，而以前屈15°时的载荷增加值最低；而一旦超过这一屈伸范围内，无论是寰枢关节还是后关节，旋转运动引起的载荷上升值就急剧增大。这一研究，为颈椎手法操作时，患者头颈姿势的摆放，提供了客观的实验依据。

李义凯等用生物材料实验机对新鲜尸体颈椎标本进行定量旋转和牵引，发现先以不同重量的牵引，再旋转颈椎，髓核内压力下降最明显；而先旋转颈椎，再牵引颈椎时，髓核内压先有轻度升高，后有轻度下降；但牵引和旋转同时进行，基本对髓核内压力无影响。李义凯还模拟定点引伸手法的作用下，利用生物材料实验机和压力传感器对6例新鲜尸体颈椎髓核内压力的变化进行观察。发现以小重量缓慢拔伸时，颈椎髓核内压力稍有下降，但差异无显著性；以较大重量在短时间内拔伸时，髓核内压力明显下降，维持该重量拔伸时，髓核内压力仍持续缓慢下降；复位后髓核内压力在一段时间内仍保持在较低水平。由于无旋转动作，因而可避免因旋转所造成的颈部损伤。

以后房敏等又从颈伸肌群临床力学实验和颈椎主要结构的力学实验两个方面，进行观察分析，旨在探讨颈伸肌群力学特性变化在颈椎发病中的生物力学机制，并对软组织松解手法的作用机制进行了阐释。研究发现：患者组颈伸肌群位移变量随头颈前屈角度增大而明显增大，且随年龄增长而减小；肌负荷在后伸或前屈时皆随角度增大而增大，在各角度时都随年龄增加而增大；柔性系数随年龄增长呈减小趋势，随前屈角度增加而增加。上述三参数在按揉手法治疗后即刻有显著性改善。患者组颈伸肌群力学性能差于正常组，颈椎病患者头颈伸屈范围与柔性系数呈正相关。实验结果提示：颈伸肌群力学特性变化是颈椎发病的重要因素，临床治疗颈椎病应对其针对性处理，其力学性能的改善是推拿治疗颈椎病良好疗效的基础。

附：侧卧位上颈椎前后交错旋转微调手法在体测试

最近，孙武权等采用美国Fingertips Wireless system数字指套，测试C4-5、C5-6节段侧卧位前后交叉脊柱微调手法操作中术者拇指力量，每个部位操作两次，测得沈国权的微调手法5次操作的时间—手法力曲线（图1-10），曲线上升支缓慢，下降支较急剧，一般手法的峰值在10N左右，最大峰值为15N。与国外同类实验相比较，微调手法作用时间较长，从手法的启动到结束，时程为1秒。而国外颈椎手法的时程短，从手法启动到结束，大致在200~400毫秒。其次，手法力的波动平缓，接近正弦波波形，而推扳类手法波形变化急剧崎岖，加力推冲阶段更形成尖锐的尖刺波。最后是力度远低于传统脊柱手法，国外颈椎手法的波峰值基本上是微调手法的3~10倍。

4.脊柱推拿理论和方法的反思及创新

沈国权、严隽陶等则致力于重新构筑手法理论体系的工作。先后在全国性的推拿学术交流会议上提出了《推拿手法名词术语的思考》、《安全、有效，关于脊柱手法中的中心问题》、《脊柱推拿中的整体观念》、《对脊柱整复理论的再思考》等一系列论文，并根据手法理论研究的结果，出版了《推拿手法图谱》。该书以后又进行了两次修订，并改名为《推拿手法图解》。该书对脊柱手法的重要贡献之一，就在于把许多国外的独特脊柱手法向国内同行进行了较详细的介绍，并在第三版中系统介绍了脊柱微调系列手法。

根据近年来脊柱推拿在临床和实验研究中取得的进展，沈国权对现存脊柱推拿理论和方法进行了反思，提出了将生物力学原理融入脊柱手法的应用、设计和创新的思路，应用短杠杆微调手法治疗脊柱源性疾病，并首先在腰椎间盘突出症治疗上取得了十分满意的成功。实践证实，该新方法不仅操作简单，容易推广，更重要的是减少了神经根损伤的机会，降低了推拿后的反应，加快了疾病治愈过程，提高了临床疗效。以后又在此基础上设计了全脊柱短杠杆微调手法系列，为临床提供了丰富的可选择性，同时也解决了一些临床难题。如在颈椎间盘突出症、退行性腰椎滑脱症、难治性腰椎间盘突出症、外伤性脊髓损伤后康复等疾病方面，打开了局面，提供了相对安全、高效、经济实用又便于推广的技术（图1-11）。

5.专病治疗方案规范化

20世纪90年代以后，政府主管部门加大了对中医专科发展的资金和政策投入。另外，随着行业学会对行业自身管理工作的落实，开始了专病诊疗技术规范化和专病治疗技术规范化的研究。上海中医药学会首先在国内开展专科疾病诊疗规范的工作。2000年，由岳阳医院推拿科主持修订的《推拿科疾病诊疗规范》首先由上海市卫生局发布，两年后该规范成为国家中医药管理局发布的中国行业标准。

2008年开始，由岳阳医院推拿科牵头，全国推拿专科协作组成员开展了颈椎病、腰椎间盘突出和骶髂关节半脱位等三个脊柱疾病临床路径和诊疗技术研究，促进了全国脊柱病临床研究的发展。

（二）西方现代脊柱推拿

1.矫形内科创立

西方现代脊柱推拿在欧洲发展的标志是英法等国矫形内科的建立。最早采用矫形内科一词的是英国医生J. Cyrax，是他于20世纪60年代为其所主办的一个脊柱手法治疗训练班所起的名称。Othorpeadic的拉丁文意思是矫形的，传统上属于外科的范畴，Cyrax在其后面加上Medicine，主要是强调用非手术的方法解决骨科问题。故在翻译成中文的时候，矫形内科更能反映作者的本意。这一名词能被国际上广泛熟悉，则须归功于法国著名脊柱手法医生C. Maigne。Maigne在其以《Orthopedic Medicine-A New Approach to Vertebral Manipulations》为名的著作中对该脊柱推拿流派进行了系统的阐述，引起了国际推拿界的重视，一些典型的脊柱推拿手法也被介绍到国内。

矫形内科站在现代矫形外科、神经科学的角度上研究和应用以脊柱手法解决被西方正统医学视为临床难题的颈肩腰腿痛，从基础到临床都对脊柱手法做出了积极的贡献。当西方医学仍在把脊柱退变引起放射性神经痛的病理机制集中在机械压迫理论上时，矫形内科就已根据自己在临床经验、实验研究及理论探索中所得到的结果对放射性神经痛的机制做出了更全面的阐述，提出了肌肉反射性痉挛、炎症反应和硬脊膜痛等假说。Cyrax在讨论腰腿痛病理机制时，认为脊柱后关节对其内在紊乱并不敏感，单纯的椎间盘组织突出也不一定引起放射性神经痛，但当病变影响到硬脊膜时，就会引起相应的临床症状。同时他还用该理论解释了远节段牵涉痛的形成机制。他还认为脊柱手法是通过对硬脊膜向上或向下的牵伸，带动神经根发生位移，使临床症状缓解或消失。为了证实硬脊膜痛的理论，Cyrax对几万名腰腿痛患者进行了硬膜外封闭治疗，结果使许多原先需要实施椎板减压治疗的病人免除了手术。Maign引用最新的研究资料说，颈椎椎间盘突出的病例可以在一个很长的时期内存在神经根的压迫而没有任何临床症状，但当病变引起椎管内损伤性炎症时，由于机械压迫和炎症介质化学刺激的双重作用，引起神经纤维的脱髓鞘变性，神经纤维间电信号的短路。这样，由运动神经发放的神经冲动会通过短路而传到感觉神经纤维，使之出现持续的顽固性自发疼痛。与此相反，由感觉神经冲动发放的神经电信号也可经短路使运动神经兴奋，使肌肉处于持续的紧张状态。

Maigne认为脊柱手法是一系列完整的动作，分为三个阶段。首先是姿势准备，要根据脊柱解剖的特点使病人和医生自己摆好特定的姿势；其次是松弛阶段，医生在病人无痛、肌肉松弛的前提下将病人的脊柱向某一特定方向运动至限制位；最后才是加力推冲阶段，即医生以突发、有控制的动作强制脊柱运动突破某一限制位，达到整复病变活动节段的目的。Maigne认为，在手法的前两个阶段中，医生应仔细地观察和体验病人对手法操作的反应，准确地测量或估计脊柱运动已达到的角度和所能达到的角度。如果出现异常情况，医生应立即终止手法操作。而在手法的加力推冲阶段，由于已对患者脊柱运动功能有了较明确的了解，就能避免手法操作上的失误和手法意外。

矫形内科把脊柱手法划分为直接手法（即按脊疗法所谓的短杠杆疗法）、间接手法（即按脊疗法所称的长杠杆手法）和半间接手法（相当于中医推拿手法中的膝顶法）。Maigne显然对间接手法情有独钟，认为间接手法可对脊柱运动的角度进行精确的测量或估计，临床上容易掌握，而直接手法看似简单，但在临床操作中不容易掌握用力的大小和方向，比较危险。

Maigne还十分重视脊柱手法操作质量的控制和评价问题。许多其他脊柱手法技术规定，施力于脊柱上下端的两手应同时以方向相反的力将脊柱扭转或弯曲，但Maigne反对这种做法。他认为手法的最后阶段中，术者的一手应保持不动，将脊柱的一端固定。另一只手加力于脊柱的另一端，完成整复脊柱病变节段的任务。否则，势必会影响到对脊柱运动幅度的精确测量和估计，更谈不上对手法操作进行分级控制的能力。其次，Maigne认为，手法操作不能像投标枪那样，从中立位开始一下子把力量使出去就不管了，手法必须分阶段进行操作，这是唯一精确控制手法力量和幅度的方式。手法最后阶段类似于拳击手的击拳动作，达到目的即迅速收回，与中医手法理论中的寸劲功有异曲同工之妙。

2.按脊疗法被主流社会和主流医学的接受和融合

现代脊柱推拿在美国和加拿大发展的标志是被主流社会和主流医学的接受。经过整整一个世纪的努力奋斗，由于脊柱推拿确实是一种不可替代的疗法，在治疗脊柱源性疾病中具有独特的疗效，也部分由于中国针灸麻醉所取得的巨大成功影响，美国的按骨疗法和按脊疗法终于得到了早该得到的社会承认。20世纪70年代，发生了世界脊柱推拿发展史上具有重要意义的三件大事。一是美国国会通过决议，批准按脊疗法等脊柱推拿医疗费用可以列入全美医疗照顾和医疗援助法案及联邦雇员医疗保险计划。二是美国教育部批准美国按脊协会教育理事会建立按脊疗法教育认可制度和按脊医生行医执照考试制度。三是部分州按骨疗法协会并入美国医学会。

1996年7月在华盛顿召开一次促进按脊疗法研讨会，会上对近年来与按脊疗法相关的基础科学研究概况进行了总结分析。目前，国外的脊柱推拿手法研究借助于现代科学技术如生物力学、影像学来分析脊柱推拿手法的作用机制、脊椎小关节的半脱位与复合性半脱位的关系以及在某些疾病中推拿治疗是否起主要的治疗作用等，从而部分回答了推拿这一古老的治疗方法在当前医学与高科技参合的环境中存在的价值。另一方面，针对颈部推拿易出现损伤这一现实，国外加强了颈部推拿手法适应证和禁忌证的研究，美国按脊疗法十分注意在推拿治疗前后有无脑血管损伤的症状和体征。现在认为多数推拿造成颈脑血管损伤是因推拿前未能筛选适合推拿的患者所致，但这些检查方法的可靠性仍有争议。

3.循证医学进入脊柱推拿临床研究

尽管脊柱推拿（SMT）防治脊柱及其相关疾病的有效性和安全性已经得到长期的临床实践所验证，但相关研究的证据效力如何尚未可知。对脊柱推拿治疗腰痛的系统性符合纳入合标准28个研究分析发现，SMT对急性腰痛患者在疼痛和功能障碍方面与假治疗相比有明显的短期改善效果，同镇痛药、PT、锻炼、背痛学校等保守治疗相比，SMT对疼痛和功能的短期改善效果有显著的统计学和临床意义，SMT并没有显现出优于这些经典的保守治疗。对于慢性腰痛也有类似的发现。美国疼痛协会和美国医师协会临床实践指南委员会2007年对非药物疗法治疗急慢性腰痛进行了系统评价，共纳入了12个有关SMT的系统评价，认为脊柱推拿严重的不良事件极其罕见，SMT治疗亚急性和慢性腰痛具有中等强度的证据支持。但也有研究得出不同的结论。

在系统评价的基础上，2004年欧洲发布相关临床实践指南推荐SMT作为腰痛治疗一个选择，对疼痛有短期改善作用。而比利时有关腰痛的临床实践指南认为，同未加干预相比，SMT对疼痛的短期改善具有中等强度的证据支持。美国临床实践指南也认为SMT治疗慢性腰痛的疗效有中等强度的证据支持。由于潜在的风险性，意大利的临床实践指南建议应在严重的脊柱病理变化等潜在风险筛选之后方可使用SMT。在治疗数量上，英国的临床实践指南推荐12周最多9次SMT治疗。同时，大多数临床实践指南也认为，同其他保守干预措施如非甾体类止痛药、物理疗法、锻炼或者腰背痛学校相比，SMT并不是更加有效的治疗方法。

同样，SMT治疗颈痛的疗效也为循证医学研究所证实。同针灸和非甾体类药物相比，平均治疗30天后，SMT对慢性脊柱疼痛的颈部功能障碍指数变化具有显著的差异。颈椎手法可显著改善患者的颈痛和（或）颈部功能障碍与头痛，同时手法几乎没有不良反应。颈痛非手术疗法的临床决策分析提示，非甾体类药物、功能锻炼和脊柱推拿在疗效上没有明显的差异，干预措施的便捷性、安全性和卫生经济学效能就成为临床最佳治疗方案选择的关键因素。手法治疗在直接医疗成本、直接非医疗成本、直接总成本和间接成本各方面均明显低于常规医疗和理疗，并且操作简便易行，对医疗环境配置要求低，适合在社区医疗服务体系中推广。

虽然颈部推拿有一定的危险性，但最近一篇对比颈部推拿与非激素类抗炎制剂在治疗颈痛中危险性的综述表明，服用非激素类抗炎制剂治疗颈痛的危险性是颈部推拿的100~400倍。

4.脊柱调整手法的生物力学研究

脊柱推拿，就其本质而言是一种对脊柱组织的机械（力学）刺激输入。西方脊柱推拿调整手法最常使用的是短杠杆、高频、低振幅的冲击手法，通过用手接触所要调整的椎体棘突、横突或乳突上覆盖的椎旁肌肉组织或者椎体椎弓板或薄层上的组织来形成一个短力臂的杠杆，在调整骨盆时，接触部位变成髂骨棘或坐骨棘。

目前关于传统的长杠杆手法力学数据较少，国外一些实验室对短杠杆、高频、低振幅手法的生物力学特性研究相对较多。Herzog小组首次报道了脊柱手法的生物力学特性，认为脊柱手法具有两种共同特征：①前负荷；②前负荷之后的峰值冲击力。根据这两种特性，他们对垂直作用于接触点的前负荷力和峰值冲击力以及骶髂关节调整手法时冲击力持续时间进行定量测量，前负荷力范围在20~180N，峰值冲击力范围为220~550N。通常前负荷力接近冲击力量的25%。高频冲击持续时间的范围为200~420毫秒。

Hassel等人首先描述了脊柱推拿手法的力—时间描计曲线，这个曲线在其后多次试验中得到证实。Herzog等研究表明，胸椎调整手法和骶髂关节调整手法到达冲击力高峰的时间是相似的[近（150±77）ms，mean±SD]，胸椎调整手法和骶髂关节调整手法垂直施压的前负荷和峰值冲击力同样相似，胸椎[分别为（139±46）N vs.（88±78）N]，骶髂关节[分别为（328±78） N vs.（399±119） N]。

颈椎的前负荷、峰值冲击力和到达峰值的持续时间要比胸椎和腰骶椎小。依据颈椎调整手法操作技术类型的不同，前负荷力的范围为0~50N，峰值力范围为40~120N。但颈部手法力的传递要比胸椎及骶髂关节手法快，冲击力持续时间范围为30~120毫秒。颈椎手法的力量和持续时间为什么存在这么大变异性？这种变异对提高手法临床疗效有什么影响？这些问题有待进一步深入研究。

5.脊柱生物力学研究

脊柱生物力学研究主要从动力学和运动学两方面展开，涉及应力、应变、力矩、刚度和节段的三维运动等内容。但由于生物体结构复杂，个体差异较大，技术表达指标相对较少，生物力学研究的重复性常受到一定程度的限制。

（1）关节运动学测量：

改善和恢复关节功能障碍是推拿临床的主要应用，精确测量脊椎关节的运动范围是研究中的一项基础工作，分在体测量和离体测量两种方法。由于腰椎相对稳定，多数生物力学研究从腰椎关节的测量开始。

1）在体测量：

腰椎运动在体测量的方法多用于评估其功能及受损程度，有侵入性与非侵入性两类测量方法，测量结果易受测量方法和测试环境等因素的影响，测量的精度有待进一步提高；离体测量可以人为地控制干扰因素，多用于生物力学分析，通过测量离体标本的运动获取腰椎活动范围，达到量化研究的目的，但测量结果与实际数值存在较大差异。

1984年，Mayer介绍了一种测量腰椎活动范围的方法：将两个眼径计分别置于T12~L1及L5~S1两处，测量受试者各方向运动时两眼径计的角度改变，二者之差值即为腰椎各方向活动范围。该测量方法同时考虑了腰椎与骨盆的运动，具有较高的可信度，其后又有多种改良方法问世。眼径计法目前已成为美国医学会推荐使用的腰椎活动范围在体测量方法（图1-12）。

放射线测量法是腰椎活动能力在体测量最常用的侵入性测量方法，一般多采用测量一个腰椎节段运动的终末状态估算腰椎的二维空间活动范围，如拍摄腰椎最大前屈与最大后伸时的X线片，通过计算Cobb角或Overlay角来计算腰椎前屈（后伸）的运动范围。常用的测量方法有立体X线测量、X线与电脑辅助系统、电影X线摄影术、侧位骨盆摄影术、X线电视分析系统等。Mark Pearcy等人运用双平面X线立体摄影法精确测量了腰椎屈伸的运动范围（图1-12）。放射线测量方法存在明显的缺点，它仅适合于静态姿势的测量，加之标定和测量误差、X线的放射性，临床应用受到一定程度的限制。

精确测量椎间关节运动的侵入性测量方法当属Kaigle AM等人开发的椎间运动装置（IMD），通过将金属钉插入志愿者相邻椎体棘突约20mm，将其固定在椎体上，可动态测量腰椎矢状面的运动。应用IMD测量人类脊柱节段运动时，通常采用角度计来测量整个脊柱的屈伸运动。

腰椎活动范围测量技术经历了从简单到复杂、从粗略到精确、从二维平面到三维空间的发展过程，随着计算机技术在脊柱生物力学方面的应用，出现了各种用于脊柱运动分析测量系统。但由于腰椎的运动是三维空间的耦合，精确的测量和计算其运动仍存在很多困难。

2）离体测量：

离体测量可以直接、精确的测量腰椎各节段运动，并能直接观察腰椎的病理生理变化及组织形态学改变。腰椎节段的运动表现为相邻椎骨空间位置的改变，具有三维六自由度，节段运动为六个方向运动的复合，采用三维立体测量技术可精确测量腰椎节段的各向运动。

3）有限元分析技术：

有限元法（FEM）是一种有效的离散化数值计算方法，也称有限元分析技术。用较简单的问题代替复杂问题，把求解域看成是由许多称为有限元的小的互连子域组成，对每一单元假定一个较简单的近似解，然后推导求解这个域总的满足条件，从而得到复杂问题的近似解。这种利用数学近似方法对真实物理系统（几何和载荷工况）进行模拟的技术最初用于航空器的结构强度计算，1974年Belytschko首先将有限元分析方法应用于脊柱力学研究，20世纪90年代后期开始用于颈椎的模型建立及力学分析，成为了解脊柱力学变化非常有用的工具。

构建脊柱有限元模型需要获得椎体真实的几何学形态以及椎体骨组织、连接椎体软组织的材料物理特性，这些数据可通过实体测量获得，也可通过CT、MRI或其他手段获取物体的图像资料，用相配套的软件标定目标物体的边缘空间坐标建立FEM模型，常用的有限元软件有MSCNASTRAN、ANSYS、ABAQUS、MARC、ALGOR等，各个软件的算法基本相同。目前临床多数脊柱生物力学研究采用图像建模的方法进行。

利用有限元分析技术可进行脊柱动力学（载荷下的脊柱运动）、运动学（椎体间运动）和脊椎及椎间盘内部的应力应变等各种研究，为研究活体状态下脊柱推拿手法的生物力学效应提供了较好的模拟手段。通过对腰椎牵引过程进行三维有限元分析，发现牵引下髓核内压力下降，小关节垂直应力解除，纤维环应力增加。同时开展的脊柱旋转手法对髓核内压力影响、旋转手法作用时“咔嗒”声响与推拿力和位移之间量效关系等多项研究，初步揭示了脊柱推拿手法的部分生物力学效应机制，开辟了脊柱推拿研究的新途径。

（2）手法对脊柱的生物力学效应：

有限元法毕竟是对真实情况的近似表达，研究者的简化方式、假设、对材料特性和形状的选择会给研究结果带来导向性影响，这一点在使用有限元分析技术进行推拿研究时应引起足够的重视。完整理解脊柱手法的生物力学机制需要了解手法载荷传递至特定椎骨上的方式，从试验角度来看，这要比测量手法施加载荷大小要更加困难和复杂。传递载荷与施加载荷相比可能有所不同，这可能受到患者体位因素以及惰性载荷、载荷力矩以及手法作用所介入的结缔组织和肌肉组织的主动和被动特性等作用的影响。Triano和Schultz通过测量放置于尸体标本下的反作用力测定板的传递载荷计算了作用于一个腰椎节段的峰值传递载荷。反作用力测定板能够传导在三个正交轴上的力和力矩。Herzog等测量发现腰椎斜扳法时产生的传递至腰椎节段的峰值力要比俯卧位时胸椎或骶髂关节手法施加的峰值力要大。Herzog等同时发现传递冲击力的持续时间与施压冲击力的持续时间基本相似。峰值的传递力矩大约是峰值传递力的1/4到1/3。传递载荷的大小被认为在能够引起腰椎损伤的载荷阈值之下。

除对施加载荷和传递载荷的研究之外，对脊柱调整手法操作时相邻椎体间的相对位移或运动也有研究。Nathan和Keller测量了腰椎椎间活动，他们利用探针插入腰椎棘突间，利用机械调整装置模拟手法操作，使用该仪器的冲击力持续时间约为5ms，这比人工操作时持续时间要短。冲击力传递至第二腰椎棘突产生了（1.62±1.06）mm的峰值轴向位移，（0.48±0.1）mm的剪切位移，以及（0.89±0.49）°的L3-4节段的旋转。Smith等在狗的腰椎上利用相似方法测量了椎体位移，结果在冲击载荷53N时，L2平移了（0.71±0.03）mm，在L3上旋转（0.53±0.15）°。Gal等在胸椎上完成了上述指标的测量，但其结果与上述有关腰椎的试验结果难于比较。然而脊柱调整手法加载过程所诱导的运动表明机械性的过程可能在脊柱推拿生物学效应中起到重要作用。

研究表明，调整手法可以恢复正常脊柱空间序列，解除节段功能障碍，松解局部粘连，从而消除对神经的刺激，恢复脊柱正常的生物力学特性和神经生理功能，临床应用广泛，但使用时应注意手法操作的潜在风险，严格控制适应证，强调安全、可控、有效的徒手操作。

四、脊柱推拿发展展望

随着人类生产和生活方式的急剧改变，体力劳动者在社会人群中所占的比例逐渐下降，第三产业和信息技术出现了飞跃的发展，电脑和网络技术日益深入人们日常的劳动生活。由此带来了脊柱退行性疾病发病率的不断上升，发病年龄的不断降低。在可以预见的将来，脊柱退行性疾病的治疗仍将主要依赖于推拿疗法。脊柱推拿由于其独特的疗效和宜于推广的特点，必将在临床工作中发挥着比当前更加重要的作用。根据近年来脊柱推拿发展的趋势，作者认为脊柱推拿将出现以下趋势。

1.脊柱手法操作的科学化和精细化

必须认识到，传统脊柱手法的操作方式主要来源于临床成功经验，而不是建立在对脊柱解剖和运动生理学的客观研究基础之上。对于任何一种经验性的方法或理论，必然带有明显的相对真理性痕迹，在一定程度上反映了脊柱疾病的病理机制和手法治疗的原理，但存在方法学和理论上的缺陷。有待于进一步发展优化。

脊柱推拿临床和实验研究及其相关学科的现代进展，已为传统脊柱手法的进一步发展和优化提供了知识和技术基础。站在脊柱解剖和运动生理学的角度，通过分析脊柱手法治病机制和脊柱运动方式的相关性，分析脊柱被动运动阻力的构成，分析不同节段各种运动轨迹，摒弃传统手法操作中不合理成分，改进和优化操作方式，在不断提高脊柱整复成功率、临床疗效和手法安全性的基础上，实现手法操作的可控制性，并在可控制的基础上，达到脊柱手法的精细化。

脊柱手法操作的科学化和精细化工作是推拿学科向外科手术看齐的一个大方向。如果从人类治疗手段发展的角度来看，外科手术可以当作是手法的进化，刀具是人手指的延伸，而当代外科的一大发展趋势就是微创手术。如果手法仍然停止在人类早期阶段的粗放水平而停滞不前，哪怕现在再红火，将来也势必会被社会抛弃。

2.脊柱疾病的个性化手法治疗方案

中医理论体系中最有生命力或者说其技术优势就在于从不是把疾病和个体看作是铁板一块、毫无差别的集合，而是看作一定范围内存在种种差异样本的集合，因而在疾病的诊治中强调辨证论治。辨证论治的本质是在承认疾病共性的基础上，更加重视个体差异性并体现在治疗方案上，强调疾病的个性化治疗。

遗憾的是，在中医骨伤和推拿临床上，中医的这一精髓未能得到充分发挥。如手法治疗腰椎间盘突出症的治疗方案中，以固定不变的“三步八法”来治疗临床上千差万别的病人，使临床疗效的提高上出现了不可逾越的瓶颈。当脊柱推拿发展到目前水平，要进一步提高临床疗效和学术水平，必须把中医“辨证论治”原则作为我们的自觉思想，研究同一疾病中不同个体在先天解剖、后天发育、病理类型、疾病发展阶段的差异性，并根据这些差异采用不同的手法组合及疗法组合。如具有颈椎先天性融合的颈椎病患者，其融合节段所相邻的活动节段必然长期处于过度运动负荷状态，椎间盘和后关节往往是退变最严重的部位，临床治疗时要充分考虑到这一点，不能盲目采用颈椎斜扳法来解除神经根和（或）脊髓的机械性压迫，而应采取侧卧位短杠杆微调手法来纠正其矢状面上的滑脱、反曲等移位，为改善颈椎整体的受力状态，消除局部脊髓和神经根的应力集中现象，从而达到神经根和（或）脊髓减压的治疗目的。又如同样为脊髓型颈椎病患者，有些是脊髓的实质性损伤，MR检查可见到脊髓变性甚至坏死、液化，而有些病人仅仅由于根动脉和（或）脊髓前动脉受压，以致脊髓功能受影响。对于前者，可以说推拿没有任何医疗价值，且有进一步损伤脊髓之虞。对于后者，则颈椎短杠杆微调手法正有用武之地，可以解除血管压迫而恢复脊髓功能。

脊柱手法操作的个性化治疗是推拿学科向内科理论和临床思路看齐的另一个大方向。随着近几十年内的飞速发展，内科学已成为一门内容庞大的学科，任何单一病种都可以写成洋洋巨篇，而内科医生的临床思路也被培养成条思缕析，严密谨慎的习惯。而推拿学科在总体上，仍然存在理论简单、思路狭隘的状态，看不到同一疾病中的差异性，必将使学科间的差距越来越大。而提倡手法操作个性化治疗不仅带来临床疗效的直接提升，也能重新塑造推拿医生的思维模式，扩展其理论水平，对学科长远发展的作用，是怎么强调也不过分的。

3.从疾病治疗转向疾病预防

脊柱推拿的几千年实践经验已经证实了在脊柱疾病治疗上的价值，同时也发现了一些问题，就是脊柱姿势和健康的重要性、脊柱退行性病变的积累性和不可逆转性。此外，有关隐形退变的临床前期研究，如骨质疏松症和肌力下降的问题使我们认识到治疗“已病”不如预防“未病”。同时，世界社会人口问题和经济的发展，也为脊柱推拿从单纯治疗转向防治结合或防病为主，提供了社会需求和客观可能性。