第三节　慢性肾小球肾炎

一、疾病概要

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）（简称慢性肾炎），指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病。其起病方式各有不同，病程长、病变进展慢、病理变化多样，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。在引起终末期慢性肾衰竭的各种病因中，慢性肾炎居首位。

大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，由急性链球菌感染后肾炎迁延不愈、病史超过1年以上或痊愈后若干年又出现临床症状者，仅占15%～20%。绝大多数慢性肾炎系其他原发性肾小球疾病直接迁延发展的结果。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，高血压、大量蛋白尿、高脂血症等非免疫非炎症占有重要作用。

慢性肾炎可由多种病理类型引起，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。其中少数非IgA系膜增生性肾小球肾炎可由毛细血管内增生性肾小球肾炎转化而来。慢性肾炎的病变进展至后期，导致肾组织严重破坏，上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化，形成终末期固缩肾，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。

慢性肾炎可发生于任何年龄，其中以中青年为主，男性多见，男女之比为2∶1。本病常经历一个漫长的过程，多数起病缓慢、隐匿，肾单位逐渐不停地被破坏，终于导致慢性肾衰竭。临床表现呈多样性，个体间差异较大，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情时轻时重，渐进性发展为慢性肾衰竭。早期患者症状无特殊，可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲缺乏；水肿可有可无，一般不严重。有的患者可无明显临床症状。少数患者起病急、水肿明显，出现大量蛋白尿。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中度以上升高，严重者可有眼底出血、渗出、甚至视乳头水肿。也有患者始终无明显症状，直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。

大多数患者有程度不同的水肿，轻者仅晨起颜面部、眼睑等组织疏松部位水肿，进而可发展至踝部、下肢。重者则全身普遍水肿，并伴有浆膜腔积液。少数患者始终无水肿。

大多数患者迟早会发生高血压，部分患者以高血压为首发症状。高血压的程度差异较大，多为中等升高（150～180／90～120mmHg），但持续存在难以缓解；舒张压在120mmHg以上时，可发生高血压脑病及脑出血，常出现于疾病晚期。持续高血压的程度与预后关系密切，易导致心脑血管并发症，如血压控制不佳，则肾功能恶化较快，预后较差。高血压的临床表现为头胀、头痛、眩晕，眼花耳鸣，失眠多梦，记忆力减退等。

早期常无明显贫血，贫血的程度与肾功能减退有密切关系，主要与肾功能障碍时促红细胞生成素减少有关。临床可见有头晕乏力，心悸，面色苍白等症状。

尿异常是慢性肾炎必有症状。尿量变化与水肿及肾功能有关，水肿时尿量减少，无水肿者尿量多数正常。肾功能明显下降、浓缩功能障碍者出现夜尿增多。尿蛋白量不一，常在1～3g／d之间，伴轻度至中度血尿，可见管型。

心脏损害，可由高血压、贫血、并发的动脉硬化等多种因素引起，临床表现可见心脏扩大，心电图异常，心律失常，严重时可出现心力衰竭等。合并感染，本病患者因身体抵抗力差，容易并发感染，尤以泌尿道和呼吸道感染多见。

典型的慢性肾炎诊断不难，一般为中青年男性多见，起病缓慢，病情迁延。有尿检异常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水肿和高血压，无论是否有肾功能损害，病史达3个月以上者，均应考虑慢性肾炎。但必须排除继发性及遗传性肾小球疾病。

在肾功能明显损害之前，特别要建议一些患者做肾穿刺活检，明确肾脏病理，有助于鉴别诊断，这对疾病的治疗预后是有帮助的。当肾脏体积缩小，肾皮质变薄者，因为组织学检查很少能提供病因信息，且肾活检危险性增大，已不宜进行肾活检。

慢性肾炎主要应与下列疾病相鉴别：

系统性红斑狼疮好发于育龄期妇女，有多系统受损表现。肾脏活检免疫病理检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球系膜区、毛细血管袢，常呈“满堂亮”表现。

较长的糖尿病病史伴蛋白尿及肾功能损害有助于鉴别。

病程中有皮肤过敏性紫癜有助于鉴别。

为遗传性肾炎，多在10岁前发病，伴眼、耳、肾脏病变，有阳性家族史。

临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。

有前驱感染以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。两者的潜伏期不同，由前驱感染至急性肾炎发病之间有一无症状潜伏期，呼吸道感染引起者约1～3周；慢性肾炎患者常有既往肾脏病史，发作常于感染后1～2日出现临床症状，无潜伏期。血清补体C3的动态变化亦有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

血压持续升高的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。

在慢性肾盂肾炎晚期，可有大量的蛋白尿和高血压，临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史，尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性。肾功能的损害多以肾小管的损害为主。影像学检查有两侧肾脏损害不对称的表现。

二、检验诊断

尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）对该病的诊断有较大价值。

早期多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，尿比重偏低，多在1．020以下，疾病晚期常固定在1．010，尿中常有红细胞及管型（红细胞管型、颗粒管型、透明管型等）。急性发作有明显血尿或肉眼血尿。

早期肾功能正常或轻度受损，这种情况可持续数年甚至数十年。随着疾病的进展，肾功能逐渐恶化，肾小球滤过率降低，血尿素氮及肌酐升高，尿液浓缩、稀释功能均减退，并出现相应临床症状而进入尿毒症期。

早期变化不明显，可有轻度贫血，贫血的程度与肾功能减退有密切关系，肾功能不全者可见正色素正细胞性贫血。随疾病进展，贫血逐步加重，可出现红细胞和血红蛋白成比例下降，血沉加快，可出现低蛋白血症。