第七讲　临床常见病的治疗经验

胃主纳，脾主化。所谓纳，即受纳，是指胃接受和容纳饮食水谷；所谓化，即运化，是指脾把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把其吸收、传输到全身各脏腑。胃气的受纳、腐熟水谷之功，须与脾之运化功能相协调，才能将水谷化为精微，以供养全身。纳与化是一对矛盾，但纳不化或但化不纳便会出现病态，从纳与化的功能失调来观察脾胃的功能，是临床的重要环节。调整脾胃纳与化的关系，是治疗许多疾病，特别是脾胃病的重要措施。

脾为湿土，胃为燥土。“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”，“脾喜刚燥，胃喜柔润”。燥和湿是脾胃发病的一个主要因素，湿和燥又指导脾胃的治疗。如由于脾多湿病，所以治脾多用燥湿之药；胃多燥病，治胃多用柔润之药。2015乙未年，中运为金运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，总的气候偏湿寒。一之气主气客气均为厥阴风木，风木易克脾土，又太阴湿土司天亦影响及脾，通过临床门诊观察也发现，今年的就诊者多出现纳差、呕吐、便溏、腹泻等症，可选用陈无择《三因方》中备化汤为基础方辨证运用。

脾主升，胃主降。脾升则健，胃降则和。脾胃升降失常的病变有以下几方面：①清阳不升：如脾虚中气下陷而不升，可引起胃下垂、脱肛、久泻、子宫脱垂、便血、崩漏等症，严重的可导致癃闭。②浊阴不降：胃失通降，则出现胀满、痰饮、呕吐。食浊上逆则食滞、中满痞塞。③清浊相干：清不得升，浊不得降，则清浊升降失调而眩晕、呕吐、泄泻。④阻碍心肾交通：凡土虚脾病而心肾不交，阴阳不归，可见惊悸，不得卧，卧不得安，梦遗等症。“胃不和则卧不安”。实践证明痰饮中阻为影响心肾交通的原因之一。

总之，脾胃气机升降失调的治疗原则是：脾气不升者，当升提中气；胃气不降者，应和胃降逆；清浊相干者，当升清降浊；阻碍心肾交通者，当调脾胃以沟通上下。无论饮食、情志、六淫外邪及外伤手术等所致之病，特别是脾胃病，多是气机升降失常引起。脾的运动特点以升清为主，故有“脾气主升、脾以升为健”之说。胃主降，以降为和。若胃气不能降浊，则水谷不能受纳腐熟，若脾气不能升清，则水谷不能运化，气血生化无源，则出现诸多症状。因此根据气机升降特点，治疗以调治脾胃、顺达气机为要。顺则升降有序，达则运化有力，常用方以补中益气汤升提，旋覆代赭汤降逆，香砂六君子汤顺达。药中枳壳、香附、木香顺达逆运之气，柴胡、升麻、葛根调升降之气。

补益脾胃贵在于运。脾胃之虚虽可用补药补之，然不可蛮补、壅补。大凡滋腻壅滞之品，均可碍于脾之健运、胃之通降，因此在临床中强调补益脾胃，不在涩而贵在使脾运。脾胃运化在于气，气结则运受阻，气阻则运不畅，气虚则运不及，气消则运无力，气结、气阻、气虚、气消均为气机的病理表现。“补气思其塞，养血虑其滞，滋阴不敛邪，温阳勿助火”。中医认为，气是维持人体生命活动的基本物质，脾气不足则应补益脾胃。补脾不忘健运的实质就是从总体调整人体的生理平衡，达到祛除疾病的目的。常用的理气健运之品有陈皮、枳壳、木香、砂仁、青皮、川朴等。在此基础上提出了补脾八法，具体体现“运”脾之意。

饮食劳倦，损伤脾胃，使脾胃运化失司，痰湿阻中，症见少气乏力、面色无华、腹胀纳呆，常选用香砂六君子汤加苏梗为主，方中白术易苍术以资健脾醒脾，燥湿化痰之力。

过食伤脾，运化失常，水湿停聚，致食少、便溏，常选参苓白术散加大腹皮以助行气除湿之功。

脾气虚弱，脾不统血，致多种血证，常选归脾汤加砂仁、香橼，使补虚而不壅滞，理气而不耗血。

脾气虚弱，摄纳无力，出现胃下垂、子宫脱垂等中气下陷诸证。方选补中益气汤加枳壳、荷叶，即是补中不忘运之意。此配伍使胃气强实，避免壅补，尤以荷叶取其芬芳升清、使胃气得以上升。

劳倦内伤，饮食生冷，脾气不足，方选四君子汤合理中汤，加广木香、砂仁，使补脾温中之际得以健运。如阳虚及肾，致脾肾两虚，出现四肢不温，完谷不化，再加附子，干姜易炮姜，取附子理中汤之意。

素体阳虚，或饮食生冷，致脾胃阳虚，寒从中生，胃脘隐痛，得温则舒。方选黄芪建中汤，加广木香、砂仁，温中补虚，使中阳得复，又能补而不涩，使脾运有常。

素体阴虚或热壅伤津，或久泻耗液，致脾阴耗损，证见唇舌干燥，五心烦热，舌中光，脉沉细，当以甘养滋阴，常借助益胃汤加佛手、香橼，滋阴而不壅滞，理气而不伤阴。

寒湿困脾，脾失健运，证见体倦，身重，食欲不振，恶心呕吐，腹胀腹泻或水肿，苔白厚腻，常选用胃苓汤加广木香、砂仁、藿香、苏梗，在健脾运湿同时配合理气之品，取气行则湿化之义。

脾胃气机顺达，有赖于肝胆疏泄正常。肝藏血而主疏泄，脾主生血统血，主运化，为气血生化之源。肝脾两脏的关系，首先在于肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响。脾的运化，有赖于肝的疏泄。肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能健旺。若肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，从而引起“肝脾不和”的病理表现。肝脾两脏的关系，其次在于藏血与统血的协调关系。脾主生血和统摄血液。只有脾气健运，生血有源、统血有权，才能使肝有所藏。肝主藏血，肝血充足，藏泄有度，脾气才能正常调节血量，气血运行有序。肝藏血与脾统血只有相互协调，机体的血液才能正常运行。如若失序，则出现诸多病症。若脾失统摄致机体失血，则肝血不足，无所藏，即所谓“藏统失司”。胆附于肝，有经脉互为络属，构成了表里关系。胆汁来源于肝之余气，胆汁之所以能正常排泄和发挥作用，也依赖于肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能失常，就会影响胆的分泌与排泄。反之若胆汁排泄不畅，也会影响肝的疏泄。故脾、肝、胆生理上互相联系，病理上互相影响。当肝木怫郁则横逆之气顿生，临症则有木郁乘土或土虚木乘之证。《素问》指出肝病可“传之于脾”。《金匮要略》亦指出，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。说明肝与脾胃在病机上有密切联系。