第五节 甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPT）是体内一个或多个甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素（PTH）致钙磷代谢紊乱，骨和（或）肾、消化系统、心血管系统、神经系统等病变。典型的PHPT症状包括肾结石、骨质疏松和胃肠道不适，其余的“症状”或仅有很少客观症状的患者被认为是非典型PHPT。依发病原因不同分为原发性、继发性、三发性和异位性（假性）甲状旁腺功能亢进四种类型。原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）的常见病因为甲状旁腺腺瘤（占80%～85%）、甲状旁腺增生（占15%～20%）和甲状旁腺癌（占0.02%～4.00%）。
关键点
1.甲状旁腺功能亢进定义及分类。
2.甲状旁腺功能亢进诊断及鉴别诊断。
3.定位检查方法。
4.甲状旁腺功能亢进治疗方式选择。
5.甲状旁腺功能亢进手术指征。
6.高钙危象定义及处理原则。
7.手术方式选择及术中处理要点。
首次门诊病历摘要
女性，22岁。主因“膝关节疼痛、消瘦便秘7月余”就诊。患者自诉7个月前出现膝关节疼痛、阵发性逐渐加重致步态不稳。近1个月出现多饮多尿、消瘦便秘。曾于外院诊断为风湿性关节炎，治疗效果不佳，后监测发现血钙、PTH升高，血磷降低。骨盆平片示普遍性骨质疏松，拟诊“甲状旁腺功能亢进”收入院。既往：7个月前诊断为风湿性关节炎，无家族性遗传性疾病病史，无手术史。
辅助检查：血钙3.2mmol/L↑，血磷0.7mmol/L↓，碱性磷酸酶（ALP）90U/L↑，肌酐92.70μmol/L↑，PTH 1340ng/L↑。凝血及其他功能未见明显异常。腹部超声提示肾盂肾盏光点增强。X线示髂、股骨普遍性脱钙及囊性变，未发现尿路结石。甲状腺超声示左侧下极甲状旁腺位置处见2.6cm × 1.9cm实性略低回声区；甲状腺CT报告：左侧甲状腺腺体下方类圆形低密度影，约2.5cm × 2cm × 2cm大小。
【问题1】 该患者可能的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状，应高度怀疑原发性甲状旁腺功能亢进。
思路1：PHPT患者临床上可出现骨病变、尿路结石、肾实质钙化以及消化道症状。如未能及时诊治，极易发生骨骼变形、病理性骨折、肾实质钙化及肾功能障碍等严重后果。PHPT首诊涉及的学科广泛，多为泌尿科、骨科或消化科。该患者首发症状以膝关节疼痛、骨痛等为主，后期出现多尿、消瘦便秘。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进的高度可疑人群
1.反复发作的肾绞痛（肾或输尿管结石）或肾钙盐沉积者。
2.不明原因的腰腿疼痛、自发性骨折、骨质疏松者（尤其是年轻人）。
3.长骨骨干、肋骨、颌骨、锁骨巨细胞瘤，特别是多发者。
4.原因不明的恶心呕吐、久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘和反复发作的胰腺炎。
5.无法解释的精神症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。
思路2：诊断PHPT有价值的实验室检查应包括血清钙、磷、碱性磷酸酶、PTH浓度及尿钙排出量的测定。其中最有价值的是血清钙及PTH浓度。若同一血标本中的血清离子钙浓度和PTH浓度均增高，则可明确PHPT的诊断。该患者血钙3.2mmol/L，PTH 340ng/L，应初步诊断为原发性甲状旁腺功能亢进。进一步应排除继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）、三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）及多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进的鉴别诊断
1.继发性甲状旁腺功能亢进SHPT是指钙离子动态平衡紊乱导致代偿性PTH的过度分泌。患者往往有慢性肾功能不全、长期肾透析病史、维生素D缺乏、长期口服影响钙剂吸收药物等相关病史。
2.三发性甲状旁腺功能亢进THPT通常用于定义伴有自发性高血钙的SHPT在成功的肾脏移植后依旧长期存在SHPT的患者。
3.多发性内分泌肿瘤MEN可分为MEN-1型和-2型，是一种遗传性疾病。患者可有多种不同的内分泌或非内分泌肿瘤组合，主要累及甲状旁腺、胰、肠内分泌腺和垂体。此外患者还会出现非内分泌肿瘤，包括皮下脂肪瘤、面部多发血管瘤等。
思路3：PHPT影像学检查的目的是明确哪侧及哪个腺体发生了病变，病变的腺体的正常或异常位置，为制订手术方案提供证据。常用的甲状旁腺定位诊断影像学检查方法有超声、甲状旁腺核素扫描、CT及MRI。PHPT术前确切定位诊断对手术方案的制订至关重要，也是手术成功的关键。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进定位检查方法
1.超声超声是PHPT定位诊断的首选检查方法。影像表现为甲状腺叶后面或侧面的低回声结节，与附近的组织界限清楚。高分辨率超声显像识别颈部肿大甲状旁腺的准确性约为80%。
2.甲状腺核素扫描 99Tc m-甲氧基异丁基异腈（ 99Tc m-MIBI）显像能区分甲状旁腺是单腺体，还是多腺体病变，为首选的术前定位方法。对术后复发和腺瘤的定位更有意义。
3.CT对颈部及纵隔异位的甲状旁腺病变均有识别作用，并可同时显示甲状腺有无病变。
4.MRI对PHPT的定位诊断有较高的准确性。甲状旁腺腺瘤在T 1加权图像上多呈低信号，而T 2加权图像上信号较高，近似或高于脂肪信号。
【问题2】 该患者应选择何种治疗方法？
外科手术是PHPT治疗的首选方法。临床症状明显的PHPT，只要无难以耐受麻醉与手术的严重并发症，均应积极手术治疗。对无症状的非典型PHPT患者，应根据血清钙的水平决定是否手术治疗。当血清钙> 2.75mmol/L以上时，应手术治疗。相反，血清钙< 2.75mmol/L可以随访观察，暂不手术。PHPT非手术治疗主要包括对抗PTH分泌的治疗、免疫疗法以及对症治疗。但须明确，非手术治疗的目的是为手术治疗创造条件。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进手术适应证
①血清钙> 2.75mmol/L或血清游离钙> 1.28mmol/L，同时伴有低血磷者；②PTH明显增高；③影像学检查有骨病变；④肾功能低下；⑤尿路结石；⑥合并消化道病变者；⑦影像学检查提示甲状旁腺区占位；⑧临床怀疑癌变；⑨不能长期随访观察者。
【问题3】 该患者术前准备的注意事项？
PHPT是少见病，多数病例属延迟诊断。由于长期大量分泌PTH，血钙持续升高可出现高血钙危象，又称甲状旁腺危象或甲状旁腺中毒，是危及生命的急重症。高血钙危象一般是指血钙> 3.75mmol/L的严重高钙血症，患者常出现少尿、无尿、昏迷甚至心脏停搏，病死率较高。该患者术前血钙3.2mmol/L，虽未达高血钙危象，但仍应密切关注，积极治疗高血钙。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进高钙危象术前准备
1.大量输液，每日量4～6L，密切注意病情变化。
2.利尿药物如呋塞米（速尿）、利尿酸钠等输液通道输入，2～3次/天，作用为提高大量输液的安全性，避免发生心衰、肺水肿，同时可抑制肾小管回吸收钙。
3.维持酸碱离子平衡。
4.必要时应用降钙素。
手术治疗情况
患者在全麻下行左侧甲状旁腺腺瘤切除术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在颈部下1/3处顺皮纹方向作长约4cm弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌、甲状腺前面的深筋膜，游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，将甲状腺用丝线缝吊牵引，结扎甲状腺中静脉、下静脉，牵拉甲状腺向上、向中线，以显露甲状旁腺。见甲状腺左叶下方有一结节，棕黄色，质中，与周围组织无明显粘连。切除送冰冻切片检查，且切除结节后10分钟抽血查PTH为134ng/L（肿瘤切除前查PTH为1200ng/L）。冰冻切片检查病理报告为：甲状旁腺腺瘤。创腔内彻底止血，残腔放置引流一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表面皮肤以皮内缝合法缝合。
【问题4】 PHPT手术方式有哪些？
以往PHPT手术多主张双侧颈部探查以防遗漏病变。随着定位诊断水平的提高，越来越多的PHPT手术可单侧探查直达病灶。目前PHPT手术方式的选择更多取决于甲状旁腺的病理类型。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进手术方式
1.甲状旁腺腺瘤 切除甲状旁腺腺瘤即可，术中送冰冻切片病理检查。
2.甲状旁腺增生 甲状旁腺增生的手术方式有2种，甲状旁腺次全切除术和全甲状旁腺切除+自体移植术。①甲状旁腺次全切除术：即切除3个增生较明显的甲状旁腺和1个最接近正常大小甲状旁腺的1/2～3/4，将切除的甲状旁腺组织冷冻保存，以备术后复发或甲状旁腺功能减退时再次手术使用。②甲状旁腺全切除+自体移植术：即切除全部甲状旁腺，选择1个增生较轻的甲状旁腺取其1/4～1/2切成1mm 3左右的组织块移植于前臂肱桡肌或胸锁乳突肌内，同时植入标记物，以备术后复发再次手术作定位之用。
3.甲状旁腺癌 根治术无颈淋巴结转移时，行包括同侧甲状腺及峡部，气管周围淋巴脂肪组织和部分胸腺组织在内的整块切除；有区域颈淋巴结转移时，应行联合根治术。甲状旁腺癌常累及患侧喉返神经，术中可切除受侵犯的神经。如术中肿瘤有残留，可术后补充放疗。
【问题5】 如何确定手术切口？
该患者采取常规前入路手术切口，即由颈前经皮肤、皮下组织和颈阔肌、甲状腺前面的深筋膜及胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌逐层显露病变甲状旁腺。目前临床上也有采用侧颈入路方式进行甲状旁腺功能亢进的手术。切口多以定位肿瘤为中心，长3.5～4.5cm，沿胸锁乳突肌前缘垂直分离，直达甲状腺外包膜，前面各层不做游离。缝扎甲状腺上动、静脉，翻下甲状腺上极，显露出腺瘤，顺其外包膜剔出。若为上甲状旁腺腺瘤，可沿胸锁乳突肌内侧沿上方切口，若为下甲状旁腺腺瘤，可沿胸锁乳突肌内侧沿下方切口。此外，若术前定位病变甲状旁腺异位于胸腺内或前纵隔内，可开胸行甲状旁腺切除。
【问题6】 该患者术中检测PTH的意义？
PHPT可能是腺瘤所致，也可能是增生或肿瘤所致。如果根据术前影像学检查仅将有增生的甲状旁腺切除，而忽略其余腺体的处理，则可能遗漏病灶。同时冰冻切片的缺点是对腺瘤、增生和早期癌不易鉴别。为防止出现上述情况，可在术中将切下标本送冷冻切片检查及在切除标本后5～10分钟测定PTH。如果切除后术中血清免疫反应性甲状旁腺素（iPTH）值下降50%，则表明切除成功，否则说明病变不是腺瘤而是增生。该患者切除肿物后采血查PTH为134ng/L（肿瘤切除前查PTH为1200ng/L），结合术中冰冻切片结果示甲状旁腺腺瘤，表明切除成功。
【问题7】 术中甲状旁腺如何探查？
尽管术前定位甲状旁腺的方法很多，但实际手术过程中，有时也很难发现病变的甲状旁腺。此时，应对术野进行有序、全面及彻底的探查。术中应按一定的顺序进行探查，以免漏查；探查时应遵循“四从三仔细”原则，即“从前到后、从上到下、从外到内、从易到难，仔细辨认、仔细解剖、仔细切除”。
术后情况
该患者术后第一天开始出现水肿，口周、四肢麻木，无抽搐。术后每日查血钙、血磷、血PTH。术后第3日血钙2.5mmol/L，血磷0.8mmol/L，碱性磷酸酶85U/L。术后第5日患者主诉水肿麻木好转，已下床活动，生活部分依赖。给予维生素D、葡萄糖酸钙口服。查血钙2.0mmol/L，血磷1.3mmol/L，碱性磷酸酶80U/L，PTH 42ng/L。患者出院随诊。
【问题8】 该患者术后不良反应的原因是什么？
PHPT手术成功，一般术后24小时内血清钙水平降至正常或出现低钙血症，在术后1周内最明显。多数患者低钙血症是暂时性的，术后检测血钙逐渐降低，一般术后4～5天降到最低，然后逐渐回升。当出现手足麻木或抽搐时，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，亦可用10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖溶液内缓慢滴注。此外，甲状旁腺功能亢进可影响镁代谢，当补充钙剂不能控制手足抽搐时，应考虑低镁血症。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进术后暂时性低血钙原因
1.骨饥饿和骨修复。
2.暂时性甲状旁腺功能减退。由于甲状旁腺腺瘤长期处于高分泌状态，使其他正常甲状旁腺功能受抑制。
3.部分骨骼或肾对甲状旁腺的抵抗作用。
【问题9】 该患者除了上述不良反应外还可出现哪些情况？
PHPT术后可能出现多种并发症，其发生主要与术前定位检查和术中处理是否合理密切相关。重视术前、术中处理是预防并发症的关键。
知识点
原发性甲状旁腺功能亢进手术常见并发症
1.神经损伤 喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症，也是甲状旁腺手术常见的并发症。喉返神经损伤与术中切断、结扎、牵拉等因素有关。
2.甲状旁腺功能减退 主要表现为皮肤干燥、色素沉着、毛发稀疏、脱落、四肢麻木、手足抽搐，Chvostek征、Trousseau征阳性。上述表现与低血钙有关。低钙可分为暂时性低钙及永久性低钙。
3.病灶误切、遗漏 甲状旁腺的解剖变异较大。除了甲状腺后面的中部、下极及后外侧等处外，异位旁腺的位置常见于气管食管沟、前纵隔、胸腺内、甲状腺内、颈动脉鞘内等。由于甲状旁腺的上述解剖特点，很容易发生病灶遗漏或误切。
4.出血及食管损伤 术后出血多因甲状腺上动脉或较粗静脉结扎线脱落或手术部位广泛渗血所致；食管损伤多为在甲状腺内后方寻找或切除甲状旁腺时所致。
5.高血钙持续和高血钙复发 术后1年内血钙再度升高为高血钙持续。术后1年以上再次出现高钙血症称为高钙血症复发。排除其他原因所引起的高钙血症后，大多数病例是异位甲状旁腺腺瘤所引发的。
6.甲状旁腺癌治疗不当 甲状旁腺癌极少见。术中未能确定甲状旁腺肿瘤的良恶性，则很可能造成甲状旁腺癌切除范围不当。术后再次发现甲状旁腺癌可能原因为：①肿瘤残留；②肿瘤复发或良性肿瘤恶变。
（代文杰）
