第五章　转诊制度

2012年8月21日，患者（男，57岁）因心前区不适前往某医院行心电图检查后未予治疗，后在被告甲（某社区卫生服务站）输液治疗三天。因治疗效果不好，患者于8月24日入住被告乙（某区人民医院）住院治疗，次日经抢救无效死亡。三原告（患者之妻与子女）认为被告甲、被告乙存在诊疗过错，向法院提起诉讼。

两被告的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与患者死亡有无因果关系及过错责任程度。

法院依照原告的鉴定申请，委托北京某司法鉴定中心对两被告的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。该鉴定中心认为：被告甲在患者的治疗过程中，因属基层医疗机构，存在对疾病的认识不足、不能及时作出有效的治疗、未予告知病情的严重程度及建议转诊过错，与患者的死亡有一定因果关系，过错参与度的评定拟为C级（理论系数值25%，参与度参考范围20%~40%）。被告乙在患者的治疗过程中临床用药基本符合规范，但存在告知上不足的医疗过失，使患者治疗方法选择的机会丧失，与其死亡存在轻微的因果关系，过错参与度评定拟为B级（理论系数值10%，参与度参考范围1%~20%）。

法院经审理认为，患者因心前区不适在两被告处进行治疗，后因抢救无效死亡，经法院委托鉴定部门出具鉴定意见，两被告对患者的诊疗行为具有过错，其过错参与度分别为被告甲25%，被告乙10%。被告甲应当按照规定的程序和形式向患者履行告知义务，但经鉴定机构鉴定，其并未按照规定在病例中履行相应的义务，故法院对被告甲主张其不应承担责任的理由不予支持。被告乙认为其没有过错，但并未提供充足理由予以反驳，故法院对其主张亦不予支持。原告主张两被告负有全部过错，但因患者死亡系自身原发疾病引起，两被告只是在治疗过程中存在不符合相关规定的问题，经鉴定确定了两被告的过错参与度，故法院对原告主张两被告应承担全部损失的主张不予支持。法院判决两被告按照鉴定意见书中所确定的责任比例承担相应的民事责任。

2012年4月22日，原告（男，57岁）因“上腹部夯伤后不适”至被告（某中医门诊部）处就诊，被诊断为腹壁牵拉伤，予以中药汤剂治疗。同年5月10日、5月19日，原告至被告处复诊，被告继续予以中药汤剂治疗（上述汤剂内含有全蝎、蜈蚣等成分）。5月22日，原告感觉身体不适，至某区中医院就诊；5月25日，原告因“水肿、尿检异常伴间断酱油色尿1月”入住某军区总医院，诊断为足细胞病。原告认为被告存在医疗过失并提起诉讼。

对双方分别出具的两级医学会医疗事故鉴定结论，应当如何予以采信；被告应当承担何种比例的赔偿责任。

2013年7月10日，某市医学会出具鉴定书，其分析意见为：根据现有病历资料及现场调查分析，医方首诊时门诊病历记录欠规范，相关检查不完善，接诊执业医师在执业机构注册为临床（外科专业），超执业范围使用中药汤剂，对患者的症状时未及时进行相关检查并转诊，存在医疗过失行为。根据处方，医方所用中药繁杂，但不违反对症治疗原则，药物剂量在正常范围之内。在所用药物中，有些具有毒副作用，如全蝎、蜈蚣等，但无明确导致足细胞病的依据。患者的症状主要表现为水肿，大量蛋白、低蛋白血症等，经外院诊断为足细胞病。根据其发病的过程及肾损伤的表现，考虑足细胞病的发生与所用中药无因果关系。医方存在医疗过失，可能延迟患某病的诊治时间，但与患某病况无因果关系。最后结论为：本例不属于医疗事故。

原告不服某市医学会出具的鉴定结论，申请重新鉴定。2013年9月27日，某省医学会出具鉴定书，分析意见认为：①医方诊疗行为中存在以下过错：医方首诊时门诊病历记录欠规范，相关检查不完善；患者两次至医方复诊，医方在患某症状时未能提供建议其及时转诊的依据；根据医方开出处方，医方所用中药繁杂，但不违反对症治疗原则，在所用药物中如全蝎、蜈蚣具有毒副作用，此两种毒性药物剂量偏大；②足细胞病是一种肾脏病、是肾小球单位中的足细胞出现异常的疾病，是出现蛋白尿的重要原因，等等；③患者目前肾功能良好，但有肾损害表现。根据南京总医院肾活检提示患者有急性肾小管坏死的表现，而急性肾小管坏死主要见于药物所致，故考虑与医方超剂量使用毒性中药药物有关，足细胞病亦不能排除系药物所致，故患者目前状况主要系医方医疗行为中存在上述过错所致，但也不能排除与患者个人体质、外伤等因素有关。最后结论为：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。

法院认为，公民的生命健康权受法律保护，患者在诊疗过程中因医疗机构及医务人员的过错受到损害的，由医疗机构承担赔偿责任。法院认为某省医学会出具的医疗事故鉴定书应当予以采信。理由如下：①被告在诊疗过程中存在医方首诊时门诊病历记录欠规范、在患某症状时未能提出及时转诊的建议、使用了剂量偏大毒性药物等过错；②原告被确诊为足细胞病，被告无充分证据能够证明原告足细胞病与其医疗过错没有因果关系，亦不能排除足细胞病系使用的剂量偏大的毒性药物所致的可能性。因原告症状主要系被告在医疗过程中存在过错所致，但不能排除原告自身体质、所受外伤等客观因素，故法院酌定，对原告的经济损失由被告承担70%的赔偿责任。

2012年8月16日14时0分至19时32分，原告因宫内晚孕在被告（某镇卫生院）处经会阴侧切分娩一女婴。产后经检查发现，患儿左肩活动受限。被告立即给患儿拍摄左肩关节平片，未见异常，遂建议转院诊治。患儿先后被转至某市人民医院、某市儿童医院、某附属儿童医院治疗。经诊断，患儿因肩难产致左臂丛神经损伤。

被告在诊疗过程中是否存在过错；如有过错，与患儿损害后果是否有因果关系。

某司法鉴定中心鉴定意见认为：原告分娩时被告的诊疗行为存在不足；被告的不足诊疗行为在原告肩难产中导致患儿臂丛神经损伤的参与度为20%（±5%）；患儿因肩难产致左上肢瘫痪（肌力4级），构成七级伤残。

法院经审理后认为：公民的身体权、健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人的身体健康，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾辅助器具费和残疾赔偿金；残疾辅助器具费数额及更换周期，应依配置机构的意见确定。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。医疗机构的法定职责是救死扶伤。医疗机构对危重病人应及时抢救，对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应及时告知病人转诊。医疗单位在接到患者后应在适当时间内对特定的急症病人提供适当、必要的救治。有条件对患者提供适当、必要的救治而未提供并造成患者损害的，应承担医疗侵权责任。医疗机构的侵权责任是一种特殊侵权责任。医疗机构有责任举证自己无过错或无医疗过失。在本案中，被告作为一所综合性医疗机构，有条件对临近分娩的原告提供适当、必要的救治，而该院在接产时因肩难产致患儿左臂丛神经损伤，未举证其无过错或无医疗过失，应推定其在此次医疗损害责任纠纷中存在过失。根据司法鉴定意见书，被告的诊疗行为存在不足，且与患儿的臂丛神经损伤的后果之间有一定的参与度。因此，被告应对患儿的损失承担次要赔偿责任，即20%的责任。

2008年4月25日，原告因在普查时发现盆腔包块11天入住被告甲（某妇保院），入院诊断右卵巢肿瘤，糖尿病。4月29日，被告甲为原告行右侧附件切除术。术后第4、5天，原告感觉右侧腹胀痛感，医生检查说是慢性阑尾炎。5月8日，原告出院。6月9日，原告至被告甲随访，告知医生右侧腹胀痛感，但被告甲只为原告检查了白带，未作其他检查，给予抗生素治疗。7月底，原告体检发现右侧肾积水；8月4日，原告至被告乙（某卫生中心）就诊，诊断为肾结石、肾积水，嘱多饮开水；8月15日，原告至被告甲复查，但被告甲未行任何检查；10月24日，原告至被告丙（某医院）就诊，医生在病历上记载右肾积水，定期随访，复查。2009年6月22日，原告至被告乙就诊，诊断为肾积水；6月26日，原告至另一医院诊治；9月16日在该院行右输尿管下段探查+整形术；9月21日病理报告：部分右输尿管下段纤维增生胶原化，局灶出血；9月24日出院。2010年6月21日，原告在某医院肾脏动态显像报告：左肾52.16ml/min，右肾9.7ml/mon；印象：右肾几乎失功能，左肾GFR代偿性增高。

原告诉称：三被告对原告肾积水的诊断和治疗均存在不当，被告甲违反手术操作规程，术中损伤原告右侧输尿管，造成右侧肾积水，且未及时告知原告真相，致使原告丧失了早期诊断和积极处置的机会；被告乙虽然发现原告有肾积水，但是却误诊为肾结石；被告丙虽然发现原告有右肾积水，但是未建议其至上一级医疗机构予以进一步治疗。三被告的过错最终造成原告右肾失功，右肾被切除，原告为此受到了巨大的肉体痛苦和精神痛苦。三被告应当承担相应的赔偿责任。

被告甲辩称：我方不同意其主张的比例。本案做了三次医疗事故鉴定。第一次医学会鉴定认为我方没有责任，输尿管狭窄是其本身疾病导致。第二次医学会鉴定认为不排除可能损伤，这仅仅是医学会专家的推测，认定我方轻微责任。第三次医学会鉴定认定医方承担次要责任，我方承担次要责任中的70%。我方认为原告诊治的整个医疗行为没有发生改变，改变的只是患者的身体状态，现医学会专家加重了医方的责任，这是过于倾向于患者的判断。我方坚持认为原告病程4年后肾脏摘除的结果与我方实施的医疗行为的关联性很小，即使其他两家医院没有及时诊断，但是也没有耽误治疗，是原告疾病本身的发展必然过程，是目前的医学条件所无法解决的问题。所以，造成目前状况更多的是患者本身的原因，不是医方的原因所致。因此，我方认为医方的次要责任应当严格限定为30%，而不是原告主张的45%，不应该一味的加重医方的责任。

被告乙辩称：原告到我中心治疗后又到上级医疗机构进行了诊治，就算我方存在什么过错，但是与原告肾功能衰竭之间不存在因果关系。

被告丙辩称：原告病程前前后后一共5年多时间，来我院就诊只有一次，故我方的医疗行为不可能与原告肾脏摘除的医疗后果之间存在因果关系。医学会的认定明显偏向于患者一方，请求法院酌情考虑。

三被告的诊疗行为是否存在医疗过错；如有过错，是否与患者损害后果存在因果关系。

2014年6月6日，经原告申请，法院依法委托某市医学会组织鉴定三被告在对原告的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。某市医学会分别出具了三份《医疗损害鉴定意见书》。

2008年4月25日原告因“普查发现盆腔包块11天”入住被告甲，4月29日行右附件切除术，5月8日出院。8月4日原告在被告乙行超声发现右肾积水。10月24日被告丙超声提示右肾积水。次年原告复查超声肾积水进一步加重，2009年9月16日在某医院行右输尿管下段探查+整形术。2012年1月6日原告行右肾切除术。病理：右肾病变符合肾脏萎缩。根据送鉴资料，专家组分析认为：手术有指征：根据原告症状、体征及辅助检查，被告甲诊断“右附件囊肿、糖尿病”正确，行右附件切除术有适应证；被告甲在诊疗过程中存在以下过错：对手术粘连的风险及后果认识不足，对随访重点注意事项告知欠充分。原告2007年3月25日超声未见肾积水。2008年4月29日行右附件切除术，此后原告在外院行超声发现右肾积水，病程中曾至被告甲随访，对第二次腹部手术的风险（可能导致输尿管狭窄）强调不够，未提示原告随访重点，以致原告右肾积水的诊治有所延误，与原告最终右肾失功、右肾萎缩有一定因果关系。由于原告自身疾病的发生、发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的概率高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。据此，认定原告与被告甲之间构成人身医疗损害；被告甲在医疗活动中存在对手术粘连的风险及后果认识不足、对随访重点注意事项告知欠充分的医疗过错，与原告右肾失功、右肾萎缩被切除的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告的人身医疗损害等级为三级甲等，对应三级伤残。被告甲的责任程度为次要责任的70%。

根据送鉴资料，专家组分析认为：尿路感染及肾积水诊断成立：根据原告症状、体征及辅助检查，被告乙2008年8月4日考虑肾积水、尿路感染的诊断成立，给予抗感染治疗、嘱随访不违规；被告乙在诊疗过程中存在以下过错：根据原告的超声检查，无结石的客观指标，被告乙诊断“肾结石”依据不足。由于原告自身疾病的发生、发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的概论高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。2008年8月4日后原告至上一级医疗机构随访，故被告乙的不足与原告右肾切除无因果关系。据此，认定原告与被告乙之间不构成人身医疗损害。被告乙在医疗活动中存在肾结石诊断无依据的医疗过错，但与原告右肾失功、右肾切除的人身损害结果不存在因果关系。

根据送鉴资料，专家组分析认为：被告丙在诊疗过程中存在对肾积水诊治欠规范的过错：根据原告2008年右附件切除术后的二次超声检查，无结石的客观指标，10月24日超声提示右肾积水较8月4日有所加重。被告丙未对肾积水的原因进一步分析，未告知肾积水的风险并建议进一步检查及转诊，对右肾积水的诊治有所延误，与原告最终右肾失功、右肾萎缩有一定的因果关系；由于原告自身疾病的发生、发展（妇科疾病治疗经历二次腹部手术，手术后发生局部粘连、疤痕形成的概率高，造成输尿管狭窄、梗阻，经输尿管整形术后疾病仍进展）及其他医疗机构的诊疗不足，原告最终右肾切除。据此，认定原告与被告丙构成人身医疗损害；被告丙在医疗活动中存在对肾积水诊治欠规范的医疗过错，与原告右肾失功、右肾萎缩被切除的人身损害结果存在一定的因果关系，责任程度为次要责任的30%。

法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。某市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构，在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且专家鉴定组成员均在《专家合议书》上签名，故本院对该医学会所出具的鉴定结论予以确认。根据鉴定结论显示，原告与被告甲医院之间的医疗争议构成三级甲等人身医疗损害，被告甲承担次要责任的70%，被告丙承担次要责任的30%，被告乙与原告不构成人身医疗损害。故本院确定被告甲对原告的损害后果承担21%的赔偿责任，被告丙对原告的损害后果承担9%的赔偿责任。

2013年1月25日14时，患儿（男，4岁）因呕吐、腹泻、发热1天到被告（某镇卫生院）就诊。患儿1天前因食“果冻小食品”后出现畏寒、发热伴轻微咳嗽，精神萎靡并恶心、呕吐胃内容物，腹泻3~4次/天，为黏液样便，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。被告对患者查体后，下病危通知书并记载：入院诊断高烧、呕吐、腹泻待诊，中毒性痢疾？代谢性酸中毒；病况为呼吸、循环衰竭，病情危重，建议立即转上级医院治疗；病人及其家属签字栏注明为患者家属拒绝签字、转院推迟；医师谢某，护理人员谢某某、郑某、在病人及其家属签字栏处签字，但此两处谢某的签字存在明显差异。此后，临床护理记录单、临时医嘱单上均再无抢救记录。据被告提供的《关于患者诊疗情况的说明》中记载，病危通知书下达后，家属回家耽误近一小时，后用摩托车将患者载走，在欲前往十余公里外的某县三甲医院治疗途中遇后者救护车及医护人员，并被告知患者已死亡。

医院是否有医疗过错、医院的诊疗行为与死者死亡有无因果关系？如有过错，其参与度是多少？

某市公安局物证鉴定所对患者尸体进行了解剖检验并出具《法医学尸体检验报告》，死亡原因分析为：患者患有急性气管、支气管炎，细支气管炎，急性肠炎，结合其有明显的甲床发绀、尸斑暗紫色、心肺表面见点状出血等缺氧窒息的尸体征象，没有明显的因肠炎导致腹泻产生的严重脱水表现，患者应系患有急性气管、支气管、细支气管炎致炎性分泌物阻塞支气管，急性肺水肿引起呼吸衰竭死亡；入院到病情变化5个半小时进入液体达750ml，估算出患儿在治疗过程中存在输液速度及输液量过大的情况，是导致患儿肺水肿加重的辅助因素，对其死亡过程存在促进作用。鉴定意见为患者系因急性气管、支气管、细支气管炎死亡，治疗过程中输液速度及输液量过大可考虑为辅助死因。

法院依法委托某司法鉴定中心对被告在治疗患者的过程中是否存在医疗过错及过错责任参与度进行鉴定。该鉴定机构的鉴定意见为：被告治疗过程中存在医疗过错，过错与患儿死亡有一定因果关系，参与度为50%。

法院认为，患者因病到被告就诊，在送上一级医院抢救途中死亡后，某市公安局物证鉴定对死者进行了法医学尸体解剖检查。某司法鉴定中心对被告在诊疗过程中是否存在过错和过错的参与度进行了鉴定。该鉴定报告综合分析被告在诊疗过程中对患儿的处理存在一定缺陷，在患儿休克的情况下无特殊护理，如物理降温等措施，没有组织成立抢救小组，在中毒休克状态下面罩给氧，未对家属转院时要求签字及路途准备氧气袋，没有约束家属留院抢救，擅自离开医院也应主动找车护送，在离院后短时间失去了抢救有利时机而死亡。转院对患儿的病情未进行评估和转诊记录，医院没有重视患儿的严重后果，没有积极组织抢救及请求上级医院会诊，该院的操作不规范。该鉴定报告根据患者的病历、尸检报告、会诊报告及双方当事人的陈述意见得出的分析意见足以说明被告在医疗过程中存在过错，并与患儿的死亡有一定的因果关系，其过错参与度为50%，应承担相应的民事赔偿责任。

转诊是医疗活动中一个重要的环节，合理的转诊制度可以缓解我国“看病难”的困境。在医疗活动中，医方负有法定的转诊义务，如果其在转诊中行为不当，就会产生相应的法律责任。然而我国目前关于转诊制度没有系统的、专门的规定，转诊制度大都散见于相关的法律法规及规范性文件，对医方转诊义务的内容及含义的规定过于原则，本章将结合案例对医方转诊行为的内容、含义及其法律制度作一个详尽的梳理。

转诊是指医疗机构根据患者的病情需要，将其转到另外的医疗机构继续诊治或处理的一种医疗活动。医方在这个活动中的义务即为医方的转诊义务。本章将重点阐述转诊行为中的“上转”模式，其他模式在此不再赘述，所谓“上转”又称纵向转诊，是指下级医院将超出本院诊治范围的患者或由于医疗技术的限制难以治疗的患者转至上级医院就医的行为。

我国目前现行的法律对转诊制度均没有专门性的规定，有关转诊或转诊义务的规定散见于相关法规、规章或规范性文件中。由于关于转诊的相关法律法规缺乏明确性、系统性，甚至存在着空白，这不仅不能起到法律的指引作用，反而容易造成法律适用的混乱。医疗机构不能明确其在转诊过程中各个环节所应有的义务，法院在审判同一类案件时往往适用的不是同一标准。通过对现行法律法规的考察可知，对医方转诊行为的流程规范的最详细、最明确的是卫生部于2010年修订的《医院工作制度与人员岗位职责》，但由于此制度最主要的目的是规范医院内部管理，且法律位阶较低，法官在判决时也较难直接引用。

据上文所述，我国目前现行的法律法规对转诊制度均没有专门性的规定，关于转诊的相关法律法规缺乏明确性、系统性，甚至存在着空白，容易造成法律适用的混乱，医疗机构不能准确把握在转诊行为各个环节中的具体义务，极易引发医疗纠纷。本章的五个案例主要涉及以下两方面的问题：一是，医疗机构具有哪些转诊义务？二是，需清晰界定转诊发生的条件。本章结合上述五个案例，对以上两方面的问题进行论述。

我国《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。此条规定是一项义务性规范，即对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，医疗机构有立刻告知患者或其家属，并安排其转诊的义务。在案例5-1、案例5-2、案例5-4、案例5-5中，下级医疗机构的设备与技术条件不能满足救治病人所患疾病的需要，其均负有转诊的义务。

转诊的有限性是指只能在法定的范围内来认定是否及何时需要转诊，而不能随意扩大，导致不需要转诊而转诊，使患者的病情得不到及时救治。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，医疗机构有立刻告知患者或其家属，并安排其转诊的义务。但医疗机构的设备或技术条件能满足诊治患者病情的需要，或不宜立即转诊的危重病患，医疗机构不具有转诊的义务，而是应该积极地对患者实施诊治。如在案例5-3中，被告作为一所综合性医疗机构，有条件对临近分娩的患者提供适当、必要的救治。被告在接产时因肩难产致原告左臂丛神经损伤，未能举证其无过错或无医疗过失，应推定被告在此次医疗损害责任纠纷中存在过失。医疗机构对危重病人应及时抢救，对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应及时告知病人转诊。但医疗机构有条件对患者提供适当、必要的救治时，并不承担转诊义务，因救治不及时或救治不当给患者带来损害的，应依法承担损害责任。

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。因此，转诊义务发生的前提是“限于设备或技术条件不能诊治”，需要医师结合该医疗机构的医疗水准来判断是否能诊治；如果不能诊治，医疗机构即负有转诊的义务。因此，转诊义务的成立，需要医师的主观判断。在案例5-1、案例5-2、案例5-4中，需借助医师对设备和技术条件进行主观的判断，以决定是否建议患者转诊。然而在这三个案例中，下级医疗机构均没有能力医治患者的疾病，医师没有对与疾病相关的技术和设备条件作出正确的、客观的判断，导致患者没能及时转诊，所导致的不良后果应由下级医疗机构承担相应的责任。在案例5-5中，下级医院对转诊的条件进行了客观的判断，在病危通知书上建议患者转到上级医院治疗，但实际操作中存在瑕疵（下文将详述）。

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。《乡村医生从业管理条例》第二十七条规定：“乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。”《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第六条规定：“医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。”《关于印发〈关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见〉的通知》规定：“在社区卫生服务中，让居民自主选择社区医生。社区医生应熟悉了解社区内、外卫生资源情况，帮助病人选择专科服务，协助病人转诊和会诊”。

《医院工作制度与人员岗位职责》对转院、转科作了如下规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门，或主管业务副院长，或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。”

从上述规定可看出，医疗机构的转诊义务并非自医疗行为开始就存在。从法律角度讲，转诊义务发生的条件是限于设备或者技术条件不能诊治。案例5-1中，被告甲在患者的治疗过程中，对疾病的认识不足，不能及时作出有效的治疗，满足转诊发生的条件，此时医疗机构负有转诊义务。案例5-4中，被告丙虽然发现原告有右肾积水，但没有相应的诊治能力，产生转诊的义务。案例5-5中，患者到被告处就诊，根据病危通知书上记载，医生已对“限于设备或者技术条件不能诊治”这一条件进行了主观判断，认为应该转诊。案例5-3中，法院认为被告作为一所综合性医疗机构，有条件对临近分娩的原告提供适当、必要的救治，那么该机构没有转诊义务。那是否还有这样一种情况：即医疗机构的设备或技术条件可以对患者进行诊治，但若对患者存在更适合的诊治方法且患者转诊后的诊治效果会得到明显改善是否也应发生转诊义务？有日本学者认为在这种情况下医疗机构也应发生转诊义务。笔者认为，每个人都有得到最佳医疗诊治的权利，但如果在这种情况下，医疗机构承担转诊义务会加重其负担，甚至不利于医疗机构的发展，则为了保障患者的生命健康权，在这种情况下医疗机构不发生转诊义务，但应发生充分告知的义务，即告知患者有更适合的诊治方法。

实践中，转诊行为主要表现为以下两种情形：第一，危急患者的病情超出或根本不在医疗机构的治疗范围之内，医疗机构可根据情况采取一般性的急救措施，然后将其转入有治疗能力的上一级医院或直接将其转入有治疗能力的上一级医院；第二，医疗机构的设备与技术条件不能诊治病患时，将患者转诊至有治疗能力的医疗机构。

根据《医院工作制度与人员岗位职责》对转院、转科的规定可见，转诊义务至少应包括以下几方面：转诊前与转入院联系，并征得其同意；应向患者本人或家属充分告知；如途中可能加重病情或死亡者先留院处置；危重患者转院时应派医护人员护送；转院时要将病历摘要随病员转送等。对于医患之间，医务人员正确履行转诊义务，应要准确需要把握转诊义务所包含的以下三个方面的内容。

在案例5-1中，被告甲并未按规定的程序和形式向患者履行告知义务（虽然在病历中未记载，但已经实际履行了告知义务）。本案患者入被告乙治疗时虽已丧失了早期介入、溶栓治疗的最佳时机，但病情尚在进展期，医院仍应告知患者方介入、溶栓治疗，或建议转入有条件开展相关技术的上级医院，由患者方选择治疗方案，并签字确认。被告乙没有履行转诊的说明义务。在案例5-2中，法院对以下事实进行了认定：被告首诊时门诊病历记录欠规范，相关检查不完善，在患某出现症状时未能提供建议其及时转诊，患者症状主要系被告医院在医疗过程中存在过错所致。在案例5-4中，被告丙虽然发现原告有右肾积水，但是未建议其至上一级医疗机构予以进一步治疗。

以上三个案例中的医方均未向患者建议转诊。未能向患者建议转诊，可能有以下三种情况：一是，医方没有注意到自己的医疗技术水平和医疗设备水平不能为患者提供符合当时医疗水平的服务；其二，是意识到自己的医疗技术水平和医疗设备水平不能为患者提供符合当时医疗水平的服务，但没有及时建议转诊；其三，是意识到医疗水平和设备不能为患者提供符合当时医疗水平的服务，但考虑到医方的经济收入等情况，故意不转或拖延转诊。这三个案例经过法院审查，均应属于第二情况，即是意识到自己的医疗技术水平和医疗设备水平不能为患者提供符合当时医疗水平的服务，但没有及时建议转诊。

《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”；第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。从上述三条款可知：说明义务是一项法定义务，医方在医疗活动中应当适当履行说明义务。医务人员在诊疗活动中过错的判断标准为是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。当患者的病情超出医方的诊疗范围、技术水平和医疗设备水平时即发生医方的转诊义务，医方应履行其建议转诊的说明义务。若医方未尽到其合理的转诊说明义务，则应当具有过错。

如何判断医方是否违反转诊说明义务？应该建立在一般医疗过失和知情同意说明义务的基础上，从以下两个方面进行判断：一是，医方是否及时履行转诊说明义务，即医方在注意到自身限于设备或者技术条件不能诊治病人时，是否及时向病人或家属说明并转诊；其二，是考虑医方在向患方进行转诊说明时，说明的范围和程度是否恰当。也就是说，采用用判断医方在医疗行为中一般注意义务的标准来判断医方是否及时合理的建议转诊，采用医方在知情同意说明内容之程度和范围的标准来判断医方在进行转诊建议说明时是否尽到了应尽的说明义务。根据上述判断标准，在案例5-1、案例5-2、案例5-4中，医方均未尽到合理的转诊说明义务。

转诊说明义务是法定义务，也是转诊义务的首要义务，只有医方履行了转诊说明义务，并且患方知晓了转诊利弊后就转诊内容达成一致后才发生转诊的转送业务，整个转诊行为才得以完成。

在案例5-5中，法院经审查认为：患者因病到被告处就诊，在送上一级医院抢救途中死亡。被告在诊疗过程中对患儿的处理存在一定缺陷：在发出病危通知书、患者家属离开医院后到患者家属将患者载走的近一小时时间内，医方的治疗记录中无立即实施相应的抢救措施的记录或将患者及时送到上一级医院抢救；患者家属回到医院后，医院方未派医护人员陪同而放任患者家属用摩托车载患者前往十余公里外的医院就医。医院的行为违反国务院《医疗机构管理条例》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”规定的诊疗义务，存在过错。

根据《医疗机构管理条例》《医院工作制度与人员岗位职责》的规定，医疗机构对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊，转诊前与转入院联系，并征得其同意；应向患者本人或家属充分告知；如途中可能加重病情或死亡者先留院处置；危重患者转院时应派医护人员护送；转院时要将病历摘要随病员转送等。案例5-5中，被告由于设备和技术条件的限制不能诊治患者，已满足转诊义务发生的条件；医方在病危通知书上记载“建议立即转上级医院治疗”，但医方并未与转入院联系，也未进行抢救。根据规定，危重病人转院应派医护人员护送，但医院方未派医护人员陪同而放任患者家属用摩托车载患者前往十余公里外的某县医院就医。

危重患者转诊时医院应提前与“120”及转入医院联系，并派医务人员护送。医方的转诊转送义务发生在依法进行转诊说明且与患方就转诊内容达成一致后。医方的转诊转送义务是与转诊说明义务相互联系的，转诊说明义务履行后才可能发生转送义务，转送义务是整个转诊行为完成的最重要的保障。

转诊制度的目的在于促使患者可以得到更好的治疗。因此，即使患者拒绝转诊或因身体条件不能转诊，医疗机构仍要为患者提供力所能及的诊疗，即就诊的医疗机构由于设备和技术条件对诊治病人有限制，医方也应对患者提供力所能及的治疗，如全院会诊或请求上级医院急会诊等。在案例5-5中，被告在病危通知书记载：建议立即转上级医院治疗。在患者转入上级医院之前，被告仍然负有积极诊治的义务。但被告在发出病危通知书、患者家属离开医院后到患者家属将患者载走的近一小时时间内，医方的治疗记录中无立即实施相应的抢救措施的记录或将患者及时送到上一级医院抢救。对需转诊的病人未做合理处理且造成严重后果的，应当承担相应的民事或刑事责任，这也是转诊义务所要求的。为了避免引发不必要的医疗纠纷，医方在转诊前应做到：首先，被告应充分告知患者的家属需要转诊；其次，与转入医院联系，征得其同意；在转诊前，应当根据自己的设备和技术对患者做合理的处置；最后，将其转送至合适的医疗机构。

《侵权责任法》第五十六条及第六十条为医疗机构在医疗活动中的免责事由，转诊作为医疗活动的一种，同样适用这两条规定。因此在转诊过程中，如患者有损害，有下列情形之一的，医方具有可抗辩的理由：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的转诊（在此情形中，如医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任）；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下未能及时转诊，但已经履行了合理的治疗义务；③限于当时的医疗水平，医方难以判断是否应予以转诊或何时转诊；④因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见而转诊。在本章的相关案例中，医方未尽到合理的转诊义务均不具有上述可抗辩的理由，不能免责，必须依据过错的大小依法承担责任。

医方的转诊行为是医疗活动中的一个重要环节。我国现有的转诊制度还不尽完善，存在许多空白；应在我国国情的基础上，不断完善转诊的相关法律法规，使其更具操作性及合理性。合理的转诊制度可以使卫生资源得到充分、合理的利用，以缓解我国“看病难”的困境。医方具有法定的转诊义务，如果在转诊中行为不当，就会产生相应法律责任。医方应提高医生的风险意识，充分履行转诊义务，以规避医疗活动中可能产生的风险。