病例2　慢性阻塞性肺疾病急性加重期困难脱机

［典型病例］

张某，男，64岁，2011年6月12日入院。

主诉：反复咳嗽气促10余年，加重1个月。

现病史：患者10余年前开始出现咳嗽，多为白色泡沫样痰，气促，活动后喘甚，每因天气变化或受凉后诱发，每年发病累计达3个月以上，多于感冒后加重，当地诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，近1年来缓慢步行约10分钟即气促明显。1个月前患者上述症状再次加重，伴嗜睡，呼吸急促，皮肤、口唇发绀，双眼睑浮肿，遂至当地医院住院治疗，诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺炎、慢性肺源性心脏病失代偿期、右上肺肺大泡”，予经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，先后予美罗培南、替考拉宁、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢他啶、环丙沙星抗感染，并予化痰、解痉平喘、营养支持等治疗，经治疗后患者肺部炎症有所吸收，但存在撤机困难，先后3次尝试拔除气管插管失败，家属为求进一步治疗转入我科。

入院症见：神清，精神疲倦，情绪抑郁焦虑，口唇晦暗，经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，气促，动则加重，尚可平卧，经气管插管内可吸出黄白黏痰，口干，纳眠差，进食后腹胀，双下肢凹陷性浮肿，留置尿管引出淡黄色尿液，大便尚正常。

既往史：陈旧性肺结核病史；吸烟史30年，1包/天，已戒5年。

入院查体：T 36.1℃，P 106次/分，R 24次/分（呼吸机辅助通气下），BP 131/62mmHg；形体消瘦，口唇发绀，颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音；心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢凹陷性浮肿。舌黯红，苔白腻，脉细滑数。

入院诊断：

中医：肺胀（肺脾肾虚，痰热瘀阻）。

西医：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②呼吸衰竭（Ⅱ型）；③肺部感染；④慢性肺源性心脏病（失代偿期）；⑤肺大泡（右上肺）；⑥陈旧性肺结核。

辅助检查：血常规：WBC 15.4×10⁹/L，NEUT% 76.9%，HGB 100g/L；血气分析：pH 7.199，PCO₂ 61.8mmHg，PO₂ 82.1mmHg，BE-ecf -3.6mmol/L，SaO₂ 95.3%；PCT 0.06ng/ml。胸片：①慢性支气管炎、肺气肿并双肺感染，双侧胸腔积液；②双上肺陈旧性结核灶（图2-2-1）。心脏彩超：EF 67%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，中度肺动脉高压。

诊治过程：入院后立即予经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式AC，参数：VT 400ml（患者体重约55kg），f 18次/分，FiO₂ 50%，PEEP 3cmH₂O；行纤维支气管镜评估气道情况，见气道黏膜充血水肿，气管、双侧支气管可见中量黄白黏痰。西药予哌拉西林-他唑巴坦钠4.5g、每8小时1次联合左氧氟沙星注射液0.3g、每日1次抗感染，氨茶碱、复方异丙托溴铵解痉平喘，普米克令舒雾化抗炎平喘，孟鲁司特钠抗炎，沐舒坦化痰，氢溴酸西酞普兰片抗抑郁，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液静脉滴注营养支持，丙酸睾酮注射液促进蛋白合成，利尿消肿、护胃等对症处理。

6月14日，患者焦虑、烦躁，气促加重，气道内吸出较多黄白黏痰，发热，37.8℃，仍腹胀、肢肿。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿啰音、大量哮鸣音，腹胀明显，肠鸣音减弱，约2次/分。痰涂片：革兰阳性球菌∶革兰阴性杆菌∶真菌=7∶3∶0；痰培养无致病菌生长。考虑感染控制不理想，改用亚胺培南-西司他丁钠1g、每8小时1次。呼吸机频繁高压报警，查体双肺大量哮鸣音，予甲泼尼龙40mg、每日1次静脉推注抗炎平喘，考虑患者焦虑明显，氢溴酸西酞普兰片加量，并联用奥氮平加大抗抑郁力度，同时加强心理辅导及营养支持。此外，每日行纤维支气管镜治疗以加强痰液引流，加强雾化吸入治疗。

中医方面，患者入科时气促，黄白黏痰，口干，纳眠差，腹胀，肢肿，舌黯红，苔白腻，脉细滑数；辨证为“肺脾肾虚，痰热瘀阻”；治以“健脾清热化痰，活血化瘀”为法；予健脾益肺颗粒口服健脾益气、化痰止咳，中药汤剂以四君子汤合二陈汤为基础并加活血化瘀之品（党参20g，黄芪30g，白术15g，陈皮5g，法半夏15g，茯苓20g，黄芩10g，金荞麦15g，桑白皮15g，丹参15g，桃仁15g，炙甘草5g），日1剂，水煎服，共2剂。同时予黄芪注射液静脉滴注健脾益气，并配合吴茱萸贴敷天突穴、定喘穴平喘，吴茱萸中药热奄包敷脐及电针双足三里穴促进腑气通畅。

6月14日，患者仍喘促，咯黄白黏痰，烦躁、焦虑，腹胀明显，大便不解，舌黯红，苔白微腻，脉细滑数；考虑肺气不宣，腑气不通，以行气通腑、降气平喘、提壶揭盖为法；中药汤剂予苏子降气汤加减（厚朴30g，枳壳30g，莱菔子30g，紫苏子20g，木香20g^后下，橘红10g，法半夏10g，当归10g，前胡15g，肉桂5g^焗服，炙甘草5g，生姜10g，浙贝母15g），并予大承气汤（大黄30g^后下，芒硝20g^冲，枳实30g，厚朴30g）灌肠通腑降气。1剂后患者大便得畅，停用大承气汤灌肠，继续予口服中药汤剂。

经中西医处理后，患者病情渐趋稳定，烦躁焦虑减轻，热退，双肺干湿啰音明显减少，浮肿消退，大便可解，复查血气恢复到基础水平，复查胸片（图2-2-2）提示双肺炎症明显吸收，逐渐下调呼吸机支持力度，并于6月18日减少激素用量，改甲泼尼龙片口服，氢溴酸西酞普兰片减量，痰培养提示泛耐药鲍曼不动杆菌，调整为头孢哌酮-舒巴坦钠3g、每12小时1次，硫酸阿米卡星0.4g、每日1次抗感染。

中医方面，至6月18日患者已无腹胀，气促减轻，但汗多，偶有烦躁，神疲乏力，舌黯红、苔白，脉虚浮、沉取无力；考虑肺脾肾虚，虚阳浮越；治以补肾纳气、健脾化痰为法；方用引火汤加减（五味子30g，盐山萸肉30g，姜制砂仁10g^后下，龙骨30g，牡蛎30g，熟附子15g^先煎，干姜15g，炙甘草30g，牛膝30g，肉桂10g，陈皮10g，沉香10g^后下，茯苓20g，熟地黄10g，山药30g），日1剂，水煎服，并予生晒参炖汤大补元气。

继续治疗至6月20日，成功拔除气管插管，改无创呼吸机序贯治疗。6月23日复查血气：pH 7.411，PCO₂ 63.8mmHg，PO₂ 80.6mmHg，予尝试间断停机，加强床边呼吸康复锻炼，6月27日转呼吸科继续治疗，至7月5日出院。

出院西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②呼吸衰竭（Ⅱ型）；③肺部感染；④慢性肺源性心脏病（失代偿期）；⑤肺大泡（右上肺）；⑥陈旧性肺结核。

［诊治评析］

患者反复咳嗽、咯痰、气促病史数年，加之长期吸烟，虽未经肺功能检查，但临床诊断慢性阻塞性肺疾病明确。此次因肺部感染诱发病情加重，在外院治疗后炎症有所吸收，但出现了呼吸机依赖，脱机困难。对于脱机困难的慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者，首先必须分析导致呼吸机依赖的病因，做到对因处理。在临床上，可将AECOPD患者脱机困难的原因分为两大类，即肺内、肺外两方面。首先，肺内因素包括感染控制不理想、引流不畅、呼吸肌疲劳等，肺外因素包括心功能不全、营养状态不良、心理因素等。该患者首先存在感染控制不理想这一因素，因此入院后积极寻找病原菌，根据情况调整抗感染方案；气道管理方面，予以充分解痉平喘、减轻气道高反应的基础上，加用糖皮质激素控制炎症反应；痰液引流为另一重要措施，适当应用纤维支气管镜改善气道引流，同时加强拍背、吸痰护理。在呼吸机方面，对于脱机困难的患者应循序渐进，切勿操之过急，根据患者的病情变化，支持力度逐步下调，模式从有创正压通气（IPPV）到同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PS）到压力支持（PS）逐步改变，每日评估拔管条件，通过自主呼吸试验（SBT）评估能否成功撤机。肺外因素方面，该患者存在严重的焦虑、抑郁情绪，是本患者病情的另一重要特点，考虑此情况不利于病情的恢复，给予药物干预控制焦虑抑郁状态，同时加强与患者的交流，增强其战胜疾病的信心。营养及免疫方面，予肠内营养联合肠外营养加强营养支持，免疫球蛋白增强机体免疫力，有利于增强呼吸肌力量，减轻呼吸肌疲劳，在呼吸机撤离中发挥了重要作用。同时在液体管理、内环境方面亦保持稳定，避免任何加重呼吸衰竭、影响拔管的因素发生。

从中医角度而言，在脱机困难这一方面大有可为之处。如果患者脱机困难的原因主要源于感染控制不良，表现为气道分泌物多，气促，此时辨证上应根据情况采用清热化痰或健脾化痰等方法，协助控制感染状态。在临床辨证过程中，注重对中焦脾胃功能的评估，首先，脾为生痰之源，兼顾脾胃功能有助于减少痰浊的产生；其次，脾为后天之本，营养不良的患者尤其需要注意健运脾胃，改善患者营养状态；此外，肺与大肠相表里，脾气一衰，往往运化无力导致肠道传导功能失司，出现大便不通、腹胀，进而影响肺的肃降。因此，调整中焦脾胃功能对于脱机具有重要意义。而对于气道分泌物不多的患者，临床上感染情况不突出，而以呼吸肌疲劳为主要因素者，则可在健脾的同时应用补肾类药物，盖因肾主纳气，有助于减轻呼吸肌疲劳，但应该注意的是，补肾往往需要在脾胃功能状态尚可的情况下进行。

［现代医学进展］

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限程度呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加，痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等。

AECOPD可由多种因素导致，最为常见的原因是气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染，其次环境、理化因素改变、稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。急性加重的评估是基于患者的病史和临床症状的严重程度。

A ECOPD的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。其药物治疗包括支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素三大类。

应用指征包括：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；②脓性痰在内的2个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。临床上应用何种类型的抗菌药物要根据当地细菌耐药情况选择。指南推荐治疗疗程为5~10天。

包括β₂-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物，三者常联合用药。短效支气管舒张剂雾化吸入治疗较适用于AECOPD的治疗，对于病情较严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物。

住院的AECOPD患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服波尼松30~40mg/d，连续用10~14天后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3~5天后改为口服。

注意补充营养，维持水电解质平衡；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。此外，注意痰液引流及治疗合并症、并发症等。

呼吸支持为AECOPD合并呼吸衰竭患者不可缺少的重要手段，尤其对于经过适当氧疗仍难以纠正的呼吸困难、出现呼吸肌疲劳、中至重度酸中毒、高碳酸血症、严重的低氧血症、甚至出现肺性脑病或其他严重并发症等情况时。机械通气为通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转创造条件，也使极度疲劳的呼吸肌有休息的机会。

NPPV是AECOPD的常规治疗手段。对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。对于病情较轻（动脉血pH>7.35，PaO₂>45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV；对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）的AECOPD患者，指南推荐应用NPPV；对于出现严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1~2小时）试用NPPV。

适应证：①危及生命的低氧血症（PaO₂<50mmHg或氧合指数（PaO₂/FiO₂<200mmHg）；②PaCO₂进行性升高伴严重的酸中毒（pH≤7.20）；③严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；④严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）；⑤血流动力学不稳定；⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；⑦NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者。

①严重胃肠胀气；②误吸；③口鼻咽干燥；④面罩压迫和鼻面部皮肤损伤；⑤排痰障碍；⑥恐惧（幽闭症）；⑦气压伤。

①气压伤；②呼吸机相关性肺炎；③人机对抗。

当患者满足以下条件时，可考虑撤机：①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力有所恢复；④通气及氧合功能良好：PaO₂/FiO₂>250mmHg，PEEP<5cmH₂O，pH>7.35，PaCO₂达缓解期水平；⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。

当患者满足上述条件后，可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括SIMV+PSV和压力支持通气（PSV）模式。在运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至8次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5~7cmH₂O），稳定4~6小时后可脱机。

呼吸机依赖（dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR）是指患者脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机过程。国外学者将需3次以上自助呼吸试验（SBT）或第一次SBT后超过7天以上才撤机者称为呼吸机依赖。

任何引起呼吸衰竭的基础疾患未能有效控制均可导致呼吸机依赖，常见的原因可以分为肺内、肺外两大类。其中肺内因素主要包括并发呼吸机相关性肺炎（VAP）、呼吸肌功能不良等；常见的肺外因素主要包括心功能不全、肠功能障碍、患者的心理因素等。

鉴于对COPD患者发生呼吸机依赖、撤机困难原因的认识，目前主要从以下几个方面着手寻找解决此难题的更好方法。

在撤离有创机械通气前，当患者满足一定的临床和生理学指标时采用T管方式进行2小时自主呼吸试验，评价患者是否仍需呼吸机支持及对人工气道的依赖程度。当初步的撤机尝试失败而又不再需要保留人工气道时，及时拔除气管插管并予以无创呼吸机序贯治疗。而在我国，王辰等提出，鉴于80%~90%的AECOPD是由支气管-肺部感染引起，针对此类患者将支气管-肺部感染与通气功能不全、呼吸肌疲劳这两大问题分为不同的两个阶段，即在机械通气早期以人工气道有创通气的方式有效引流气道分泌物（痰液）、改善通气，迅速解决感染和严重的通气不良问题；此后当患者肺部感染得到有效控制，即肺部感染控制窗出现，而通气不良虽有所缓解但仍需机械通气辅助时，尽快拔除有创人工气道，并改用无创通气的方式继续解决呼吸肌疲劳和通气功能不良问题，从而显著缩短有创机械通气时间。

近年来不少国内外学者尝试运用重组生长激素（rHGH）来促进患者体内蛋白质合成、协助改善患者肌营养不良状况，以求进一步解决撤机困难的难题。但至今其疗效、用法与相关不良反应仍需大样本的研究进一步探讨。

［中医切入点］

本病以咳、痰、喘、肿、发绀为主症，当属中医学“肺胀”范畴。《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《诸病源候论》：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也。”指出了肺胀的发病机理是久病肺虚。后世医家对本病的认识不断有所充实和发展，如《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”提示病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。《证治汇补》曰：“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气。当参虚实而施治。”认为肺胀的辨证施治当分虚实两端。根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水、活血祛瘀，甚或开窍息风等法。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。主要证治可分类为：①痰浊壅肺证：治以化痰降气、健脾益肺，用苏子降气汤合三子养亲汤加减；②痰热郁肺证：治以清肺化痰、降逆平喘，用越婢加半夏汤或桑白皮汤加减；③痰蒙神窍证：治以涤痰、开窍、息风，用涤痰汤加减；④阳虚水泛证：治以温肾健脾、化饮利水，用真武汤合五苓散加减；⑤肺肾气虚证：治以补肺纳肾、降气平喘，用平喘固本汤合补肺汤加减。

现代中医研究认为，慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭多属本虚标实，虚实错杂。由于病程阶段和体质的不同，患者虚实夹杂的情况各不相同，应当根据临床表现和舌脉情况进行辨证，把握整体，根据病情不同发展阶段，分型论治，分阶段论治。国家名老中医晁恩祥教授认为AECOPD呼吸衰竭应注意3个方面：喘证相因理论、分清标本缓急与已发未发、重视天人合一。认为急性发作期多以祛邪为主，分别采取解表、清里、温化寒痰，或清化肃肺或燥湿理气。缓解期宜扶正为主，治在肺脾肾。何德平、林琳等将COPD呼吸衰竭机械通气患者根据分期辨证施治，认为上机初期辨证以痰、热、瘀为主，治以清热豁痰、活血开窍；通气支持后期，辨证以气虚或气阴两虚，兼有痰浊、瘀血，治以益气养阴、健脾益肺、活血化瘀。

我们则根据慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者机械通气特点分期辨证治疗，上机初期辨证属痰热壅盛者，治以清肺涤痰为先；上机后期肺脾气虚之证突出者，治以补益脾肺为法。同时根据机械通气相关的并发症、治疗难点制定了一系列的中医干预方案：①调肠理肺，改善机械通气相关的胃肠功能紊乱。AECOPD呼吸衰竭患者进行机械通气治疗时容易合并出现胃肠功能紊乱，表现为腹胀、反流、便秘、纳呆等。胃肠功能紊乱不仅可进一步影响通气功能，而且还导致患者的肠内营养受到限制，使得原本已恶化的营养状况更加雪上加霜。对此专科采用大承气汤灌肠，针刺双侧足三里、上巨虚、丰隆及曲池的调肠法治疗。②培土生金，改善AECOPD呼吸衰竭患者的营养不良。该方案包括辨证使用中药健脾益肺冲剂、电针双侧足三里的方法。③温补肾阳，改善呼吸肌疲劳。针对呼吸肌疲劳，采用晁恩祥教授的经验方调补肺肾方，配合外用温补肾阳法脐疗。晁恩祥教授的调补肺肾方主要由西洋参、冬虫夏草、山萸肉、丹参、茯苓等药物组成。由于冬虫夏草价格昂贵，我们在临床上改用金水宝胶囊代替。外用温补肾阳法脐疗则给予脐疗方（附子3g、肉桂1g，研末混匀）蛋清调和后外敷神阙穴。

广东省名老中医刘伟胜教授主张早期以行气通腑为治法，通泄大肠以清肺热，调理大肠以化痰浊，自拟黄鱼承气汤（大黄15g^后下，芒硝15g^冲，黄芩15g，枳实20g，厚朴20g，鱼腥草30g）灌肠通腑泄热。中期多正气已虚，运化无力，应顾护肺脾之气，不宜一味清泄下气，常选用六君子汤合经验方“降气定喘散”（炙麻黄12g，紫苏子、葶苈子、桑白皮各15g，白芥子6g，陈皮3g）以健脾化痰，降气平喘。后期应补肾益肺，常选附子、肉桂以温肾纳气，合四君子汤以补脾益肺，酌加化痰止咳平喘之品；此期治疗需较长时间，切不可操之过急，须长期调补，缓缓图功。同时，刘伟胜教授认为，肺胀的基本病机为痰瘀阻肺，气机不利，血瘀之象贯穿疾病全程，故在疾病各期皆应加活血化瘀之品。

患者首诊时注意到消瘦、纳差、进食后腹胀这些脾虚不运的表现。COPD的患者常有此证，多给予四君子汤合二陈汤加减等以健运脾胃，以期改善肠内营养的效果，减轻呼吸肌疲劳。但该患者与其他患者有所区别，并非单纯表现为脾虚不运，而是邪实仍盛，表现为烦躁、腹胀，脉仍滑数偏实，首诊虽有兼顾化痰祛瘀，但力度小。其后患者病情加重，表现为气促腹胀明显，大便不解，考虑肺气不宣，腑气不通，且肺与大肠相表里，正如《理瀹骈文》曰：“风寒入肺皆令人咳，肺既络大肠，又与大肠相表里。肺咳不已，往往大肠受之。”肺气壅塞易致腑气不通，而出现腹胀、大便不通、纳呆，若及时运用通腑泻下之药使腑气得通，则肺气得宣。根据晁恩祥教授提壶揭盖之法，选用苏子降气汤，在此基础上加枳壳以加强行气之力，加木香、肉桂降气，加法夏、浙贝以化痰，加莱菔子通腑行气以宣通肺气。同时予大承气汤灌肠以通降腑气，配合电针双足三里穴健脾行气。对于通腑泻下法，需注意中病即止，防止泻下太过，故大便得下后即停用大承气汤灌肠。经治疗后患者腹胀缓解，气促减轻，但汗出明显，偶有烦躁，神疲乏力，脉象虚浮、沉取无力，虚阳外越之象明显，本虚之象突出，治疗上应有所调整，应以扶正为主，攻邪为辅，治以补肾纳气、健脾化痰为法，予引火汤加减治疗。经用药后患者精神情绪好转，气促咳痰、腹胀减少，效果良好。

［刘伟胜教授点评］

《素灵微蕴》有曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”《黄帝内经灵枢集注》卷五曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上而为气喘，大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”从该患者的发病过程及临床表现，中医辨证论治主以“肺与大肠相表里”为理论指导。肺气壅塞与腑气不通之间相互影响，形成恶性循环。肺失宣降可致气不下行、津不下达，影响大肠传化物之功能，另一方面，腑气不通，浊气上逆乘肺，可致使肺气壅塞而现咳、痰、喘等症，因此，肺病治肺兼治肠或肠病治肠兼治肺往往收效更佳。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期困难脱机，当用现代医学治疗为主，中医治疗为辅。脱机后应逐渐转为中医治疗为主，辅以现代医学治疗，健脾益气、活血化瘀、补肾温阳以善其后。

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