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第二节 重症患者的转运
病例摘要
患者男，25岁。因“上腹痛2天”入院，诊断为重症急性胰腺炎，因并发ARDS、呼吸衰竭转入ICU治疗。转入后给予禁食、补液、机械通气及中药管喂等相关治疗后病情逐渐改善。入ICU第8天患者出现发热，体温升至39.8℃，心率 157次/分，血压下降为83/48mmHg，SpO 2 98%。诉上腹胀痛，查体：上腹部张力较高，压痛。机械通气条件：SIMV+PSV，Pi 20cmH 2O，PS 10cmH 2O，f 22次 /分，FiO 2 0.5，PEEP 8cmH 2O。急诊超声发现腹膜后结构不清，小网膜囊内疑似中至大量黏稠积液。临床考虑腹膜后及小网膜囊内感染可能，拟转运至影像科行CT检查，明确腹腔感染及坏死范围，以助专科会诊，评估有无手术指征及制订手术方案。
【问题1】 如何评估该患者是否适合转运？
患者病情进展，应尽快明确腹部病情变化原因，需要外出行腹部CT检查以确定下一步诊治措施。目前患者血流动力学不平稳，给予液体复苏后在小剂量血管活性药物支持下循环功能基本稳定。呼吸支持水平较低，通气、氧合功能较好，可外出检查。
思路1：该患者新发腹胀、腹痛，除常规问诊查体外，辅助检查首选床旁超声检查明确诊断。超声检查提示腹膜后结构不清，小网膜囊积液。为明确腹腔情况，为后续可能的手术干预需要将患者转运至影像科进行腹部CT检查。但该患者目前血流动力学不稳定，仍需呼吸支持，因此必须评估其转运风险。
知识点
重症患者转运是ICU的重要工作内容之一，亦是ICU住院医师应该掌握的重要临床技能。转运目的是为了使患者获得更好的诊断和治疗措施，但转运过程中有发生并发症的风险，甚至发生死亡。因此，转运前应该充分评估转运的获益及风险。转运前需要评估患者循环、呼吸功能是否稳定，转运过程是否会导致患者循环、呼吸功能恶化，转运后的诊治措施是否有助于患者进一步明确诊断及改进目前的治疗措施。转运一般分为院内转运及院际转运，本节主要讨论院内转运。
思路2：转运前，必须将转运过程的必要性和潜在风险告知患者或家属，获取患者或家属的知情同意并签字。
【问题2】 患者经快速补充2000ml平衡液后CVP达12cmH 2O，加用去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min）可维持血压在104/57mmHg，SpO 2 98%（机械通气，FiO 2 50%）。基本满足转运条件，拟转运行CT检查。本次转运需要哪些人员及设备？
转运过程涉及呼吸、循环支持及患者原有重要治疗措施的延续，且转运过程中可能发生气管导管脱出、严重心律失常，甚至心跳停止等潜在风险。因此需要具有呼吸支持、循环支持、人工气道建立等技术的专业人员实施转运。转运设备应包括便携监测仪、便携呼吸机、氧气、微量输液泵等监测、支持设备以及应对潜在风险（如人工气道脱落等）所需的设备及药品等，转运人员必须能熟练使用这些设备及药品。
思路1：对转运人员的要求实质上是对其在转运过程中应用重要生命支持技能的要求。一般需要接受过转运培训的医生和护士共同转运。如果需要，还应该配备呼吸治疗师等专业人员。
知识点
转运人员的资质要求
重症患者转运应由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作监测、支持及转运设备。
思路 2：转运过程中需要的设备主要包括维持气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）相关的设备，监测重要生命体征设备及转送设备，还应包括基本的复苏用药。机械通气患者还需要使用必要的镇痛镇静药物。
知识点
转运设备与药物
转运设备根据功能分为监测设备、生命支持设备和转送设备。
1.监测设备 能监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率的便携式监测仪。
2.生命支持设备 包括面罩、简易呼吸囊、便携式呼吸机、氧气、负压吸引装置及微量泵等。
3.急救药品 血管活性药物、镇痛镇静药物及复苏用药。
4.重症转运床需要够携带上述监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，而且必须能够通过转运途中的电梯、门廊等通道。
5.转运人员须确保所有转运设备正常运转并满足转运要求。所有电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量。
【问题3】 该患者转运前需要进行哪些协调与准备工作？
1.转运前需要与CT室沟通，告知患者一般情况及检查项目，约定检查时间。
2.联系院内转运辅助人员及电梯操控等交通管理部门，告知预计出发时间及转运要求。
3.转运前需确认患者人工气道的安全性，使用便携式呼吸机按照原通气参数设置相同参数试通气，观察患者是否耐受及氧合是否稳定。
4.保持静脉通道通畅，血管活性药物输注稳定，心率、血压等循环参数平稳。
思路1：转运前的沟通协调工作是保证整个转运过程顺利流畅的关键步骤。
知识点
转运前的协调
1.一旦作出转运决定，转出科室就应该立即与接收部门协调，全面沟通病情，告知拟检查或监测治疗的内容。说明接收方需要准备的设备及药物，确认出发及到达时间。接收部门应保证所有准备工作就位，一旦患者送达能及时接受监测治疗或检查。
2.决定转运同时应告知转运辅助人员，联系并确保运输工具就位，确认转运路径通畅，告知出发时间及转运需求。
思路2：充分的转运前准备是保证整个转运过程安全顺畅最行之有效的措施。
知识点
转运前的准备
1.全面评价、积极复苏、稳定患者病情是降低转运途中不良事件发生率最行之有效的预防措施。
2.转运前应充分评估气道安全性。对存在意识不清、呕吐等高风险患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道。接受机械通气的患者出发前应记录气管插管深度并妥善固定，给予适当镇痛镇静处理。
3.机械通气患者转运前应换用转运呼吸机以相同的呼吸参数进行短时通气，观察患者能否耐受，并维持恰当的通气及氧合（PaO 2≥60mmHg，SaO 2≥90%）。
4.转运前应保持两条通畅的静脉通路。低血容量患者转运前必须进行有效的液体复苏，使用血管活性药物者必须维持血流动力学基本稳定（SBP≥90mmHg，MAP≥65mmHg）后方可转运。
5.转运前需对严重异常的原发疾病进行针对性处理，如创伤疼痛、高热、颅内高压等。
【问题4】 转运过程中如何监测与治疗？
转运中必须监测患者的基本生命体征，包括心率、血压、呼吸频率，心电图、血氧饱和度等，维持其呼吸、循环支持措施与原有重要的治疗措施。
知识点
转运中监测治疗原则
1.应该尽可能降低转运过程对患者原有监测治疗的影响。
2.转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施。
3.转运重症患者时必须监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压及呼吸频率，同时应根据病情特点监测中心静脉压、有创动脉血压等。
4.机械通气患者还需要监测气管导管深度、呼吸频率、潮气量、气道压力、吸呼比，并给予适当的镇痛镇静治疗，防止人工气道意外脱落。
5.转运途中出现人工气道脱出、心搏骤停等严重意外事件时，应快速处理。然后根据具体发生位置转送附近的ICU/急诊/麻醉科进一步抢救。
【问题5】 完成转运后，应如何交接与记录？
该患者完成腹部CT检查安全返回病房后，转运医护人员与床旁医护人员就整个转运过程进行书面交接，并记录在护理记录与病程记录中。
【问题6】 如果患者家属要求往外院治疗，你应该如何处理？
转运目的是为了使患者获得更好的诊断和治疗措施，院间转运一般是因为床位紧缺或缺乏需要的诊治技术/资质而需要转送至其他医院接受治疗，同时必须评价其转运风险后，征得家属的知情同意后方可转运，否则需要重新评价转运的必要性。
（康焰）