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第三节 临 终 关 怀
病例摘要
患者男，85岁。以“突发神志不清伴呼吸急促3小时”入院。既往有高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史。因“脑血管意外，吸入性肺炎，急性呼吸衰竭”收住ICU。
入ICU治疗：呼吸机辅助呼吸，心电监护，留置胃管、导尿管、动脉测压管、深静脉导管。第二日头颅CT提示：左侧枕叶脑出血，脑萎缩；胸部CT提示：双肺大片感染渗出。经多项支持治疗后，患者一直处于昏迷状态，GCS评分：5分，体温在38～39℃之间。两周后进行气管切开，仍行呼吸机辅助呼吸。
此后3个月内患者意识无好转，自主呼吸弱，无法脱离呼吸机，肺部感染逐渐进展，氧合状态越来越差，呼吸机支持强度逐渐增加。告知家属患者无救治希望，已处于临终状态。
【问题1】 根据患者情况，诊断为临终状态的依据有哪些？
根据患者的原发疾病，现在的意识状态、呼吸状况可以认为是临终状态。
思路1：老年男性，慢性基础疾病，急性发病后入ICU。高血压为脑出血的高危因素，尤其是平时血压控制不良者。
思路2：该患者原发病无法控制，意识状态无法恢复，使呼吸功能受损，长期依赖呼吸机，最终使肺部感染逐渐加重，生命的主要脏器功能已经衰竭，而死亡尚未来到。
【问题2】 什么是临终关怀？
向临终患者及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终患者的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使患者在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。
【问题3】 ICU临终关怀的对象是谁？
ICU内生存时间有限（6个月或更少）的患者，主要是指处于生命终末期、被治愈希望为零的患者，如脑死亡、恶性肿瘤晚期、多器官功能持续衰竭的临终患者，这些患者处于极低的生存质量状态，如持续性昏迷、长期依赖呼吸机或血液净化而存活，生存质量极其低下。
思路：该患者高龄，基础疾病多，此次发病已经过积极抢救，但无法逆转其脑功能和肺功能，长期依赖呼吸机，生活质量极低。
知识点
临终患者的确定需要两个条件：被治愈的希望0；预期生命不超过6个月。
【问题4】 临终关怀的目的是什么？
临终关怀的目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来使临终患者身体舒适、无痛，给予患者及家属感情和精神上的支持，提高终末期患者的生活质量。
知识点
临终关怀观念的转变：以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料；以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量；尊重临终患者的尊严和权利；注重临终患者家属的心理支持。
入ICU 3个月后的情况
患者处于深昏迷，GCS评分为4分，呼吸机辅助呼吸，100%吸氧浓度下SpO 2：88%，血压85～90/50～60mmHg，心率140次/分，每日尿量<100ml。化验：血肌酐640μmmol/L，尿素氮22.4mmol/L。AST 187U/L，ALT 282U/L，TBIL 93.6μmmol/L，ALB 28g/L。K + 5.8mmol/L，Na + 145mmol/L，CI - 108mmol/L。将病情告知家属，预期存活不超过1周。
【问题1】 患者已出现多脏器功能衰竭，生命即将终止，此时临终关怀的主要内容是什么？
1.对患者进行细致的身体护理，包括勤翻身、勤吸痰、加强口腔及皮肤护理、保持身体的整洁和干净。
2.最大限度地减轻患者的痛苦。
3.根据病情适当调整使用的药物及其剂量。
4.及时与患者家属沟通，了解家属的意愿，做到尽量满足家属的要求。
5.向临终患者家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境。
6.鼓励患者家属与患者道别，无论患者能否听得到，完整的道别有助于患者家属在患者去世后摆脱悲痛，开始新的生活，如果患者能听到，对患者来说也是一种安慰。
知识点
临终关怀强调最大限度帮助患者减轻痛苦，对于所有濒死患者，都要保持适度支持性治疗，停止非正常的过度治疗。
对于意识尚存的患者，还应重视减轻或控制疼痛，通常要给予足量的有效的止痛药物，真正使患者做到无痛苦地死去。
【问题2】 临终关怀后期的重点是什么？
临终关怀后期的工作主要是针对死者家属，确保他们能够顺利地走出困境，而在患者死亡之前对家属的支持工作就必须开始，包括各种心理支持和情感支持。对患者的死亡，不是每个家庭都能理智地接受，应理解患者家属的情感并给予适当的关怀。对于患者家属的悲痛，要换位思考，使患者家属尽快从悲痛中解脱出来。
【问题3】 患者去世后如何进行居丧照护？
临终关怀的服务对象不仅仅是患者，也包括患者的家庭。所以在患者去世后应该帮助家属做好丧葬安排：①帮助死者家属联系殡仪馆；②妥善安置死者的尸体；③陪同死者家人料理后事并鼓励死者的朋友在葬礼上与死者道别。
一段时间后，对死者家属回访，了解死者家属情况，看是否需要做进一步的帮助，如哀伤辅导等。
【问题4】 临终关怀发展中的伦理问题有哪些？
1.尊重生命。
2.关注护理而非治疗。
3.注重生命质量。
4.尊重死亡是一个自然的过程，因此不加速也不延迟死亡。
5.协助患者安静地、有尊严地死去；去者能善终，留者能善留。
【问题5】 现阶段临终关怀的发展需要哪些主要环节？
1.加强生死教育和临终关怀教育，让更多的人树立正确的生死观，了解临终关怀的具体内容，增加社会对临终关怀的认同感。使患者真正做到既能有尊严地活着，也能有尊严地死去。
2.政府方面应该加强对临终关怀发展的重视，调查国民对临终关怀的需求，根据需求制定相应政策、健全法律法规、投入资源支持临终关怀事业的发展。
3.临终关怀院要提供良好的设施，加强人才的配备和培训，建立完善的临终关怀工作体系。
4.加强临终关怀人员的知识技能培训，建立起完整的临终关怀制度和流程。
（方强）
参考文献
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