重症医学
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第三节　高级生命支持

高级生命支持（advanced life support，ALS）又称二期复苏或高级生命维护，主要是在BLS基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气和循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。心肺复苏后由于全身缺血和再灌注损伤而产生的各种病理生理状态，称为心搏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS），病理生理异常的严重程度和临床表现根据心搏停搏的时间、CPR的时间以及基础病症等情况而异。ALS应尽可能早开始。高级生命支持包括：
A（airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时气管内插管。
B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管做正压通气。
C（circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给予药物，激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡。
D（differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。
防治心跳停止后缺氧性脑损伤的工作称为脑复苏。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，复苏的最终目的是脑功能的完全恢复。主要是防治脑组织肿胀和水肿，阻断再灌注损伤进程，促进脑细胞功能恢复。可以采用的措施包括：①低温；②脱水；③药物治疗；④高压氧治疗。
复苏患者应及早降温，心脏复跳能测得血压就要开始，心肺复苏后无意识成人患者需降温至32～34℃，并持续至少24小时。诱导低温采用传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方法，使用镇静药或神经肌肉阻滞药对抗寒战。使用体外低温装置（水或空气循环式低温毯或垫）或体内低温装置（股静脉或锁骨下静脉低温输液导管）维持低温在设定范围。在第一个72小时的发热要用退热药治疗，同时注意癫痫的控制与预防，持续到恢复听觉或神志开始恢复或好转为止。通过调节体外或体内低温装置，或是使用加热系统来进行复温，复温的速度可以是0.25～0.5℃/h。
护士立即开放外周静脉，输注生理盐水，立即气管插管，呼气囊人工通气，不间断CPR5个周期，同时静脉注射肾上腺素1mg，3分钟后加用一次，1分钟后静注血管加压素40U，患者心电图呈室颤间歇性发作。
【问题】室颤间歇性发作能否体外除颤？
应立即除颤，除颤仪充电时继续CPR，电击后立即继续CPR。此时，应考虑在CPR期间（电击之前或之后）使用抗心律失常药物。
1.静脉注射胺碘酮，每次300mg，如未好转可再次静脉注射一次150mg，胺碘酮没有明显的负性肌力作用，对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常的患者能显著减少心律失常引起的死亡。
2.静脉利多卡因，每次1～1.5mg/kg，然后再静脉注射0.5～0.75mg/kg，最多共3次或3mg/kg。
3.对于尖端扭转型室速，考虑给予硫酸镁，负荷剂量为静脉/骨内注射1～2g。
患者室颤间歇性发作，故予静脉注射胺碘酮300mg，到复苏成功共计除颤5次后心律转为窦性心律，心率为120次/分，血压为80/50mmHg，立即转ICU继续治疗。
知识点

心肺复苏后入ICU

心肺复苏后生命体征不稳定或出现严重并发症者须入ICU。
该患者进入ICU时，窦性心律，心率90次/分，血压100/60mmHg，神志不清，接机械通气，吸入氧浓度：100%，IPPV，潮气量 6ml/kg，呼吸频率14次/分，立即用冰袋、冰毯、冰帽等体表降温，此时心律突然转为室上性心动过速，心率162次/分，血压70/40mmHg。
【问题】怎样正确处理有脉性心动过速？
该患者为室上性心动过速，但是血流动力学不稳定，考虑进行同步电复律。
1.电复律的能量为50～100J，如果50J能量无效，则可逐步增加能量。
2.对于血流动力学稳定的有脉性心动过速，可考虑给予静脉推注腺苷6mg，观察心律有无转复，若无转复，可快速静脉推注腺苷12mg（腺苷12mg可再重复使用一次），若未能转复可使用地尔硫 或β受体阻滞药控制心率。
知识点

心搏骤停后早期血流动力学目标

1.中心静脉压（CVP）8～12mmHg。
2.平均动脉压（MBP）65～100mmHg。
3.中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）不低于70%。
4.尿量不低于 1.0ml/（kg·h）。
5.血红蛋白浓度80～100g/L。
入ICU后10分钟，该患者入ICU已桡动脉穿刺置管，监测有创血压，抽动脉血气，经电复律50J 1次，接着100J 1次，心率：120次/分，血压：80/50mmHg，静脉推注腺苷12mg后，心率 90 次 /分，血压 95/60mmHg，动脉血气：pH 7.14，PCO 2 64.5mmHg，PO 2 68.5mmHg，BE -3.0mmol/L，HC 38mmol/L，K + 4.8mmol/L，Na + 138mmol/L，Cl - 95mmol/L。
【问题1】 该患者存在哪种类型的代谢紊乱？
1.血气报告提示呼吸性酸中毒、低氧血症、高碳酸血症。
2.增加潮气量至8ml/kg，再根据动脉血气分析来调整以维持正常的PaCO 2水平，注意避免低碳酸血症。
3.心肺复苏过程中，尽管进行有效的胸外按压，心排出量低，组织缺氧，细胞无氧代谢增强，乳酸增多，如果肺泡换气充分，存在明显的代谢性酸中毒，可应用少量碳酸氢钠，一般以pH 7.2以上为宜。
【问题2】 心搏骤停后早期怎样进行通气和氧疗？
1.心肺复苏后一段时间吸氧浓度为100%，按血气报告调整，保证SpO 2≥94%，高浓度氧可增加大脑脂质过氧化作用，增加代谢功能障碍，增加神经系统变性，在组织再灌注的早期对缺血后的神经元造成损伤。
2.避免过度通气，通气频率10～12次/分。
3.心肺复苏后血清 和pH呈动态变化， 需要经过一段时间才能达到细胞内外平衡。
入ICU后20分钟，接呼吸机设置潮气量：8ml/kg，呼吸频率：18次/分，吸入氧浓度：100%，每10分钟测血气，根据结果调整呼吸机参数，静脉滴注碳酸氢钠100ml。直接经动脉测定血压的同时，在超声引导下经右锁骨下静脉穿刺置管，已输注醋酸林格液200ml，此时心率100次 /分，血压80/60mmHg，CVP 13mmHg，体温35℃，动脉血气：pH 7.20，PCO 2 55.1mmHg，PO 2 100.5mmHg，BE -3.0mmol/L，HC 31mmol/L，K + 4.2mmol/L，Na +132mmol/L，Cl - 98mmol/L，给予地西泮5～10mg 缓慢静脉注射，20%甘露醇（1～2g）快速静脉滴注，多巴胺 8μg/（kg·min）。
【问题1】 心肺复苏后患者入ICU监护内容有哪些？
复苏后患者入ICU主要监测：
1.一般监护 生命体征、尿量、血氧饱和度、连续心电监护、CVP、ScvO 2、动脉血气、血乳酸、电解质、血常规、胸片。
2.血流动力学监测 超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）。
3.大脑功能 脑电图、CT、MRI。
【问题2】 怎样处理血流动力学不稳定？
心肺复苏后如果血流动力学不稳定，常与心律失常、低血压、低心排出量有关。处理心律失常的方法包括维持电解质平衡、电击转复及药物治疗等；纠正低血压采用静脉补液以改善右心室的充盈压，使CVP达8～12mmHg，仍未改善血流动力学指标，可使用强心与血管活性药，如补足容量和已使用血管活性药与强心药还不能恢复组织灌注，要考虑使用机械循环辅助设备如主动脉内球囊反搏，后者可以起到良好的支持循环的作用。纠正心肺复苏过程中的并发症。
入ICU后30分钟，心律转为窦性缓慢心律，心率32次/分，血压为70/40mmHg，CVP 14mmHg，体温 33℃，动脉血气：pH 7.25，PCO 2 50.1mmHg，PO 2 130.8mmHg，BE -3.0mmol/L，HC 30mmol/L，K + 3.5mmol/L，Na + 132mmol/L，Cl - 99mmol/L，呼吸机设置潮气量 6ml/kg，呼吸次数 12 次 /分，吸入氧浓度 80%，多巴胺 8μg/（kg·min）。
【问题1】 此时应怎样处理心动过缓？
需立即判断患者是否存在由心动过缓造成的低灌注症状或体征。本患者存在明显的低血压，灌注低下，治疗步骤：
1.如果患者为二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞应立即准备经皮起搏。
2.等待起搏器时，可考虑静脉注射0.5mg阿托品，可重复注射，剂量达3mg。若仍无效，应考虑开始起搏。
3.等待起搏器时或起搏无效，可考虑静脉注射肾上腺素（2～10μg/min）或多巴胺［2～10μg/（min·kg）］。
【问题2】 复苏后治疗的目标是什么？
1.改善心肺脑功能和全身灌注。
2.努力寻找引起心搏骤停的原因，进行预防再发心搏骤停的治疗。
3.尽早开展神经功能恢复的治疗，改善复苏后预后。
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