第二篇　症状篇

意识是指对自己和周围环境的感知识别能力，即能够意识到我是谁，身处何处，周围的人是谁，他们在干什么。凡是对自己和周围环境的感知识别能力降低都叫意识障碍。意识障碍为临床常见症状，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。

意识形成依赖于“脑干网状结构上行激动系统”和“大脑皮层”结构功能完整（图2-1-1）。“脑干网状结构上行激动系统”是脑干上段发出投射至大脑皮层的重要神经通路，该通路激活使大脑皮层维持觉醒状态，在此基础上大脑皮层产生意识活动。无论脑干网状结构上行激动系统或大脑皮质结构和功能损害，都可造成意识障碍。打个比方说，“脑干网状结构上行激动系统”好比电视机电源系统，“大脑皮层”好比电视机音频视频信号处理电路。电视机要正常工作必须先通上电源，电子电路性能必须完好，如果电源或电子元器件发生故障，电视机就不能正常工作。

意识障碍包括但不仅仅限于昏迷，意识障碍有多种表现形式。临床上经常根据觉醒损害程度不同，将意识障碍分为嗜睡、昏睡、昏迷等几种类型，昏迷又可进一步分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷等三个等级。

是一种较轻的意识障碍，表现为睡眠异常增多，虽然可唤醒，醒后能基本正确回答别人的问题，但很快又陷入睡眠。

是一种比嗜睡更严重的意识障碍，睡眠显著增多，需要大声呼喊甚至强烈刺激才能唤醒，醒后不能正确应答别人的问题，只能发出不连贯的词句或含糊不清的声音，停止刺激后很快又陷入睡眠。

是最严重的一种意识障碍，处于昏迷状态的患者，不能被唤醒，对任何刺激也不能产生有意识的语言或行为反应。深昏迷患者常伴血压下降，心跳、脉搏、呼吸等重要生命体征不稳定，是病情危重的标志（图2-1-2）。

有些意识障碍患者除觉醒水平降低外，还有突出的意识内容或意识范围改变。比如，有的患者似醒非醒，反应迟钝，精神活动局限在较狭窄范围内，对这一范围以外及对事物的细节感知判断困难，患者对时间、地点、身边人物的等简单问题不能正确回答，医学上叫做神志模糊。还有的患者表现为神志不清，躁动不安、乱喊乱叫，临床上称作谵妄。此外，意识障碍还可表现为“植物状态”、“醒状昏迷”等特殊形式。

同一患者，在疾病的不同阶段意识障碍的深浅是可以变化的，在疾病进展期意识障碍常由浅入深，在恢复期可由深入浅。有的患者在一天当中意识障碍程度也可能发生很大波动，一会儿比较清醒，一会儿神志模糊甚至昏迷。

有很多疾病可导致意识障碍，除脑部疾病，其他器官或系统性疾病也可引起意识障碍。意识障碍病因极其复杂，大致上，意识障碍的原因可分为两类，一类是脑部疾病所致，另一类是其他器官疾病或全身性疾病引起（图2-1-3）。前者包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑炎、脑肿瘤等，后者包括严重感染、休克、心肺肝肾衰竭、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷、电解质紊乱、内分泌危象、药物中毒、一氧化碳中毒等。

意识障碍患者应根据所患疾病由相关科室收治，重症患者可收治在重症监护病房（ICU）。不明原因的意识障碍一般由门、急诊医生根据病情初步判断首诊收治科室，由首诊科室负责，病情复杂时请相关科室会诊协助诊断治疗，明确诊断后如需专科治疗（如脑出血手术治疗），再转相关科室。

晕厥指一过性全脑缺血缺氧引起的短暂性意识丧失。晕厥发生时可有头晕、眼花、心慌、胸闷、恶心、冷汗等前驱症状，也可能没有任何先兆症状，突然意识丧失而跌倒，意识丧失时间一般在数分钟以内，多数30秒左右，短的只有数秒，少数患者可伴轻微抽搐。患者意识清醒后可能没有任何不适症状，自行站立，活动如常，有些患者有头晕、疲乏、出冷汗等发作后症状，休息后基本能恢复正常，不留后遗症。晕厥的病因较复杂，可分为神经介导性晕厥、体位性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常性晕厥五类。晕厥时大多数患者有血压突然显著下降，不过脑源性晕厥多为脑干短暂性脑缺血发作所致，可伴四肢瘫痪、眩晕、视物成双等神经症状和体征，可不伴血压下降。

除跌倒致外伤外，晕厥事件本身对身体并无显著危害，多数晕厥也没有远期疾病风险，不过心源性晕厥提示严重心脏疾病或心律失常，有心源性晕厥病史的患者发生猝死风险也大大高于一般人。因此，对晕厥患者需要特别重视排除有无心脏疾病。此外，脑源性晕厥虽然较少见，但常提示支配脑干、小脑的血管（椎基底动脉系统）有病变，也应注意检查治疗。

有时民间把突发一过性意识不清叫做“休克”，这是一种不规范的说法，其含义大致和晕厥相当，有时把癔症发作时的假性昏迷、癫痫发作引起的意识障碍也包含在内。这种含义的“休克”与医学上所说的“休克”有很大区别。医学上的休克指多种严重疾病（如外伤、烧伤、失血、感染、过敏）诱发的急性血液循环障碍综合征，其突出的表现是组织器官的微循环障碍，多脏器功能受损，如救治不及时可因弥漫性血管内凝血和多脏器功能衰竭而导致死亡。与晕厥比较，休克发生速度较慢，持续时间更长，且后果更严重。虽然休克患者在病程中后期也可能有意识模糊、血压降低，但早期血压可以是正常的。

有些患者不言不语，不吃不喝，对语言刺激没有应答反应，看上去“人事不知”，是不是可以判断这名患者昏迷呢？

“人事不知”可能是意识障碍表现，也可能不是真正的意识障碍。例如，脑梗死患者如果“语言中枢”受到损害，可能听不懂别人话，自己也不能讲话，看上去“人事不知”，如果仔细观察可以发现患者可以用肢体动作或点头摇头示意，说明意识是清楚的。还有一种脑梗死患者，病变部位在脑桥基底部，由于除眼球活动以外的运动神经通路均被破坏，患者不言不语，面无表情，四肢瘫痪，很像“昏迷”，但实际上意识清楚，可以用眼球活动示意。再比如，癔症、心因性反应、木僵型精神分裂症患者可以表现为不言不语，不吃不喝，僵卧不动，貌似“昏迷”，实则有一定程度的意识，有时对语言刺激可以有流泪等情感反应，对外力撑开眼睑或屈伸肢体有抵抗反应，捏住鼻子会主动张口呼吸，不能视作真正的昏迷。有些严重痴呆、抑郁症患者，也可能类似“人事不知”状态，但都不是真正的意识障碍。这些貌似“昏迷”、实则清醒的状态可统称“假性昏迷”。

“植物人”是一种特殊类型的意识障碍，在医学上称作“持续性植物状态”，常见于颅脑外伤、各种脑炎及缺血缺氧性脑病急性期之后。患者无意识活动，但保留觉醒-睡眠周期，像正常人一样“睡眠”，“觉醒”时可以无意识地睁眼、闭眼及转动眼球，可有无意识吞咽动作，可有流泪、打呵欠、咳嗽等下意识行为，但无自发语言及有目的动作，对家人呼喊无可重复、有意义的应答反应。此状态持续3个月（脑外伤者12个月）以上临床可诊断持续性植物状态。“植物人”生命体征稳定，护理得当可长期存活，但恢复意识的可能性非常小。

我们平时所说的临床死亡判断标准是呼吸循环功能全部不可逆的丧失，患者必须心跳停止、呼吸消失和血压为零。脑死亡指包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转状态。医学上对脑死亡的判断有一套严格的标准。脑死亡患者在呼吸机和药物的支持下仍然能在一段时间内维持心跳和一定水平的血压，不过由于全脑机能不可逆丧失，最终会发展为临床死亡。

由此可见，脑死亡可以看做临床死亡的前期，与临床死亡的最大区别是脑死亡患者虽然没有自主呼吸，但仍然可以有心跳，即“脑死心未死”。确定为脑死亡的患者，从生物学角度看没有抢救治疗价值。世界上不少国家已就脑死亡制定专门标准和法律，医生在“脑死亡”时即可宣布患者死亡，终止抢救治疗。在临床实践中推广脑死亡标准，有利于减少医疗资源浪费、减轻家属经济负担，对开展器官移植也是有好处的。我国由于传统习惯和公众认知局限，还有实际操作中的问题，还未就脑死亡立法制定正式标准和实践指南。

昏迷患者的预后是临床医生和患者家属都非常关心的问题。总体而言，多数情况下患者发生昏迷是病情危重的表现，特别是昏迷时间>6小时的患者。昏迷患者的预后取决于病因、昏迷深度、昏迷时间长短、治疗措施是否得当等多种因素，但要精确判断预后并非易事。医生只能根据疾病性质、临床表现和昏迷时间做大致推断，实际演变可能有较大差异。

有些一过性短暂昏迷疾病，比如单纯性晕厥、单次癫痫发作即使不予特殊治疗，一般也能自行清醒恢复。有些昏迷性疾病如低血糖、高血压脑病，如果救治及时，也可以很快恢复正常。由镇静剂、低温导致的昏迷，只要呼吸循环功能得到有效支持，预后良好，一般不会遗留功能残疾。对于镇静剂中毒以外非创伤性昏迷，如果昏迷时间6小时以上，只有15%左右预后良好，85%患者预后不良，其结局包括死亡、持续性植物状态、严重功能残疾（日常生活不能自理）。除病因外，昏迷深度和时间对预后也有较大影响。据估计，昏迷6小时对疼痛刺激无睁眼反应的患者中，只有10%恢复较好，而对疼痛刺激有睁眼反应的患者中20%有望得到较好恢复。昏迷6小时的患者中有15%恢复较好，昏迷一周的患者中只有3%的机会得到较好恢复。

能导致昏迷的疾病非常多，多数情况下医生通过病史、体格检查和适当的辅助检查能很快查明昏迷的原因。不过，有些病史不明、少见复杂疾病的昏迷患者要迅速做出诊断还是比较困难的。比如，一位独居老人因为服用镇静剂过量被邻居发现在家中昏迷，既往病史及发病经过不明，如果医生不知道相关服药病史，即使做了一系列昏迷病因筛查，如：抽血化验、抽脑脊液化验、心电图、胸片、B超、脑CT等，也很难及时做出诊断。

很多昏迷性疾病都有一个发生发展的过程，疾病初期患者意识可能只有轻度障碍甚至是清楚的，但随着疾病的发展，意识障碍会逐渐加重而昏迷，医生即使采取正确的治疗也不一定都能有效阻止病情发展。例如，临床常可见到脑出血患者发病之初只有轻度意识障碍，表现为嗜睡，叫醒后可诉说头痛，但住院治疗几天后意识障碍可能加重，表现为神志模糊，难以唤醒，甚至逐渐陷入昏迷，这种情况多半是脑内血肿扩大或者出血部位水肿加重引起的。这种意识障碍加重是病情自然演变的结果，并不是医生治疗不当导致的。除上述意识障碍进行性加重的疾病外，有些疾病经过治疗症状缓解，但随后有可能突然恶化。比如，有的蛛网膜下腔出血患者病初意识清楚，除了头痛明显外，并无其他神经功能障碍，治疗后头痛也会逐渐所减轻，有可能在住院检查或准备行手术治疗之前，突然头痛加重随即昏迷不醒，这种情况大多是脑动脉瘤再次破裂造成的，并非医生治疗失误。

昏迷患者的有效治疗时建立在明确诊断的基础上的。昏迷诊断不明，医生一般只能根据病情做对症处理，无法针对病因做进一步抢救治疗。有时尽管患者昏迷不清，病情较重，只要生命体征平稳，还是要尽快安排必要的检查。例如，一位患高血压的60岁老人，一天下楼时突然跌倒，医生检查发现患者昏迷、右侧头顶头皮血肿、左侧肢体瘫痪。在没有做头颅CT前，医生至少要考虑“脑出血”、“脑梗死”、“外伤性颅内血肿”等几种可能，这几种疾病的治疗措施是不一样的。如果不做头颅CT，万一是可以手术治疗的大脑半球脑血肿或外伤性血肿，就丧失抢救机会。因此，对于病情危重的昏迷患者，如果诊断需要医生仍会安排必要的检查，如头颅CT或头颅磁共振。虽然路途上或检查过程中有可能会出现病情变化，搬动患者有可能加重病情，但这种风险无法完全回避，家属应该给予理解。当然，在昏迷的情况下搬动患者做检查应尽量小心轻柔，做好病情变化的抢救准备，还要告之家属可能的风险。

晕厥的病因很复杂，可分为神经介导性晕厥、体位性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常性晕厥等五类。其中神经介导性晕厥又分为单纯性晕厥（环境闷热嘈杂、长时间站立、疼痛、恐惧、紧张等诱发）、情境性晕厥（排尿、咳嗽、吞咽等特定情境诱发）、颈动脉窦过敏晕厥（衣领过紧或快速转头诱发）。对于神经介导性晕厥主要根据发作诱因和发作经过诊断，一般危害并不大。医生做一系列检查主要是为了确定晕厥是否为心源性晕厥或脑源性晕厥，因为这类晕厥预示着潜在的心脏和脑血管疾病，患者将来发生严重心脏或脑血管疾病的风险大。例如一位有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病等病史患者因反复发生晕厥而住院，医生在诊断时需要鉴别是心律失常及心脏疾病引起的心源性晕厥，脑血管狭窄引起的脑源性晕厥，糖尿病药物引起的低血糖晕厥，还要排除癫痫发作引起的意识障碍，为明确诊断可能需要进行抽血化验、脑电图、心电图、脑血管成像、心脏超声、动态血压等系列检查。严重心律失常引起的心源性晕厥，一般需要做动态心电图才能确诊，而且一次检查也不一定能发现问题，有时要多次检查才能确诊。此外，也有少数晕厥患者经过系统检查也难以确定病因，这类晕厥叫不明原因晕厥。因此，对不明原因反复晕厥做相关检查是必要的，尽管有时检查后仍不一定能确定病因。

意识障碍不仅见于器质性疾病，一些精神心理疾病，如急性应激反应、癔症也可有一定程度的意识障碍，不过这类意识障碍多为意识清晰度降低，意识范围狭窄，对周围环境的感知迟钝，定向力下降。这种意识障碍貌似“昏迷”，实际上对周围仍然有一定感知能力，比如知道有人讲话，但对讲话内容不能理解判断，对熟悉的家人、同学及朋友呼喊，可有流泪哭泣等情感反应，对被动撑开眼睑、被动运动肢体可有抵抗反应。癔症患者可表现为意识模糊和假性抽搐，虽然看起来很可怕，其实并无生命危险。患者家属可能不了解这类疾病性质而要求医生抢救，甚至因误解与医生争吵。其实，患者只要脱离诱发环境，给予安慰及暗示治疗，病情即可缓解。

癔症所致意识障碍与器质性疾病的意识障碍有些不同特点，患者常有内向、敏感多疑、喜怒无常、自我中心等癔症性格，发病前常有心理压力和应激事件，虽然可有一定程度意识障碍，但生命体征正常，体检没有神经系统体征，易受环境暗示影响，暗示治疗有效，这些特点可帮助与器质性疾病鉴别。此外，有些癔症患者过去有类似发作病史也有助于鉴别诊断。

脑死亡与“植物人”临床表现不同，预后差别很大，患者家属由于不了解相关知识而造成误解。与传统死亡标准不同，脑死亡是一种新的死亡概念，脑死亡强调包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失，并不要求心脏和其他器官功能丧失。依靠现代医疗仪器和药物，脑死亡患者在一定时间内维持心跳，特别对于病前体格健壮的年轻患者来说，心跳甚至可以维持一个月以上。所谓“植物人”，是一种特殊的持续性甚至永久性意识障碍，患者呼吸、心跳、血压等生命体征应当是正常的，能自发睁眼和转动眼球，只是没有意识反应，大多因为大脑皮层广泛损伤，而脑干功能相对完好造成的。一旦进入脑死亡，目前的任何先进医疗技术都回天无力，不可避免地发展为临床死亡。“植物人”护理得当可长期存活。不过我国并未就脑死亡立法，只要家属不放弃，医生会坚持抢救治疗，直至临床死亡。