第四章　包皮环切术的手术时机

包皮环切术作为一种泌尿外科的常见手术，在西部非洲已经有5000年以上的历史了，在中东也至少有3000年的历史。20世纪70年代早期，加拿大约有40%、美国约有80%的新生儿施行包皮环切术。1971年由于美国儿科学会认为没有足够的证据证明包皮环切对健康有好处，故采取了反对新生儿常规做包皮环切手术的立场，至80年代中期，美国此手术率降到约60%。1989年，由于有新证据表明不做包皮环切与各种健康危险有关，美国儿科学会又修正了立场，既不支持也不鼓励包皮环切，因而美国的包皮环切手术率再次增加（1990年美国军队医院接生的儿童手术率在80%以上）。当前，全世界大约1/4的男性做过包皮环切术，大多集中于美国、加拿大、中东和亚洲信奉伊斯兰教的国家以及大部分非洲国家。我国因文化和信仰的差异，行包皮环切术的人群年龄差异较大，包括婴幼儿、学龄前、学龄期、青春期和成人期，如何选择手术时机，成为了泌尿外科医生们的一大难题。

包皮发生在胚胎第8周，在16周达阴茎头前端，包皮内板与阴茎头粘连在一起，至24周这种粘连开始分离，出生后至3岁包皮阴茎头粘连的状况在绝大多数小儿中仍然存在，至青春期才大部分分离吸收。因此新生儿、婴幼儿包皮不能上翻是正常的生理现象。随着小儿的生长发育，粘连吸收，阴茎勃起对包皮的扩张作用，青春期阴茎突然增长，阴茎头显露，包皮退至冠状沟，完成包皮的发育。据统计，国人3岁男孩存在包茎的高达20.61%，至7岁时仍有10.86%，但两者有非常显著的差异。随着年龄增长，包茎发病率进一步下降，12岁时仅为3.06%，18岁时包茎的发病率是2.58%。由此可以看出，在学龄期前应慎重行包皮环切，要严格掌握适应证。

婴幼儿阴茎头未成熟，处于发育阶段。包茎以及包皮阴茎头之粘连有保护未成熟的阴茎头的作用，可避免尿布中的氨对尿道口及阴茎头的刺激，从而避免溃疡的形成。对于尿道下裂的新生儿，包皮是修补尿道的最好材料。

随着包茎患者年龄的增长，包皮内板的病理结构不断变化，表现了程度不同的炎性改变。婴幼儿、学龄前和学龄期，这种改变局限在真皮浅层，表现为真皮浅层慢性炎细胞浸润，真皮内小血管充血。青春期后，炎细胞已浸润至真皮深层，真皮全层血管充血，电镜下可以发现细胞膜、细胞核及线粒体肿胀，细胞连接不连续、线粒体嵴散乱及核膜有断裂现象，提示病理变化影响到细胞器，由于细胞器这种病变，引起细胞能量等一系列代谢障碍及代谢产物消除障碍，发生细胞畸变，进而使细胞出现不典型增生或产生癌变。成年后，包皮内板在炎症基础上出现了鳞状上皮不同程度增生及乳头增多，随着年龄的增加，这种变化越来越明显，60岁以后已出现鳞状上皮增生活跃。因此，包茎患者的手术时机应选在学龄期或学龄期前，以避免产生显著的病理改变。

包皮过长患者由于清洗的时间间隔不同，病理变化亦不同，经常清洗的包皮过长患者的包皮内板病理改变明显不同于同龄的包茎患者，而与正常包皮内板的病理改变相似。因此，对于包皮过长患者若能每天外翻包皮清洗阴茎头、冠状沟及包皮内板，可免行包皮环切术。

有研究表明包皮环切术能显著降低新生儿尿路感染的机会，从7‰下降到2‰以下。来自Cochrane临床对照试验资料库的研究报告也指出，包皮环切术能显著降低尿路感染的几率，但包皮环切术的并发症（如出血、感染）发生的几率也在2%左右。权衡利弊，如果单纯为了预防尿路感染而进行包皮环切术是没有临床意义的，除非患儿合并有反复尿路感染和膀胱输尿管反流等。

新生儿包皮环切术是阴茎癌的重要预防措施。在美国和中东等地区对新生儿常规实行包皮环切术，阴茎癌发病率也极低。阴茎癌患者绝大多数有包茎、包皮过长病史，国内文献报道占92%～98%。张思孝（1989）对319例阴茎癌患者进行临床分析发现，包皮环切术预防阴茎癌的发生与手术年龄有关，20岁前进行包皮环切者阴茎癌发病率极低，与包皮正常者的阴茎癌发生率无明显差异，而在已完成包皮环切的阴茎癌患者中，绝大多数为21岁以后才施行包皮环切术。也有人认为包皮局部的清洁甚为重要，也可减低阴茎癌的发病率，免行包皮环切术。综上所述，包茎或无定期清洁习惯的包皮过长患者，应在青春期前完成包皮环切术，以预防阴茎癌的发生。

有研究认为出生后第一个星期是“无痛”包皮环切的最佳时间，该研究根据新生儿在接受疼痛刺激时面部表情、哭闹、呼吸方式、四肢肌张力以及觉醒状态的变化评估疼痛刺激引起的痛苦程度，并认为新生儿行包皮环切术期间是无痛苦的。然而，最近有报道环切后的婴儿们比未环切的在随后的常规疫苗注射时显示出更大的痛苦。学龄前的小儿心理承受力较差，对手术的恐惧心理较强，不能达到手术过程中的配合，需要进行全麻，术后需住院观察，经济成本和时间成本均较大。而学龄期儿童经过学校的强化训练，绝大多数能够配合局麻手术，增加了手术的安全性，加快了术后恢复过程。

男性包皮环切在标准手术条件下，出现并发症的总概率＜1/50。一个包括了230 632名男性婴幼儿的大规模回顾性调查表明，婴幼儿包皮环切术总的并发症发生率为0.2%，其中包皮环切后出血为0.08%～0.18%，包皮感染为0.0008%～0.06%，均较成人为低。然而也有学者认为，包皮阴茎头之生理粘连要在青春期才大部分分离吸收，在包皮阴茎头粘连分离吸收后行包皮环切手术可避免手术时分离粘连、撕裂阴茎头及包皮内板上皮，手术创伤小，术后分泌物少，伤口愈合快。相反，在婴幼儿期行包皮环切术，由于必须分离包皮和阴茎头间较多的粘连，产生较大的创面，术后产生较多分泌物，覆盖阴茎头形成分泌物痂壳，甚至会产生病理性粘连、尿道口狭窄等并发症。进入了青春期以后，由于雄激素开始分泌增强，早晨勃起的强度较大，此时接受手术易发生伤口裂开，影响术后愈合。

从人权角度来讲，在孩子还没有自主决定意识的时候，父母亲不应将自己的意识强加于孩子身上。父母亲通常会认为新生儿包皮环切术相对成年后手术痛苦较小，但目前尚无确切标准来评估婴幼儿的疼痛程度及其对将来造成的影响，且有研究表明包皮环切术所致的疼痛甚至会影响到孩子对免疫接种的反应。对于那些没有手术指征的孩子，手术带来的疼痛及可能的并发症也许会带来严重的后果。

总之，何时行包皮环切术不仅仅是个医学问题，还涉及文化、伦理、心理、宗教等多个方面。这也反映出，医学认识的对象即人体、生命、健康、疾病等具有复杂性，使许多问题一时还不能取得完整深刻的科学认识，认识主体的局限性与认识客体的无限性矛盾决定了认识过程的反复循环性。关于包皮环切手术时机的争论仍在继续，医生要不带偏见地把手术的利弊两方面因素都提供给患儿及其父母，让他们自己仔细权衡后再做决定。