第4节 大血管疾病
一、主动脉瘤
(一)检查前准备
无须特殊准备。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，胸骨上窝和剑突下。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。该切面在主动脉管腔内径呈不同程度扩张，前后径＞4.5cm，扩张的主动脉可以表现为囊状、圆柱状等，动脉管壁变薄，搏动幅度减低，若部分动脉瘤内可见血栓回声，表现为附着在管壁的低回声或者较强回声，周围毗邻解剖结构有右心室前壁、右心室和右心室流出道、室间隔、左心室(增大)、左心室流出道、左心室后壁、主动脉及二尖瓣、左心房(增大)及降主动脉(图2-4-1)。
2.M型超声心动图
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间，使M型超声心动图取样线通过主动脉根部，可依次显示出胸壁、右心室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左心房、左心房后壁的M型曲线。该切面可显示病变部位的主动脉内径明显增宽，前、后壁的运动幅度减低，一般呈同向运动。右心室流出道内径变窄，靠近主动脉根部的瘤体，主动脉瓣开放时可见右冠瓣和无冠瓣关闭不合拢，瓣膜关闭时，关闭线呈双线。
(四)彩色多普勒血流显像
可见动脉瘤内血流呈漩涡状，血流速度减慢。
【难点解析】
真性动脉瘤和假性动脉瘤的鉴别，前者主动脉有明显扩张，内径多＞4.5cm，但管壁无连续性中段，仍为3层结构，而后者动脉管腔多无扩张，管壁的连续性中断，可见破裂口。
图2-4-1 左心室长轴切面显示主动脉根部呈瘤样扩张，主动脉右冠状窦和无冠状窦向外膨出
二、主动脉夹层
(一)检查前准备
无须特殊准备。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，胸骨上窝和剑突下。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间(图2-4-2)。
2.主动脉根部短轴切面
在左心室长轴切面的基础上，向右上倾斜探头或者向右上移动探头，患者取左侧卧位有助于清晰显示。
3.胸骨上窝主动脉弓长轴切面
探头置于胸骨上窝，指向后下方心脏方向。该切面主要显示的结构包括无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、升主动脉、降主动脉的起始部、右肺动脉(位于主动脉弓后方)。
在上述切面上可显示主动脉腔内可见纤细的低回声带，将主动脉分为真假两腔，真正的主动脉腔称为真腔，血肿腔为假腔，收缩期真腔扩大，假腔缩小，舒张期则正好相反。清晰显示主动脉内膜连续中断，内膜残端随血流摆动，可发现内膜破裂口。CDFI真腔内血流速度快，故腔内色彩鲜艳全部充填，假腔内血流缓慢，故色彩暗淡，充盈不全(图2-4-3)。
【难点解析】
除经胸检查外，应常规检查上腹部腹主动脉直至髂动脉切面。
由于食管紧邻胸降主动脉，经食管超声检查除了在主动脉弓部有一小的“盲区外”，能清晰显示胸主动脉全程，但在病情危重、烦躁不安的患者中应注意适应证的选择。
图2-4-2 左心室长轴切面显示主动脉腔内可见撕裂的内膜(箭头)将管腔分为真腔和假腔
图2-4-3 胸骨上窝主动脉长轴切面显示升主动脉夹层，假腔与真腔内血流信号相反，假腔内血流呈红色且颜色暗淡，真腔内血流呈蓝色，颜色鲜艳
三、主动脉窦瘤破裂
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。
2.主动脉根部短轴切面
在左心室长轴切面的基础上，向右上倾斜探头或者向右上移动探头，患者取左侧卧位有助于清晰显示。
在上述切面可观察到，当右冠窦破入右心室流出道时，右冠窦明显扩大，向右心室流出道膨出，呈囊袋状，囊袋通常较大，可以观察到窦瘤的破口，主动脉内径增宽，主动脉前壁回声中断，全心腔扩大，以左心房、左心室为著，室间隔与左心室后壁运动增强。
当无冠窦破入右心房时(图2-4-4)，无冠状窦明显扩大，向右心房侧膨出，呈乳头状或指状，囊体常位于三尖瓣隔瓣的下方，囊袋通常较小，右心房和右心室明显扩大。
(四)彩色多普勒超声心动图
CDFI检出窦瘤破口处五彩镶嵌色的连续性血流束。
图2-4-4 大血管短轴切面显示无冠状窦破入右心房，无冠状窦明显扩大，向右心房侧膨出，呈囊状，囊体位于三尖瓣隔瓣的下方，右心房、室腔扩大，窦瘤破口处探及以舒张期为主的五彩镶嵌的血流
(五)频谱多普勒超声心动图
连续多普勒可探及位于零线以上的双期连续性高速血流频谱，常以舒张期为主(图2-4-5)。
图2-4-5 连续多普勒可探及窦瘤破口处的连续性双期左向右分流频谱
【难点解析】
CDFI可检出窦瘤破口处双期连续性高速血流频谱，但如合并室间隔缺损，血流频谱虽为连续性，但以收缩期为主。
四、主动脉缩窄
(一)检查前准备
无须特殊准备，患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
(二)超声扫查方法
1.体位的选择
患者常用体位为左侧卧位，图像清晰者取仰卧位亦可。
2.探头的部位
胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)、胸骨上窝。
(三)常规经胸二维超声切面
1.左心室长轴切面
探头位置常置于胸骨旁左缘第2～5肋间(多在第3～4肋间)，标准切面为主动脉与室间隔的结合点位于图像中线上，同时主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣关闭线位于主动脉窦中间。
2.胸骨上窝主动脉弓长轴切面
探头置于胸骨上窝，指向后下方心脏方向，该切面主要显示的结构有主动脉弓及其3个分支，从右向左依次为无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，升主动脉，降主动脉的起始部，右肺动脉(位于主动脉弓的后方)。
在上述切面上可显示主动脉弓局限性狭窄，内径局限性变窄，检查主动脉弓的分支动脉的起始部位，特别是左、右锁骨下动脉。注意检查左锁骨下动脉是否受到缩窄的影响及与缩窄部位的距离，若左颈总动脉与左锁骨下动脉的间距超过无名动脉与左颈总动脉的间距1.5倍，常提示主动脉缩窄。同时还可显示是否存在动脉导管未闭及与缩窄部位的关系(图2-4-6)。
(四)彩色多普勒超声心动图
可显示狭窄处血流束变细及远侧多彩湍流(图2-4-7)。
图2-4-6 TEE显示降主动脉管腔内的隔膜样回声
2-4-7 TEE显示彩色多普勒显示狭窄处高速血流并可测量狭窄部位的内径
(五)频谱多普勒超声心动图
连续多普勒于狭窄口可检出收缩期的高速湍流频谱。
【难点解析】
胸骨上窝切面是探查本病的重要切面，对二维超声观察到左心室心肌明显肥厚而无高血压、主动脉瓣狭窄等病变，应高度怀疑主动脉缩窄。