问题与思考

是表现组织各部分空间位置、排列顺序、联系方式以及各要素之间相互关系的一种模式。 在管理系统中起到“框架”作用，使组织中的人流、物流、信息流保持正常流通，以确保组织目标的实现成为可能。 组织能否顺利实现目标在很大程度上取决于组织结构的完善程度。

不同组织目标的设定，由于所处的环境、拥有的资源不同，因此其组织结构也必然有所区别。 组织结构通常可以用组织结构图又称组织树来描述。 组织结构图可以直观的表明组织整体结构、各个组织部门的职权关系及主要功能关系。 组织图的纵向分布显示权力和责任的关系，即各部门或各职位之间的指导、指挥、管辖等关系；横向分布显示各部门划分与分工情况，即各部门、各职位的分工和任务。

指每一个组织内部的专业化与分工程度、组织层级、管理幅度及部门之间、成员之间关系所存在的差别。 组织的分工越细、组织层级越多、管理幅度越大，那么组织的复杂化程度就越高。

指组织根据组织管理原则、规范和程序引导和约束组织成员行为的程度。 规范的内容包括规章制度、行为准则及工作程序等。 组织制定使用的规章条例越多，组织结构就越正式。

指高层管理者决策权力的集中与分散程度。 集权化包括集权和分权两方面。 集权化组织和分权化组织在组织结构、组织关系及灵活性、工作效率等方面各有特点，适用于不同状态。 现代管理总体趋势是分权化。

是管理者将组织内各要素进行合理组合，建立、实施和完善形成一种组织结构以实现组织目标的过程。 组织设计是有效管理的手段之一。 通过组织设计，可以协调组织内各部门、各成员间的关系，建立组织中畅通的沟通渠道，减少组织内各部门及各成员之间的摩擦及矛盾，使组织内各级目标、责任、权力等要素发挥最大作用，从而提高组织的整体绩效。

根据组织设计要达到的目标划分，组织设计的基本内容包括工作设计、部门设计、层次设计、责权分配和整体协调5 个部分。

工作设计是规定组织内每个成员的工作范畴，确定其工作内容及责权，可以通过编制职务说明书来体现工作设计。 职务说明书以书面形式具体描述每一个工作职务的工作任务、职责及权限，尤其是与其他部门或职务的关系。 职务说明书基本内容包括任职说明和工作描述。 任职说明是用来说明任职者所需要的资格条件，如学历、经历、技能、体能等。 工作描述是说明工作的内容、任务、职责和环境等。随着组织规模的不断扩大，工作专业化逐渐成为工作设计的理想标准。 也就是说，原来由一个成员完成的工作、细化为多位成员共同完成，每位成员各自负责其中的一个部分或环节。 工作专业化有利于提高成员的工作熟练程度，从而大幅度提高劳动生产率。 但过于细化可能会使成员失去工作热情，进而产生厌烦情绪。 所以，工作设计在追求工作专业化时要适度，既能发挥工作专业化的优势，又能避免负面影响。

组织在完成工作设计的基础上，要将这些工作岗位组合成相应工作部门。 部门设计是根据工作岗位的特征，按照组织内工作职能相似、工作活动相近和工作关系密切的原则进行分类，然后将相应职务的成员聚集到一个部门内，从而构成组织的各个部门，以便组织进行更有效的管理，这一过程也称为组织的部门化。 部门设计的基本方式包括：

根据产品或服务的要求对组织活动进行分类。

根据工作活动的同类性质进行划分，是一种基本、传统的组织形式，在组织中被广泛采用。

根据组织活动地理位置的分散程度进行划分。

根据组织目标并针对顾客的利益需求将组织工作进行划分。

根据工作流程进行划分，常见于加工类、流程化生产组织。 根据这种划分方式所形成的组织部门，其工作专业程度和生产效率较高，常见于大批量产品的加工制造。

是总结、归纳、综合以上多种划分方法而形成的一种划分方式，常见于大规模组织。

在工作设计和部门设计的基础上，还必须根据组织的人力资源状况，对各工作岗位和部门进行相应平衡调整。 同时，要根据每项工作的性质和内容确定管理层次和管理幅度，使组织形成一个严密有序的系统。 一般来说，管理层次可分为高层、中层和基层3 个层次。 高层的主要职能是从组织的整体利益出发，对组织实施统一指挥和综合管理，并制定组织目标、方针和实施计划。 中层的主要职能是根据组织总目标，制定并实施各个部门具体的目标，设计并确定工作方案、步骤和程序，按照部门分配各种资源、协调各部门之间的关系、评价工作成果和制定针对产生问题所采取的措施等。 基层的主要职能是按照上级规定的计划和流程，协调和实施基层组织的各项工作。

通过有效、合理的方式将职责和权限分配到组织的各个层次、各个部门和各个岗位，使组织形成一个责任与权力和谐统一的整体。 职责是与职权相对应所需要承担的责任。 职权是由组织正式确定并赋予的与对应管理职位相联系的决策、指挥、分配和绩效评估等权力。 组织中任何一个职位都必须责权一致。

组织要实现目标就必须使各层次、各部门在工作活动中形成共同协作的横向关系。 也就是说，在组织设计时必须要考虑到通过何种方式可以形成一种有效的协调机制，使组织各层次、各部门的工作达到整体化与同步化的要求，最终实现组织目标。

首先要明确组织目标，确定基本职能。 其次，以职能细分和归类为依据，设置相应的部门和职务。 另外，还应该保证必要的职位与各种职务相对应并按照职位配备成员，也就是“因事设人”。

组织结构类型多种多样，差异很大。 每种组织结构类型各有优缺点，但这些类型都是有几种基本类型变化而来。 组织结构的基本类型包括：直线型结构、职能型结构、直线-职能型结构、矩阵型结构和委员会等。 在实际工作中，大部分组织并不是某种单一的类型，而是多种类型的综合体。

又称单线型结构（见图3-1），这是最早使用也是最简单的一种组织结构类型。 它的特点是有一个纵向的权力线，从最高管理层到组织基层，其组织领导关系按直线垂直系统建立。 不设立专门的职能机构，各层次管理者负责该层次的全部管理工作，下级成员只接受一个上级主管的指令。 各级主管人员对所属下级的一切事物拥有指挥权。 自上而下形同直线，结构简单但权力集中。

直线型结构设置比较简单，指挥系统清晰、统一；各部门目标清晰；权责关系明确、横向联系相对较少，内部协调便利；信息沟通迅速，能够及时解决问题，管理效率较高；

在这种组织结构类型中，所有的管理工作都由一个人承担，当组织规模较大，管理工作复杂化时，管理者可能会因为负担过重或个人的知识、能力、时间及精力有限而顾此失彼，难以进行有效的管理；权力过度集中，可能导致领导者有主观专断、滥用权力的倾向。

在实际工作中，直线型结构适用范围有限，不适用于较大规模的组织。

又称多线型结构（见图3-2）。 这种结构是在上级主管负责人下面设置职能部门及成员，职能部门在其分管的业务范围内拥有管理职责和权力，可以直接向下级单位传达命令和指示。

管理分工比较精细，职能部门任务专业化，可以避免人力和物力的重复配置，能充分发挥职能部门的专业管理作用，减轻上级管理者的负担，也能适应比较复杂、管理分工精细的组织结构。

各种职能部门各自为政，形成多层领导、多头领导，一个下级要接受各职能部门的领导，使下级无所适从，妨碍了组织必要的集中领导和统一指挥；过分强调职能专业化，使管理者忽视本专业以外的知识，不利于管理人才的培养；各职能机构横向联系沟通欠缺，相互配合较差，当环境变化时适应性较差，不够灵活。

在实际工作中，职能型结构通常只有在单一类型项目或少数几类项目并处于相对稳定的市场环境的组织采用，仅使用此类组织结构的组织较少。

是将直线型结构和职能型结构进行优化整合的一种组织类型（见图3-3）。 在组织内部，既实行纵向的直线指挥系统，又融合横向的职能管理系统，以直线指挥系统为主体建立的二维管理组织结构。 它把组织管理机构和成员分成两类：一类是直线指挥部门和成员，在自身职责范围内有一定的决定权，拥有对下属的指挥权，担负着实现组织目标的直接责任；另一类是职能部门及成员，是上级直线部门的参谋和助手，主要负责对上级直线部门提供建议、信息，并对下级部门及成员进行业务指导，在特殊情况下，经上级直线管理者授权，也可拥有决定权和指挥权。 下级成员除接受一位直接上级的命令外，又可以接受职能参谋人员的指导。

结合直线型结构和职能型结构的特点。 既保留直线型结构统一指挥的优点、减轻直线管理者的负担，又汲取职能型结构发挥专业管理职能的专长，提高了组织管理工作的效率。

不适用于规模较小的组织机构。

所以，直线-职能型组织结构适用于大、中型组织，也是目前现实工作中应用最为广泛的组织结构类型。我国目前大多数医院、学校、企业等都采用直线-职能型结构。

又称矩阵制（见图3-4）。 是一种组织目标管理与专业分工管理相结合的组织结构。 为适应在同一组织内，同时有几个项目需要不同专长的成员共同完成这一特殊需求而形成的组织结构。 如医院在同一时期内要完成创建等级医院、开展器官移植、成立专科中心等工作，需要多个职能部门相互协作才能完成，由这些职能部门派出相关成员参与，形成矩阵型组织。

矩阵型结构具有较大的灵活性和机动性，随着组织项目的开发或结束进行组合或解散；加强纵向职能部门与横向项目部门之间的配合和交流；有利于使用和培养人才，发挥专业人士的潜力，以免重复耗费人力、财力及物力造成组织的损失。

矩阵型结构实行纵向和横向双重管理，下级成员不仅要接受本职能部门的领导，还要接受项目组的领导，因此，稳定性较差容易产生分歧和矛盾。 由于项目管理者和原职能部门管理者对于参加项目的成员都具有指挥权，组织关系、资源管理复杂，无形中加大了信息沟通和协调的难度。

因此，在实际工作中，矩阵型结构适用于大型组织并且只有当纵向和横向管理成员之间能密切配合时，才能顺利开展工作。

是一种以集体活动为主要特征的特殊组织类型。 由来自不同组织的专业成员和相关专家组成，执行某方面管理职能并实行集体活动的一个群体，常与上述组织结构相结合，共同研究各种管理问题，主要起决策、咨询、协调、合作的作用。 医院常采用这种组织类型，如医院感染管理委员会、职称评审委员会、护理质量管理委员会等。 组织中的委员会可以是临时的，也可以是常设的。

委员会实行集体审议和决策。 一方面可以集思广益，针对出现的问题提出更好的解决方案；另一方面，委员会中各委员的权力是均等的，是以少数服从多数的原则进行决策并采取集体行动。 这可以避免权力过分集中，导致滥用职权。 委员会具有权威性，公平民主，有利于调动积极性，促进组织成员成长。

委员会人力成本和时间成本较高，难以做出及时的决策，尤其是委员水平较低、缺乏全局观念的组织，往往会陷入议而不决、决而不行的状态。 责任分散，职责分离，有些参与讨论的成员不负责执行决议，不利于落实组织决策。

在当今社会，越来越多的组织面临的是一个不断更新、不断变化的社会环境。 这就要求组织能够及时调整，以适应环境的变化并实现组织目标。 组织结构是组织实现目标的基础，组织结构设计时要从组织的自身实际情况出发，以最精简、最合理、最有效的组织结构去管理和执行组织任务，实现组织目标。

组织结构是否科学合理对组织功能的发挥具有举足轻重的作用。 要使组织形成那既分工又合作的有机统一整体，在组织设计时就必须遵循以下基本原则：

任何一个组织都有其自身特定的目标，组织结构为实现组织目标而设置。 组织结构的调整、合并、添加或删减都应以是否对实现目标有利为衡量标准。 在组织结构设计时，首先要明确组织目标及各级部门的分目标是否与组织的总目标保持一致。 只有目标保持一致，才能齐心协力完成工作。

统一指挥原则是组织设计的基本原则。 将组织内的职权、职责按照组织上下级的关系划分。 上级指挥命令下级，下级服从上级指挥。 下级只能接受一个主管上级的指令，并且也只能向该主管上级直接负责。 如果两个领导者同时对同一个组织成员或同一件事行使他们的权力，就会出现混乱；如果事情继续发展下去，混乱可能会加剧。 为了避免多头指挥和无人负责的现象，在组织管理中需要统一领导、统一指挥。 各部门职权、职责不清就会导致双重指挥。 也就是说，两个或两个以上部门的领导都认为该工作归自身管辖而对同一工作下达命令，导致下级不知该如何执行或者管理空白区。 在任何情况下，都不会有能够适应双重指挥的组织。 如护理部主任不通过科护士长就直接向护士长下发命令就是越级指挥，就会导致双重指挥。

为了提高组织管理效能，实现组织目标，组织内部需要进行分工和协作。 分工是根据组织的目标和任务，按照专业进行合理分工，使每个部门和成员明确各自工作任务、内容、范围和方法，并规定具体要求和规范。 协作是以明确各部门之间的关系为前提，要求各部门、各成员之间相互配合。 组织设计中坚持分工协作原则，就要做到分工合理、协作关系明确。 只有合理、高效的分工协作才能保证组织目标的实现。

管理幅度又称管理宽度，指不同层次的管理人员能够直接领导、指挥、管理的隶属人员人数。 管理幅度的大小受管理者能力、工作性质、工作经验、专业技术水平、上下级有效沟通程度、工作任务标准化程度等因素影响。 一般来说，管理层次越高，管理的下属人数就越少。 在组织结构的高层，管理幅度一般为4～8 人，基层一般为8～15 人。 管理幅度过宽、管理人数过多、任务范围过大会导致管理者压力过大，管理效率降低；如果管理幅度过窄，管理就不能充分发挥作用，会造成人力资源浪费和管理成本增加。

指组织结构中纵向管理系统所划分的等级数，管理层次与管理幅度相关。 组织管理幅度越大，则组织管理层次越少。 组织中管理层次越少、命令路线越短、沟通越直接，失真的可能性就越小，组织的运转就更有效。 因此，管理层次数应以组织结构合理、有效运转为宜。 一般来说，从组织最高管理层到基层为2～4 层。

集权是指把组织的决策权相对较多地集中在高层。 分权是指组织结构中的权利适当地分散到基层，由基层管理者参与或自主决策。 集权分权相结合是指在组织工作中必须正确处理好集权与分权的关系，这样才能保证组织的正常运行。 首先应认识到集权有利于统一指挥，但是管理者责任太重，很难进行全面监督，尤其是遇到特殊情况时，需要逐层上报再做决定，往往错过最佳处理时机。 分权则有利于中基层管理者主动决策，有利于调动各级人员的积极性。 但是，分权管理要求充分考虑管理者的能力，而培训人才成本较高，如果分权过度会导致滥用职权，造成管理上的混乱失控。 因此，在实际工作中应把握好集权与分权的关系。 集权应以不妨碍下级履行职责，有利于调动工作积极性为准；分权则应充分考虑下级的能力，以下级能够正常履行职责，管理不致失控为准。

责权利一致是指组织中各级成员的责任、权力、利益三者相互对应，必须是协调、平衡和统一的。 也就是说，在实际工作中应做到责任明确、权力恰当、利益合理。 权力是责任的基础，是完成任务的必要保证，有了权力才能担负起责任；责任是权力的约束，有了责任才不会造成滥用权力；利益的大小决定着管理者是否愿意承担相应责任。 有权无责或权大于责，易导致官僚主义；有责无权或权小于责，不仅束缚了组织管理成员的积极性，而且实际上也不可能承担起应有的责任。

要保证组织工作的正常运行，就必须在组织结构的稳定性与适应性之间保持平衡，但又不能一成不变，否则不能适应环境的变化。 反之，若组织结构经常变化，会影响组织的正常秩序。 这就要求组织管理者要在稳定与动态变化之间寻求平衡，既保证组织结构的稳定，又可以使组织具有一定的弹性和适应性。

组织内执行机构与监督机构应分开设立。 监督机构应相对独立，这样才能发挥监督机构的作用。 监督机构的独立性决定监督的力度和有效性。 在组织正常运行中，会出现各种各样的问题，有效的监督机构可以保证出现问题时能够及时发现和解决。

效率是组织结构合理协调的标志。 一个组织只有结构合理、内部比例恰当才能实现高效率。 如果组织结构重叠、臃肿，必然会人浮于事、责权不清。 精简的重点应该突出“精”，以精求简，精干高效。 如果简而不精则势单力薄，不利于完成组织任务。 组织必须形成精简高效的结构形式，以社会效益和经济效益作为组织生存和发展的基础，才能更好地实现组织目标。

组织目标是组织设计的基本出发点。 组织设计的第一步就是要收集资料进行综合分析，分析组织的内部条件及外部环境。 根据分析评估结果，合理确立组织的总目标和分目标，确定组织发展方向及基本组织结构框架。

根据各职务所从事的工作内容和性质及工作间的相互关系，将各职务进行适当的分类和组合，形成具体管理单位或部门。 例如，医院可以按一级学科（内、外、妇、儿等）及二级学科（消化、呼吸、内分泌等）划分出不同的病区，再将护理工作依次分派到群体或个人。

根据组织目标进行职务的划分和部门设计，在此基础上还应综合考虑组织内在条件和外在环境等各个方面，进一步调整各部门和各职务具体工作量，以求达到平衡，使组织结构更加合理。规定各部门和各职务之间的职责、权力及相互关系，使组织各管理部门和职务形成一个严密的网络，即组织结构。

根据工作职务、岗位及专业技能等要求，挑选配备合适的管理者及成员，确定其职务与职称。

明确规定各层次、各部门及每一个职位的责任和权限。 一般用岗位说明书或岗位职责等形式表达。

在组织结构确定的基础上，设计管理业务的工作程序、管理工作应达到的要求和管理方法以及人员的规范等。

组织结构的正常运行还需要运行制度的保证，如岗位聘任制度、培训制度、激励制度、考核制度等方面的设计。

将组织运行中出现的问题和变化，对组织结构进行反馈、修正、调整，使之不断完善。

护理模式的产生和演变是人们对生命、健康、疾病的认识不断深入的必然结果。 自1860 年南丁格尔开创护理事业以来，护理已经走过了一百多年的历史。 随着科学发展和社会进步，护理学已经发展成为一门独立学科。 护理模式也随着护理学的发展在不断发生变革。 运用合理的护理模式有助于更好地把握护理工作目标和前进方向，以适应社会的发展和人们对健康的需求。 新中国成立以来，主要的护理模式有以下几种：

个案护理（case nursing care）是指由一名护理人员负责一位患者所需要的全部护理内容的工作模式，又称为专人护理或特别护理。 个案护理是最早出现的护理工作模式。 19 世纪以前的护理以家庭照顾为主，最初由于医院还无法提供必要的医疗服务，护理人员大多以修女的身份在患者家庭中照顾患者。 后来随着患者主要住在医院，这些人员也随之回到医院。 这种模式主要适用于病情危重、变化快、需要24 小时监护和照顾的患者。 如多器官功能障碍、各种复杂或新开展的大手术后或病情危重、随时需要抢救入住EICU、ICU、CCU 等护理单元的患者。

优点是在这种护理工作模式下，护理人员责任明确。 由于患者生理、心理等全部护理内容均由一个人完成，他能掌握患者全部情况，因此患者能够得到全面、细致、高质量的护理服务。 护理人员与患者关系融洽，护患关系良好。 缺点是该模式人力消耗较大、成本高，而且对护理人员的专业能力要求较高。

功能制护理（functional nursing care）是以各项护理活动为中心的护理方式。 将护理工作按照工作的特点及内容分为几个部分，再根据护理人员的工作能力、特点分派工作。 每个护理人员从事相对固定的护理活动，如治疗护士完成治疗任务，医嘱护士负责处理医嘱等。 这是一种以工作为导向的流水作业式护理模式。 20 世纪50 年代，由于经济的发展，人们对疾病的治疗和护理需求也逐步提升，造成医院的数量不断增长和护理人员严重不足的现象。 为解决这一问题，护理专业将工业管理的管理理念，如流水线生产、动作与时间关系以及人员的综合利用等成果应用于护理管理，形成了功能制护理。

优点是该模式工作效率高，节省人力成本；护士分工明确，易于组织管理。 缺点是该模式是分段式，不利于护理人员全面了解患者的病情，缺乏对患者的整体护理。 患者每天接触多位护理人员，但有疑问时却不知找哪位护理人员询问（图 3-5）。 对护理人员来说，长期采用该模式每天进行机械性和重复性劳动，会导致其只对自身从事的工作任务熟练，不能发挥主动性和创造性而阻碍护理工作的发展。

责任制护理（primary nursing）是以患者为中心，由责任护士和辅助护士按照护理程序对患者进行全面、系统、连续的整体护理。 20 世纪70 年代初，随着医学模式的改变、护理程序的提出及专业护理人员数量和受教育层次的不断提高，护理人员开始有意识且有可能为患者进行整体护理。 在这种背景下，1968 年美国明尼苏达大学（University Minnesota）医院提出了全责护理的概念。 1973 年圣路克医学中心（St.Luke's Msdical Center）等在相关研究的基础上提出了责任制护理工作模式。 我国在20 世纪80 年代初引入责任制护理。 责任护士评估所分管的患者情况，确定护理诊断、制定护理计划和实施护理措施并评价护理效果。 责任护士不仅对患者的身体进行护理，还对患者的心理、社会关系和家庭生活状况等方面进行全面了解，根据患者的治疗康复需要给予护理。 每位患者由一名责任护士实行8 小时在岗，24 小时负责制护理。

优点是护士责任明确，能较全面了解患者的情况，对患者进行整体护理，使其得到系统照顾；护士有较强的责任感、求知感和成就感；有利于促使护士不断学习专业知识，提高工作的主动性和独立性；同时促进小组成员之间的有效沟通，提高护理服务质量。 缺点是护士实行8 小时在岗24 小时负责制，会造成护理人力资源的缺乏，护理工作节奏加快，护士工作压力较大。

责任制整体护理以人的健康为中心，以现代护理观为指导、护理程序为核心，为患者提供生理、心理、社会、文化等全方位的最佳护理，并将护理临床业务和护理管理环节系统化的护理模式。 责任制整体护理是20 世纪90 年代后开展的新型护理模式，是责任制护理的进一步完善。 责任制整体护理是一种模式，也是一种理念。 通过应用该模式，护理人员能够独立思考、运用护理程序并结合自身的工作经验，独立为患者解决健康问题，使护理工作趋于科学化、规范化、标准化。

优点是护理人员的责任感增强，也增加了患者的归属感和安全感。 护理人员处理问题更加直接、迅速、有效，有利于提高护理工作效率，促进护患、医护之间的良好沟通；护理人员工作和学习的主动性提高，不断更新和完善专业知识。 缺点是对护理人员的个人能力要求较高，护理人力投入较多。

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案例3-1

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